ARTIGOS ORIGINAIS

Atenção gestacional conforme início do pré-natal: estudo epidemiológico

Fernanda Sabini Faix Figueiredo¹, Pollyanna Kássia Borges², Gisele Ferreira Paris³, Genyle Regina Santos Alvarez⁴, Lídia Dalgallo Zarpellon⁵, Sandra Marisa Pelloso⁶

^1,2,4,5 Universidade Estadual de Ponta Grossa
^3,6Universidade Estadual de Maringá

RESUMO
Objetivo: Testar a associação entre o início do pré-natal e a realização dos procedimentos recomendados pelo Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e as características das parturientes e dos recém-nascidos.
Método: Tratou-se de um estudo epidemiológico envolvendo 227 parturientes, internadas em uma maternidade do município de Ponta Grossa-PR.
Resultados: as características sociodemográficas e obstétricas das parturientes e dos recém-nascidos não estiveram associadas com o início do pré-natal, já a verificação de peso, pressão arterial, prescrição de ácido fólico e sulfato ferroso e a realização de exames bioquímicos se associaram ao início do pré-natal adequado.
Discussão: procedimentos essenciais durante as consultas são realizados inadequadamente, mesmo aqueles considerados simples, trazendo maiores riscos as gestantes e ao recém-nascido.
Conclusão: O desenvolvimento das políticas públicas associadas à qualidade do pré-natal não acontecem da maneira preconizada, tornando evidente a importância do enfermeiro nesse contexto. 
Descritores: Gravidez; Cuidado Pré-natal; Assistência à Saúde.

INTRODUÇÃO

A fim de reduzir as taxas de mortalidade materna e perinatal, o Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), como medida para ampliar as ações de atenção à saúde da gestante, de forma a garantir atendimento humanizado e de qualidade desde o pré-natal até recém-nascido, sendo um dos marcos na assistência ao pré-natal normatizada no Brasil⁽¹⁾. O PHPN estabeleceu não apenas a quantidade de consultas e a idade gestacional de início do pré-natal, mas também elencou exames laboratoriais, clínicos e obstétricos, e trouxe a utilidade das práticas em saúde e de seus preceitos, em conformidade com os modelos empregados em todo o mundo.

Desta forma, estabeleceu parâmetros quantitativos para o cuidado mínimo a ser oferecido às gestantes, desde a atenção básica até os maiores níveis de complexidade, os quais consistem em: início precoce do acompanhamento do pré-natal, mínimo de seis consultas, duas rotinas de exames básicos incluindo também as sorologias para o HIV e a sífilis, além dos exames de sangue e urina devendo ser realizados no primeiro trimestre e repetidos até a 30ª semana de gestação, e ainda uma consulta puerperal em até 42 dias. Além disso, recomenda realizar exame clínico das mamas, colpocitológico de colo uterino, verificação da pressão arterial e avaliação da altura uterina e do peso. A partir da 20ª semana iniciar a suplementação com sulfato ferroso e apresentar imunização completa para o tétano a menos de cinco anos⁽²⁾.

O inicio precoce da assistência ao pré-natal permite o diagnóstico de diversas patologias com repercussões graves para a saúde da mulher e do bebê, como hipertensão arterial crônica, diabetes não gestacional, anemia, infecção pela sífilis e HIV, além de propiciar melhor monitoramento do desenvolvimento fetal⁽³⁾. Com a regionalização dos serviços de saúde, é possível articular e/ou mobilizar ações de melhoria na saúde da população de acordo com a especificidade de cada região com consequente promoção de intervenções efetivas nos diversos níveis de atuação⁽⁴⁾. Ao considerar uma instituição de referência para o parto, há o interesse em traçar o perfil da clientela assistida, para reconhecer suas características e identificar fatores de risco e intercorrências que poderiam ser evitadas ou tratadas.

No Brasil, em 2010, foi implantada a Rede Cegonha como estratégia do Ministério da Saúde (MS) com o intuito de complementar o PHPN, promovendo estratégias que garantam acesso e melhoria da qualidade pré-natal, como à oferta de transporte para as consultas e para o parto, vinculação da gestante à instituição referência para o parto e com direito a um acompanhante, atenção à saúde da criança desde o nascimento até 24 meses e garantir acesso a assistência no planejamento reprodutivo⁽⁵⁾. Além disso, mães que recebem o auxílio Bolsa Família através do programa do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, têm direito a receber um auxílio variável durante a gestação, auxiliando na renda familiar, independente do estágio da gravidez, e podendo ser suspenso caso a gestante não compareça à consulta de pré-natal e não realize os exames solicitados, incentivando assim o comparecimento destas mulheres no atendimento⁽⁶⁾.

Considerando como prioridade a detecção precoce das situações de risco para as gestantes e fetos, por meio da realização dos procedimentos preconizados pelo PHPN no pré-natal, justificou-se a necessidade da realização de uma pesquisa em Ponta Grossa, PR que investigasse a associação entre o início do pré-natal e a realização dos procedimentos recomendados pelo PHPN e as características das parturientes e seus recém-nascidos.

Tendo em vista que existem políticas públicas a fim de garantir a adequada atenção pré-natal, e que atualmente existem políticas em andamento em todo território nacional, torna-se necessário verificar se os procedimentos recomendados estão sendo realizados, e como interferem na qualidade do atendimento. O objetivo deste trabalho foi testar a associação entre o início do pré-natal e a realização dos procedimentos recomendados pelo PHPN e as características das parturientes e seus recém-nascidos.

MÉTODO

Trata-se de um estudo epidemiológico de abordagem quantitativa, exploratória e transversal, envolvendo a coleta de dados dos prontuários de 227 parturientes que realizaram o parto em uma maternidade referência para o pré-natal de baixo risco do município de Ponta Grossa/PR, atendidas entre 13 de março a 13 de abril de 2012. A fim de viabilizar a execução da pesquisa, optou-se pela coleta de dados em um mês/ano devido à taxa anual de natalidade do município superior a 16,43 nascimentos por mil habitantes.

Ponta Grossa possui uma área territorial de 2.025.697 km² e está situada no centro-leste do Estado do Paraná, região dos Campos Gerais, com uma população estimada de 314.527 habitantes⁽⁷⁾; é um polo de referência para atendimento em saúde.

Os critérios de inclusão considerados foram: ser parturiente que realizou o pré-natal no município e que portasse o cartão de gestante junto ao prontuário e a declaração de nascido vivo (DNV); foram excluídas, portanto, parturientes de natimortos.

Os dados sociodemográficos e obstétricos das parturientes e do recém-nascido identificados pela DNV foram: idade da mãe, escolaridade, ocupação, estado civil, número de gestações anteriores, tipo de parto, número de consultas de pré-natal, idade gestacional, peso e Apgar no 1º e 5º minuto.

Para verificar a realização dos procedimentos recomendados pelo MS, foram consultados nos cartões de gestante os dados: primeira consulta (até 120 dias de gestação e após 120 dias de gestação); tipo de convênio de realização do pré-natal (SUS, particular/convênios); mínimo de seis consultas de pré-natal (sim, não); vacina antitetânica (sim, não); vacina H1N1 (sim, não); vacina Hepatite B (sim, não); tipagem sanguínea (sim, não); primeira coleta de sorologia para sífilis (sim, não); segunda coleta de sorologia para sífilis (sim, não); primeira coleta de urina (sim, não); segunda coleta de urina (sim, não); primeira coleta glicemia de jejum (sim, não); segunda coleta glicemia de jejum (sim, não); hemograma (sim, não); teste anti-HIV (sim, não); exame preventivo (sim, não); ultrassonografia (sim, não); altura uterina (sim, às vezes, não); pressão arterial (sim, às vezes); prescrição de sulfato ferroso (sim, não); prescrição de ácido fólico (sim, não); ausculta de batimentos cardiofetais na consulta (sim, às vezes, não); e anotação da data provável do parto (sim, não).

Apenas para os procedimentos de ausculta dos batimentos cardiofetais e mensuração da altura uterina, que dependiam da idade gestacional na consulta, se considerou o preenchimento no cartão da gestante após a segunda metade da gravidez, para os demais procedimentos foi considerado o preenchimento desde a primeira consulta.

Foi considerado o início do pré-natal adequado até 120 dias de gestação e o início do pré-natal inadequado ou tardio após 120 dias de gestação.

Os dados coletados foram tabulados em planilhas do programa Excel®, dispostos em frequência absoluta e relativa por meio de tabelas. Para análise de associação entre o início do pré-natal (até 120 dias e após 120 dias) e as características das parturientes e do recém-nascido e a realização dos procedimentos necessários nas consultas de pré-natal se utilizou do teste qui-quadrado e do Odds ratio (0R), com limiar de significância estatística de valores de p<0,005 por meio do programa estatístico Stata 10.0. Foi considerada exposição o início do pré-natal até 120 dias (sim e não) e o desfecho as variáveis sociodemográficas e obstétricas da parturiente e do recém-nascido.

Este trabalho faz parte do projeto intitulado “Qualidade do pré-natal e seu desfecho no município de Ponta Grossa” aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Estadual de Ponta Grossa, sob o parecer número 129/2010, conforme resolução 196/96 de pesquisa em seres humanos.

RESULTADOS

No período considerado obteve-se o registro de um total de 227 parturientes. Destas, 52 (23%) iniciaram o pré-natal tardiamente, ou seja, após 120 dias de gestação. De acordo com as informações apresentadas na Tabela 1, o início do pré-natal adequado foi mais frequente na faixa etária entre 20 e 34 anos, quando comparadas às demais faixas de idade.

As mulheres que realizaram as consultas de pré-natal nos serviços ofertados pela saúde suplementar apresentaram 1,75 vezes mais chance de começar o pré-natal antes dos 120 dias de gestação do que as atendidas pelo SUS. Com relação ao local de parto, as mulheres que realizaram o parto pelo convênio ou particular tiveram 1,36 vezes maior chance de começar o pré-natal mais cedo que as mulheres que realizaram o parto pelo SUS.

Quanto à escolaridade, foi verificada menor possibilidade das mulheres com maior escolaridade terem realizado o pré-natal antes dos 120 dias, quando comparadas às mulheres com menor escolaridade. Além disso, foi encontrada uma frequência menor de mulheres com companheiro que começaram o pré-natal antes dos 120 dias, quando comparadas aquelas sem companheiro (OR= 0,56), e a chance da parturiente remunerada ter começado o pré-natal precoce é 1,26 vezes maior da não remunerada.

Apesar da prevalência das frequências das características sociodemográficas das parturientes que iniciaram pré-natal adequado, nenhum resultado apresentou estatística significante.

Na Tabela 2 apresentam-se as características obstétricas das parturientes e dos recém-nascidos, porém não foi encontrada associação entre as variáveis estudadas e o início do pré-natal.

Associaram-se com o pré-natal adequado a aferição da pressão arterial e a verificação do peso da gestante, de forma que a chance de uma mulher com a pressão arterial aferida frequentemente ter começado o pré-natal até 120 dias foi sete vezes maior que a chance das mulheres que aferiram ocasionalmente (Tabela 3). Logo, o início do pré-natal adequado favoreceu de modo expressivo o acompanhamento do peso e da pressão arterial. Também foi verificada prevalência na frequência: da prescrição de ácido fólico, sulfato ferroso, vacinação e realização de mais de seis consultas de pré-natal, entre as mulheres que iniciaram o pré-natal adequado, porém sem significância estatística.

Na Tabela 4 verifica-se que a realização dos exames de hemograma, sífilis, primeira e segunda coleta de glicemia em jejum, coleta de urina e primeira coleta anti HIV foram, respectivamente, 5,1; 3,6; 4,2; 4,6; 2,6 e 2,5 vezes mais frequentes entre as parturientes que realizaram o pré-natal com início adequado, quando comparadas ao grupo das que iniciaram o pré-natal tardiamente.

DISCUSSÃO

Sabe-se que a gestação na faixa etária menor que 15 anos e maior de 35 caracteriza-se como fator de risco⁽¹⁾, neste estudo foi observado risco acrescido desta faixa etária com o maior percentual de inicio tardio do pré-natal. Estudo⁽⁸⁾ revelou que mais de 90% das parturientes haviam realizado consultas de pré-natal em algum serviço de saúde, sendo a minoria (12%) no serviço privado, resultado diferente ao encontrado neste estudo, porém com a probabilidade de iniciar um pré-natal adequado no serviço privado. Os elevados percentuais e as diferenças estatisticamente significativas entre a assistência pré-natal nos serviços público e privado demonstrou a necessidade de ações destinadas à melhoria da assistência prestada, principalmente no SUS⁽⁹⁾.

As condições de menor escolaridade e não ter companheiro foram mais presentes nas parturientes que iniciaram o pré-natal em período adequado, esta realidade deve ser monitorada uma vez que a situação conjugal insegura e a baixa escolaridade caracterizam em fatores de risco⁽¹⁾. Contudo, mesmo com o risco associado, essas gestantes tiveram garantia de assistência pré-natal por terem iniciado o pré-natal em período adequado. Das mulheres que iniciaram o cuidado pré-natal, 57% foi a partir do 4º mês, e os principais determinantes da utilização de serviços de atenção pré-natal foram idade materna, educação das mulheres, índice de riqueza, intenção de gravidez, ordem de nascimento da criança e o desejo de mais filhos⁽¹⁰⁾.

Foi observada predominância na realização de partos vaginais, e também uma grande incidência no número de cesáreas principalmente entre aquelas com início do pré-natal tardio. Ressaltando o objetivo do PHPN em que deve ser reduzido o número de operações cesarianas, os valores encontrados são bastante altos se comparados aos valores considerados adequados pela Organização Mundial da Saúde. No presente estudo, a taxa total foi de 37%. Já a taxa correspondente no Brasil no período de 2005-2009, foi de 44%, enquanto que o recomendado para condições de risco habitual na assistência obstétrica deve estar entre 5% e 15%⁽¹¹⁾.

Segundo dados do Ministério da Saúde⁽¹⁾, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença que mais frequentemente complica a gravidez, acometendo de 5% a 10% das gestações, o que caracteriza uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal, sendo o diagnóstico precoce e o tratamento adequado fundamentais para melhorar esses resultados. Estudo realizado revelou que dentre as gestantes pesquisadas 9,6% apresentaram HAS⁽¹²⁾, com relação aos valores da pressão arterial, 99% estavam muito bem registrados, enquanto o registro do peso em 78% dos casos ainda precisava de aprimoramento⁽¹³⁾.

Sabendo que a gravidez pode induzir a HAS em mulheres normotensas, bem como agravar uma hipertensão preexistente, a verificação da pressão arterial é um dos procedimentos mais importantes a serem realizados durante todas as consultas de pré-natal. Além disso, cabe ao profissional identificar os fatores que possam favorecer a HAS, dentre eles o ganho excessivo de peso⁽¹⁾. Os resultados do estudo demonstraram que iniciar o pré-natal precocemente esteve associado com melhor desempenho na verificação do peso e da pressão arterial, o que revela melhor qualidade do pré-natal quando iniciado precocemente.

A prescrição de sulfato ferroso e ácido fólico não foi anotada na maioria dos cartões das gestantes, embora em estudo realizado⁽¹⁴⁾ não se tenha encontrado associação do uso de sulfato ferroso por gestantes e a relação com o nascimento de bebês pré-termo, baixo-peso e muito baixo-peso, os autores reforçavam a necessidade  de novos estudos sobre os benefícios da suplementação de sulfato ferroso em gestantes. A suplementação com ácido fólico se faz essencial para a prevenção de doenças do tubo neural nos fetos, pois durante a gestação ocorre aumento da demanda dessa vitamina⁽¹⁵⁾.

Estudo apresentou que apenas 4,4% das mulheres estudadas usaram ácido fólico no período pré-concepcional, exigindo a necessidade de orientação dos profissionais da saúde quanto a importância do ácido fólico e a necessidade de fortificar os alimentos com ácido fólico⁽¹⁶⁾.

O início do pré-natal precoce favorece a realização de exames laboratoriais importantes durante a gestação, que logo na primeira consulta já devem ser solicitados. A coleta de glicemia em jejum deve ser solicitada na primeira consulta, servindo como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG) e deve ser solicitado novamente próximo a 30ª semana de gestação⁽¹⁾. O controle periparto de diabetes é muito importante para o bem-estar do recém-nascido, sendo a maior incidência de hipoglicemia neonatal nos casos de hiperglicemia materna durante este período. Em todas as parturientes, após a extração da placenta há uma queda súbita da insulina, e em parturientes com diabetes haverá, consequentemente, necessidade de um acompanhamento atento quanto a necessidade de prescrição da insulina⁽¹⁷⁾.

A infecção do trato urinário é comum em mulheres jovens, e é a complicação clínica mais frequente na gestação, ocorrendo em 17 a 20% das mulheres nesse período. Está associada à rotura prematura de membranas, aborto, trabalho de parto prematuro, corioamniotonite, baixo peso ao nascer e infecção neonatal, e é uma das principais causas de septicemia na gravidez⁽¹⁾ e o fator materno mais comums associado ao natimorto⁽¹⁸⁾.

Tão importante quanto à realização do hemograma para o rastreamento da anemia, já que na gestação pode estar associada ao risco de mortalidade perinatal, baixo peso ao nascer e trabalho de parto prematuro⁽¹⁾, é a testagem para HIV e sífilis. Isto, pois, como comprovado em estudo nacional⁽¹⁹⁾ e internacional⁽²⁰⁾, o início precoce do pré-natal é uma das estratégias de melhor controle da transmissão vertical dessas doenças.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados deste estudo, conclui-se que o pré-natal precoce favorece a execução das intervenções preconizadas pelo PHPN, além de demonstrar a importância dessas intervenções para a saúde do binômio mãe-filho garantindo o desfecho de um parto e nascimento mais seguros.

A proposta do estudo foi verificar se o início do pré-natal adequado favorece a execução das ações e desfechos com menores riscos para a gestação, e levando em conta os resultados, fica evidente que o início do pré-natal até 120 dias possibilita um melhor acompanhamento dessa gestante, garantindo que todos os exames preconizados possam ser realizados, que ela inicie a suplementação vitamínica, e também a garantia da imunização. Lembrando que quanto mais precoce se iniciar o pré-natal, maior a possibilidade de intervenções para qualquer situação.  

As principais limitações deste estudo se referem ao fato de se tratar de um estudo transversal e devido ao uso de dados secundários. Pode-se citar como exemplo a suplementação vitamínica, em que se considerou a prescrição anotada, assim, em casos em que não se encontraram prescrições, isso não equivale dizer que a gestante não tenha recebido a suplementação, mas sim, que a anotação da prescrição não foi realizada. A categoria da DNV quanto ao estado civil compromete a presença de companheiro, uma vez que as parturientes amasiadas são classificadas solteiras, e casadas apenas quando registradas em cartório. O tempo de coleta dos dados, que foi de apenas um mês, e ter sido realizada em apenas uma instituição do município também podem ter sidos fatores limitantes.

As principais contribuições do estudo foram: reafirmar a importância do início precoce do pré-natal para que este seja realizado com qualidade, sabendo que há pouca referência de estudos sobre o assunto relacionado ao início do pré-natal, e não haver pesquisas anteriores no município.

É possível perceber que, mediante todo incentivo de políticas públicas e programas sociais, ainda assim, muitas gestantes acabam por não realizar um pré-natal de qualidade. O enfermeiro, sendo profissional atuante na rede de atenção básica, tem o dever de garantir que as políticas públicas sejam realizadas de acordo com o que é preconizado, organizando o serviço, fazendo busca ativa, atuando com toda a equipe e realizando o planejamento familiar, as consultas de pré-natal de baixo risco - juntamente com o médico -, executando ações educativas, e favorecendo um atendimento integral, seguro e de qualidade.

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Autores e contribuições:

Fernanda Sabini Faix Figueiredo- participação no projeto de pesquisa, coleta de dados, redação e correções solicitadas.
Pollyanna Kássia Borges- participação no projeto de pesquisa, revisão, redação final e correções solicitadas.
Gisele Ferreira Paris- concepção da pesquisa, participação no projeto de pesquisa, redação final e correções solicitadas.
Genyle Regina Santos Alvarez- participação no projeto de pesquisa e coleta de dados.
Lídia Dalgallo Zarpellon- participação no projeto de pesquisa e revisão.
Sandra Marisa Pelloso- participação no projeto de pesquisa e revisão.

Recebido: 28/02/2013
Revisado: 20/11/2013
Aprovado: 24/11/2013