ARTIGOS ORIGINAIS

Banho no leito de infartados: crossover do controle hidrotérmico 40ºC versus 42,5ºC

Cleivison José Barbosa da Silva1, Monyque Évelyn dos Santos Silva2, Fernanda Faria Reis3, Gabriela Cristina Oliveira de Miranda3, Luiz dos Santos3, Dalmo Valério Machado de Lima3
1Instituto Nacional de Câncer
2Universidade Veiga de Almeida
3Universidade Federal Fluminense

RESUMO

Objetivo: Comparar repercussões da temperatura da água do banho no leito do paciente infartado sobre variáveis oxi-hemodinâmicas. Método: Crossover 2X2, intervenções: banho no leito com temperatura da água constante a 40°C (BL1) e 42,5°C (BL2) em 20 pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio (IAM). Variáveis dependentes: oximetria de pulso, frequência cardíaca (FC) e temperatura axilar (Tax). Estatística inferencial pela análise de variância de medidas repetidas e teste de Bonferroni; nível de significância de 5%. Resultado: A SpO2 e Tax foi maior após o BL2 (p<0.05) quando comparado ao BL1. O BL2 reduziu a FC em 1% (p=0.01). Discussão: O banho individualizado com controle da temperatura da água é capaz de minimizar o impacto oxi-hemodinâmico. Conclusão: o banho com temperatura da água a 42,5ºC revelou-se mais vantajoso em relação ao 40°C no que tange ao SpO2, FC e Tax em pacientes infartados.

Descritores: Banhos; Infarto do Miocárdio; Enfermagem Baseada em Evidências; Regulação da Temperatura Corporal; Frequência Cardíaca; Cuidados de Enfermagem.

INTRODUÇÃO

Eentre as principais causas globais de mortalidade, destaca-se as doenças cardiovasculares, as quais, segundo dados de 2015 da American Heart Association (AHA), constituem-se a causa de 17,3 milhões mortes. Estima-se que em 2030 este número alcance 23,6 milhões. Quanto às doenças isquêmicas do coração, com destaque para o infarto agudo do miocárdio (IAM), em 2015 a taxa de mortalidade foi de 11,8 no Brasil, e o estado do Rio de Janeiro (RJ) apresentou média 27% maior do que a nacional(1,2).

Em um evento necrótico miocárdico, ocorre prejuízo da oferta de oxigênio ao músculo cardíaco em razão dos fenômenos obstrutivos. São essenciais, portanto, estratégias para a diminuição da demanda do consumo de oxigênio do miocárdio(3). Logo, o repouso no leito é uma prática adotada durante a internação do paciente infartado com vistas à redução de gasto adicional de energia. Assim sendo, dentre outras necessidades básicas, o banho, durante o período de repouso, será realizado no leito pela equipe de enfermagem.

O banho no leito é uma intervenção de enfermagem que tem como propósitos promover higiene, regulação térmica, redução da microbiota, satisfação, conforto e comodidade. Para a realização efetiva e segura do procedimento, é necessário que os profissionais sejam capacitados para identificar e minimizar potenciais intercorrências, já que as mudanças do posicionamento na cama, alteração térmica da água e ambiente e o próprio descondicionamento clínico podem impactar na resposta hemodinâmica apresentada pelo paciente(4).

O banho no leito envolve diferenças nas temperaturas do ambiente, da água e do paciente. O equilíbrio da temperatura corporal é reconhecido pelo esforço que o sistema cardiovascular exerce para a troca de calor entre os tecidos internos do corpo, órgãos e pele. Essas trocas objetivam a manutenção da temperatura interna dentro de uma faixa estreita em uma variedade de condições, tendo relação direta com o aporte de oxigênio para todo o sistema orgânico. É sabido que grandes mudanças na temperatura podem exercer influência nas respostas hemodinâmicas, sob risco de desestabilização das variáveis fisiológicas(5,6).

A literatura científica, ainda que de forma incipiente, aponta para algumas evidências sobre as repercussões oxi-hemodinâmicas do banho no leito no paciente em estado crítico. A temperatura da água, no intervalo entre 37°C e 40°C foi identificada como fator de proteção na manutenção da estabilidade hemodinâmica(5). Em estudo clínico realizado com pacientes críticos, o banho no leito com temperatura da água constante a 40°C demonstrou-se mais favorável no que concerne à estabilidade da oximetria de pulso (SpO2) quando comparado ao banho no leito com temperatura da água não controlada(7).

No que tange à quantidade e qualidade da produção científica sobre o banho no leito, percebem-se hiatos, urgindo a necessidade de artigos que elucidem questões que fundamentem uma assistência de enfermagem sistematizada e sustentada, de modo que o enfermeiro possa identificar e utilizar técnicas profiláticas efetivas contra o desperdício energético relacionado à termogênese e à perda de calor. Deste modo, objetiva-se prevenir um aumento potencial da demanda de oxigênio durante este procedimento e instrumentalizar os profissionais da assistência para a otimização de sua prática.

Com base nas implicações térmicas que exercem importantes efeitos sobre as relações de oferta e demanda de oxigênio, este estudo teve como objetivo comparar as repercussões da temperatura da água do banho no leito do paciente infartado sobre a SpO2, frequência cardíaca (FC) e temperatura axilar (Tax).

MÉTODO

Ensaio clínico do tipo crossover 2x2, conduzido na unidade coronariana de um hospital universitário do município de Niterói (RJ), Brasil, durante o ano de 2011. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, acometidos por IAM, classificados pela escala de complexidade assistencial TISS-28 com score igual ou superior a 20 pontos, correspondente às classes II, III e IV. Critérios de exclusão: pacientes nas primeiras 12 horas após episódio de crise convulsiva e/ou procedimentos cirúrgicos. Amostra de conveniência, composta por 20 indivíduos, estabelecida por meio de cálculo de dimensionamento para variáveis discretas com populações finitas.

O crossover foi constituído por duas intervenções: banho no leito com controle hidrotérmico a 40ºC (BL1) e banho no leito com controle hidrotérmico a 42,5ºC (BL2). Para manutenção da temperatura da água do banho constante utilizou-se uma placa aquecedora com termostato. As variáveis dependentes analisadas foram frequência cardíaca (FC), pletismografia da SpO2 e Tax, registradas em três momentos: pré-banho (15 minutos antes), durante o banho (a cada 2 minutos) e pós-banho (15 minutos após). Os dados foram coletados por pesquisador treinado e o banho foi realizado pela própria equipe do serviço local.

Os participantes foram submetidos primeiramente ao BL1 e, após washout de 24 horas, ao BL2. A inexistência de carryover foi comprovada pela independência nos momentos pré-banho, entre duas intervenções e demonstrada para as variáveis SpO2 (p = 0.79), FC (p=0.91) e Tax (p= 0.08).

Os dados demográficos foram analisados por estatística descritiva. Após detecção da normalidade dos dados com aplicação do teste de Shapiro-Wilk, a determinação do efeito dos banhos 1 e 2 sobre as variáveis dependentes foi realizada com aplicação da análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas e teste t pareado. Quando apontada interação entre os fatores, aplicou-se o teste de análise múltipla de Bonferroni. Foi adotado previamente o nível de significância de 5%.

Esta pesquisa seguiu as determinações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil, com subsequente aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

O perfil demográfico e de complexidade assistencial da amostra, a qual foi composta por 20 pacientes, estão descritos na Tabela 1. A média de idade foi de 62 anos, com predominância do sexo masculino e da classe II pela estratificação da escala TISS–28.

Tabela 1 - Perfil de 20 pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio internados em hospital universitário. Niterói, RJ, 2011

Tabela 1

A Figura 1 apresenta a média e a variação percentual da FC nos momentos antes, durante e após o BL1 e BL2. Durante o BL1, a FC média foi incrementada em 2% em relação ao momento anterior e em 1%, 15 minutos após o término do banho; não houve diferença estatística na média entre os momentos analisados (p=0.2).

Quando comparado os 15 minutos que precederam o banho no leito a 42,5ºC com a média no decurso desse mesmo banho, a FC manteve-se inalterada, contudo, ao término, decaiu em 1%. Não obstante à redução mínima de 1 bpm na média (1%), constatou-se interação significativa (p=0.02). Após comparação múltipla de Bonferroni (Figuras 1B e 1C), detectou-se que a diferença encontrada foi entre os momentos antes e após (p=0.04), bem como durante e após (p=0.01).

A FC não diferiu estatisticamente entre os dois tipos de controle hidrotérmico (p= 0.35) e após (0.07) (Figura 1D e 1E).

Figura 1

Figura 1 – Comparação da média da frequência cardíaca (FC) no banho no leito (BL) com controle hidrotérmico a 40°C (BL1) e a 42,5°C (BL2), em 20 pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio internados em hospital universitário do município de Niterói, RJ, 2011. (A) ANOVA de medidas repedidas entre os momentos pré, durante e após o BL e variação percentual média; (B) e (C) Correção de Bonferroni no BL2; (D) Test t student pareado durante o BL1 e BL2; (E) Test t pareado após o BL1 e BL2.

Quanto à variável SpO2, representada na Figura 2, ambos os tipos de banho apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os três momentos analisados. A correção de Bonferroni revelou que a diferença ocorreu entre os momentos pré e durante o BL1 (p=0.001) (Figura 2B), reduzindo 1% na média da SpO2, e entre os momentos pré e pós do BL2 (p=0.03) (Figura 2C); durante e após o banho (p=0.02) (Figura 2D), neste último aumentando em 1% na média de SpO2, que demonstrou-se estatisticamente maior durante (p=0.04) e após (0.01) o BL2 quando comparado ao BL1 (Figura 2E).

Figura 2

Figura 2 – Oximetria de pulso (SpO2) no banho no leito com controle hidrotérmico a 40°C (BL1) e a 42,5°C (BL2), em 20 pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio internados em hospital universitário do município de Niterói, RJ, 2011 (A) ANOVA de medidas repedidas dos momentos pré, durante e após o BL e variação percentual média; (B) Correção de Bonferroni de BL1; (C) e (D) Correção de Bonferroni de BL2; (E) Test t student pareado durante e após o BL1 e BL2.

Quanto à variável Tax, apresentada na Figura 3, demonstra-se diferença significativa entre os três momentos analisados no BL2 (p=0.00), o que diverge do BL1 (p=0.36). No BL2 a diferença encontrada foi entre os momentos antes e durante (p=0.00) (Figura 3B), antes e após (p=0.00) (Figura 3C) e durante e após (p=0.04) (Figura 3D), observando aumento progressivo na Tax. Durante os banhos, a Tax não diferiu significativamente (p=0.3), todavia, ao término do BL2, a Tax foi significativamente maior do que o BL1 (p=0.00) (Figura 3E).

Figura 3

Figura 3 - Temperatura axilar (Tax) no banho no leito com controle hidrotérmico a 40°C (BL1) e a 42,5°C (BL2), em 20 pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio internados em hospital universitário do município de Niterói, RJ, 2011 (A) ANOVA medidas repedidas dos momentos pré, durante e após o BL e variação percentual média; (B) (C) e (D) Correção de Bonferroni de BL2; (E) Test t student pareado durante e após o BL1 e BL2.

DISCUSSÃO

O banho no leito, em especial ao cliente infartado, é área pouco explorada pelos pesquisadores. Em recente publicação sobre elaboração e validação de um manual informativo sobre o banho no leito para pacientes com síndrome coronariana aguda, ressalta-se que a temperatura da água foi mantida de acordo com a preferência do paciente, desconsiderando, desta forma, possíveis implicações da temperatura da água sobre a oxigenação tecidual ou o consumo de oxigênio deste cliente(8).

Um estudo conduzido pelo Joanna Briggs Institute também não aborda evidências sobre efeitos da temperatura da água do banho, reforçando exclusivamente a manutenção da água aquecida como estratégia de conforto para pacientes oncológicos(9).

Durante esta importante intervenção de enfermagem, a avaliação de fatores que possam interferir na estabilidade do padrão oxi-hemodinâmico é pertinente e essencial para a realização efetiva e segura do procedimento.

Definindo a característica amostral, foi encontrada idade média de 62±9 anos e maior prevalência do evento necrótico cardíaco no sexo masculino, em consonância com estudos internacionais com razões de até 4,5:1 e expressiva ocorrência de infarto em pacientes muito jovens (até 40 anos)(10,11).

A escala de complexidade assistencial TISS-28 estratifica a gravidade de doentes em unidades de terapia intensiva, de acordo com tipo e/ou quantidade de procedimentos aos quais ele foi submetido. Nesta amostra, 19 pacientes foram classificados como II e apenas um como III. Portanto, quanto à característica, pode-se afirmar que são, majoritariamente, pacientes estáveis fisiologicamente, porém requerendo cuidados intensivos de enfermagem e monitorização contínua(12).

Na análise das variáveis do estudo, observou-se média inicial da FC e SpO2 iguais nos dois banhos, e adicionalmente, por se tratar de estudo crossover, reforça o fato dos reais efeitos do banho no leito sobre estas variáveis. Uma vez que, além de serem os mesmos pacientes, partiram de mesmos valores iniciais de FC e SpO2.

A FC não apresentou diferenças entre os dois tipos de banho, entretanto o BL2, diferente do BL1, conseguiu reduzir a FC de forma significativa. Esta variável tem se mostrado como um fator de risco para morbimortalidade em diversas populações, incluindo aqueles com doença arterial coronariana. O controle da variabilidade da FC é importante para garantir redução na demanda metabólica e, consequentemente, da demanda de oxigênio do músculo cardíaco(13).

Uma das formas preconizadas para o controle da FC é o uso de betabloqueadores sob administração oral em todos os pacientes com IAM. Os betabloqueadores são fármacos que reduzem a FC, a pressão arterial e o inotropismo, atuando no sentido de diminuir o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Além disso, melhoram a perfusão miocárdica, limitando o tamanho do infarto e melhorando a função cardíaca(14). O uso destes fármacos pode estar implicado na estabilidade da FC durante o período de hospitalização do doente.

Outra variável analisada, a SpO2, em todos os banhos permaneceu em valores considerados fisiológicos (>97%). Resultado similar a estudo colombiano realizado com pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca(4).

Durante o BL1, a SpO2 foi reduzida de forma significativa, porém em números absolutos foi um decréscimo de apenas 1%. O que permite inferir que, apesar das variações, os doentes se recuperam dos decréscimos na SpO2 em um intervalo de 15 minutos após o término do procedimento, em concordância com estudo anterior(6).

Não obstante ao fato da legislação vigente exigir que a temperatura ambiente das terapias intensivas seja em torno de 21,5°C(15), imbricando na exposição do pacientes à importantes diferenças entre temperatura corporal e externa, favorecendo a vasoconstrição e diminuição da perfusão periférica interferindo na ligação oxi-hemoglobina(16), no momento pós-banho os doentes apresentaram aumento da SpO2 no BL2.

Nos momentos durante e após o BL2, as médias mostraram-se superiores (p<0.05), revelando vantagem do controle hidrotérmico a 42,5° quando comparado ao 40°C. Estes achados vão ao encontro do demonstrado em outros estudos, nos quais o controle hidrotérmico se apresentou como fator importante para a manutenção da estabilidade da SpO2 durante o banho no leito(6,7).

É importante destacar, entretanto, que apesar dos estudos anteriores também terem sido desenvolvidos com pacientes críticos, não foram incluídos na amostra pacientes cardiopatas, embora apresentassem perfil de complexidade semelhante(6,7).

A Tax, classificada como corporal periférica, é a temperatura mais mensurada na prática clínica. Está ligada ao ciclo circadiano da temperatura corporal central, sendo a avaliação desta variável essencial para estabelecer medidas na terapêutica e para avaliar a resposta do paciente. A medição deste sinal vital é particularmente importante em indivíduos com doenças cardiovasculares, cuja termorregulação pode ter um impacto clínico sobre os resultados adversos(17).

Indivíduos com doenças isquêmicas do coração, em razão da presença de diversos fatores de risco coronarianos como hipertensão, tabagismo e diabetes, possuem maior propensão a disfunções endoteliais e vasculares, fato este que interfere na transmissão de calor para a pele e consequente termorregulação(17).

A Tax média inicial no BL1 foi de 36,3°C e no BL2 de 36,1°C. Cotejando com estudo multicêntrico e prospectivo realizado com doentes com sepse severa, a faixa de temperatura de 35,6-36,4°C apresentou taxa de mortalidade em 28 dias de 34,4% e OR = 2.03(18). Portanto, evidencia-se a labilidade do presente dos pacientes recrutados no presente estudo, na medida que a faixa de temperatura inicial antes dos banhos, se transportada para outra população determinava a mortalidade de mais de um terço da amostra em 28 dias. Importante ressaltar que a Tax, comparado a outros métodos de aferição considerados padrão-ouro, pode subestimar a temperatura real(18).

O BL2 foi capaz de elevar a Tax durante e após a realização da intervenção, fato não ocorrido no BL1. Além disso, a Tax média do BL2 após a realização foi significativamente maior que a do BL1. Quando comparados os banhos, verificou-se incremento significante após o BL2, chegando a 36,4°C, afastando da faixa de importante risco de mortalidade(18).

Como limitação deste estudo vê-se a necessidade de melhor descrição das características clínicas da população, e informações como dose de medicamentos e exames laboratoriais que podem se apresentar como vieses na interpretação das variáveis analisadas. Destaca-se o fato de que estudos crossover, em relação a estudos clínicos paralelos, evitam problemas de compatibilidade entre o grupo controle e variáveis de confundimento(19).

CONCLUSÃO

Do ponto de vista clínico, tanto o banho com controle hidrotérmico a 40°C quanto a 42,5°C são seguros no que se refere às variáveis FC, SpO2 e Tax. No entanto, pela capacidade de reduzir FC, elevar SpO2 e aumentar Tax, o BL com controle hidrotérmico a 42,5° demonstrou-se mais vantajoso para pacientes acometidos por IAM estáveis fisiologicamente, revelando-se, inclusive, como intervenção terapêutica. Sugere-se que novos estudos busquem elucubrar os mecanismos explicativos envolvidos na relação entre o efeito da temperatura da água do banho no leito e os desfechos oxi-hemodinâmicos.

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Recebido: 30/01/2014 Revisado: 31/01/2014 Aprovado: 08/07/2016