ARTIGOS ORIGINAIS

Conhecimento dos profissionais de nível médio sobre doença falciforme: estudo descritivo

Ludmila Mourão Xavier Gomes¹, Magda Mendes Vieira², Tatiana Carvalho Reis², Thiago Luis de Andrade-Brabosa², Antônio Prates Caldeira²

¹Universidade Federal de Minas Gerais
²Universidade Estadual de Montes Claros

RESUMO
Objetivo: avaliar o conhecimento dos profissionais de nível médio da Atenção Primária à Saúde sobre doença falciforme na criança.
Método: estudo descritivo e transversal realizado com 357 agentes comunitários de saúde e técnicos de enfermagem que responderam um questionário estruturado. O desempenho foi aferido através da média de acertos para os diferentes eixos do questionário.
Resultados: o desempenho médio de acertos foi inferior a 65% em todos os domínios, sendo considerado crítico para os eixos “manifestações clínicas” e “manejo da criança com doença falciforme”. Houve associação estatística entre melhor desempenho e as variáveis: função na equipe (OR=5,92; IC95%=1,90-20,49) e nível de interação com a doença (OR=1,71; IC95%=1,09-2,69).
Discussão: os profissionais devem estar preparados para atender à criança com doença falciforme.
Conclusão: a falta de informação dos profissionais nas ações relativas ao manejo da criança com doença falciforme indica a necessidade de capacitação dos profissionais para melhor qualidade da assistência prestada.
Descritores: Anemia Falciforme; Criança; Conhecimento; Qualidade da Assistência à Saúde; Atenção Primária à Saúde.

INTRODUÇÃO

A doença falciforme é uma hemoglobinopatia que representa um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo em razão da sua elevada morbimortalidade⁽¹⁾. No Brasil, estima-se a prevalência do traço falciforme na população geral entre 2 e 8% e a anemia falciforme entre 25.000 e 30.000 casos⁽²⁾.

Historicamente, o paciente com doença falciforme tem sido considerado responsabilidade dos serviços de hemoterapia^(3,4). Entretanto, é desejável que esse paciente seja acompanhado tanto pelos hemocentros como pelos serviços de atenção primária a saúde (APS). A criação de vínculo dos pacientes e seus familiares com a equipe de saúde é primordial para facilitar a compreensão sobre a doença, antecipar situações de riscos e evitar complicações que necessitem de admissão hospitalar.

Atualmente, a reorganização do modelo assistencial no Brasil tem buscado dois objetivos básicos: a ênfase na atenção primária como porta de entrada, e a ênfase na promoção da saúde. A Estratégia Saúde da Família (ESF) integra equipes multiprofissionais de saúde que têm papel fundamental nesse processo. Estas equipes devem atuar prioritariamente na promoção da saúde e prevenção dos agravos das doenças, e podem representar uma boa ferramenta de apoio ao paciente com doença falciforme e sua família⁽⁵⁾. Alguns autores relatam que o acompanhamento pela ESF a este grupo é uma estratégia válida para a melhoria da atenção prestada, visto que esses pacientes sofrem com fatores ambientais e intrínsecos à doença crônica^(3,6). A ESF pode ter um papel de destaque no monitoramento das condições nutricionais, bem como na melhoraria da adesão à antibioticoterapia profilática para esses pacientes^(5,6).

Além de médicos, enfermeiros e odontólogos, as equipes da ESF contam com importantes profissionais de nível médio. O técnico de enfermagem desenvolve ações de prevenção e promoção da saúde além de ações curativistas supervisionadas. O agente comunitário de saúde (ACS) tem o papel de articulador entre a comunidade e a equipe de saúde, ampliando o poder de atuação junto à população e qualificando a assistência prestada. Ele deve ser protagonista na construção de vínculos entre a comunidade, as pessoas e as famílias com os serviços de saúde e deve intermediar o saber (prática biomédica) e a cultura do território no qual trabalha⁽⁷⁾. Nessa perspectiva, o ACS deve ser um facilitador, capaz de construir pontes entre os serviços de saúde e a comunidade, identificando prontamente seus problemas, atuando no trabalho de prevenção de doenças e promoção da saúde. Embora a literatura seja restrita, tem-se observado um interesse crescente pelo papel e pelas atividades atribuídas pelos profissionais de nível médio atuantes no Brasil, em especial os ACS.

No acompanhamento da criança com doença falciforme espera-se basicamente que esses profissionais sejam capazes de realizar visitas domiciliares direcionadas às peculiaridades do paciente com doença falciforme, orientar a família sobre o uso de ácido fólico, uso profilático de penicilina, prevenção de infecções, cuidados com o ambiente e com atividades físicas e agendar as consultas de avaliação do crescimento e desenvolvimento, entre outras funções.

Considerando a relevância das funções dos profissionais de nível médio (técnico de enfermagem e ACS) nas equipes de saúde da família e o fato de a doença falciforme ser um problema de saúde pública que interfere na dinâmica familiar, o presente estudo objetivou avaliar o conhecimento destes profissionais sobre a doença falciforme na criança.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo e transversal, desenvolvido na cidade de Montes Claros, localizada ao norte do estado de Minas Gerais. O município é o principal pólo urbano da região e apresenta uma população de aproximadamente 360.000 habitantes. É referência na área da saúde para toda a macrorregião e concentra o segundo maior contingente de pacientes com doença falciforme do estado. Em relação à rede de Saúde da Família, conta com 52 equipes completas de ESF na zona urbana e sete equipes na zona rural. Foram considerados elegíveis para o estudo todos os técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde das equipes de saúde da família da zona urbana. O critério de exclusão foi estar de férias ou licença, ou faltar ao serviço no momento da coleta de dados. A coleta dos dados ocorreu no segundo semestre de 2010. Como instrumento de coleta de dados utilizou-se um questionário construído a partir das linhas diretivas da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais e do Ministério da Saúde^(7-8). Na validação de conteúdo, o instrumento de coleta de dados foi apreciado por cinco profissionais, dos quais dois especialistas (médico hematologista e enfermeiro especialista em hematologia), dois pediatras e um enfermeiro com atuação em Atenção Primária. A apreciação considerou a presença ou ausência dos critérios de abrangência, objetividade e pertinência. Para verificar a adequação e viabilidade do questionário realizou-se um estudo piloto com os profissionais das equipes de saúde da família da zona rural.

Para a caracterização dos participantes as seguintes variáveis foram utilizadas: sexo (masculino/feminino); idade (anos); estado civil (casado ou união estável/solteiro ou separado ou viúvo); função na ESF (agente comunitário de saúde/técnico ou auxiliar de enfermagem); tempo de serviço na Atenção Primária (anos) e; o nível de interação dos profissionais com a doença falciforme. Esta variável representa a existência de aproximação/interação prévia desses profissionais com a doença estudada e foi aferida por questionamentos aos profissionais em momento anterior à verificação do conhecimento dos mesmos.

O nível de interação foi classificado em: nenhum/zero (nunca ouviu falar da doença falciforme), leve (já ouviu falar da doença falciforme), moderado (conhece alguém com a doença falciforme), forte (possui parentes com doença falciforme).

A verificação do conhecimento sobre doença falciforme se deu a partir do julgamento de afirmativas em verdadeiro ou falso sobre os aspectos chaves das linhas diretivas destinadas ao cuidado primário.

Cada questão certa somou um ponto no número total de acertos. O questionário foi dividido em três domínios: Epidemiologia (8 questões), Manifestações clínicas (9 questões) e Manejo da criança com doença falciforme (20 questões), totalizando 37 questões. O desempenho no teste foi aferido através do total de acertos para as questões propostas. Para melhor delineamento do desempenho dos profissionais, os escores totais de acertos foram categorizados em desempenho abaixo da média e desempenho acima da média. O teste qui-quadrado de Pearson com correção de Yates ou teste exato de Fisher foram utilizados para verificar a associação da variável dependente (desempenho abaixo/acima da média) com as demais variáveis. O nível de significância adotado foi de 5%. Para análise dos dados, utilizaram-se os programas Statistical Package of Social Science (SPSS®) versão 16.0 (licença: 550c48f4c442018490b8) e o Epi Info® versão 3.15, os quais permitiram a análise estatística do estudo.

As considerações éticas foram respeitadas. A participação na pesquisa foi voluntária com a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O presente estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), e aprovado pelo Parecer Consubstanciado nº 1517/2008.

RESULTADOS

No município havia 392 profissionais (técnicos de enfermagem e ACS) lotados nas equipes de Saúde da Família da zona urbana. Participaram da pesquisa 357 (91,0%) profissionais, dos quais 30 técnicos de enfermagem, 319 ACS e oito não responderam qual função desempenhavam na equipe. Foram excluídos da pesquisa 28 profissionais por estarem de licença no período de coleta de dados e sete por não aceitarem participar da pesquisa (Figura 1). A participação dos profissionais foi, em média, 6,8 (DP=1,8) para cada equipe da ESF.

Entre os profissionais selecionados, houve predominância do sexo feminino (298; 83,5%). A idade mediana foi de 31,4 anos. A situação conjugal mais comum foi casado/união estável (189; 52,9%) e a maioria possuía filhos (217; 60,8%). A mediana do tempo de serviço na APS foi de 3,00 anos (1,00-5,00). O perfil dos profissionais é apresentado na Tabela 1.

O grau de interação prévia dos respondentes com a patologia estudada foi avaliado como: nenhum para 19 profissionais (5,3%), leve para 185 (51,8%), moderado para 134 (37,5%) e forte para 19 (5,3%).

O conhecimento dos profissionais demonstrado pelo desempenho médio nos testes aplicados foi inferior a 65% para os três domínios estudados. Observou-se um desempenho médio crítico dos profissionais nos domínios “manifestações clínicas da doença falciforme” (53,3%) e “manejo da criança com doença falciforme” (50,0%). As médias e porcentagens de acertos encontram-se na Tabela 2.

Os resultados referentes ao desempenho dos profissionais segundo as variáveis estudadas estão apresentados na Tabela 3.

Houve associação estatisticamente significativa para as variáveis “função na ESF” (p=0,000) e “nível de interação dos profissionais com a doença falciforme” (p=0,018). A Tabela 4 é referente ao índice de acertos de questões consideradas pontos-chave do conhecimento relacionadas ao cuidado da criança com doença falciforme. Entre os itens citados destaca-se aqueles que tiveram menor percentual de acerto entre os profissionais de nível médio: acompanhamento das consultas de crescimento e desenvolvimento, imunização, cuidado com os ambientes, desempenho escolar, uso do acido fólico, antibioticoterapia profilática, priorização do atendimento e uso do cartão de identificação.

DISCUSSÃO

Neste estudo foi possível avaliar o conhecimento dos profissionais de nível médio da atenção primária à saúde sobre doença falciforme. Isto, pois, considera-se que,indiretamente, o conhecimento avaliado traduz a qualidade do cuidado em saúde que os profissionais estão prestando aos pacientes sob sua responsabilidade. Os resultados denotam uma situação preocupante. Os escores de todas as dimensões avaliadas foram inferiores a 65%, indicando um baixo nível de conhecimento.Destaca-se que as questões propostas foram construídas tendo como referência as diretrizes oficiais^(8-9) para a doença falciforme, o que implica em desconhecimento de tais diretrizes pelos profissionais avaliados. O conhecimento dos profissionais, demonstrado pelo desempenho médio nos testes aplicados, foi inferior a 65% para os três domínios estudados.

O desempenho dos profissionais em cada eixo do teste de conhecimento desperta atenção especial para os domínios “manifestações clínicas” e “manejo da criança com doença falciforme”, que apresentaram o percentual médio de acertos críticos de 53,3% e 50,0%, respectivamente. Os profissionais que integram a Atenção Primária devem estar cientes das diferentes manifestações da doença, do risco de vida e do manejo com o intuito de reduzir a frequência e a severidade das crises e suas complicações pelo reconhecimento imediato⁽¹⁰⁾. Estudo realizado com profissionais da APS aponta baixoconhecimento dos enfermeiros e médicos sobre a doença^(11-14). Entretanto, não existem estudos que avaliem os profissionais de nível médio, tais como ACS e técnicos de enfermagem, sobre doença falciforme, como verificado neste estudo.

Com a reorganização da rede de APS no país e com a organização e padronização das linhas de cuidados aos pacientes crônicos, é fundamental a valorização dos técnicos de enfermagem e dos ACS para assegurar melhor alcance dos resultados.  A ESF caracteriza-se por prestar assistência integral em regiões/áreas geográficas circunscritas e para isso incorpora os ACS aos serviços. Esses profissionais são desprovidos de formação prévia na área de saúde e fica ao encargo dos gestores do SUS sua formação, capacitação e educação permanente em serviço^(7,15). O ACS, inserido nesse contexto de transformação do modelo de atenção à saúde e como membro da equipe multiprofissional, é o mediador entre o sistema de saúde e a família/comunidade. Ele tem potencial para estabelecer o vínculo com os usuários, pois, residem na área de abrangência da Unidade de Saúde da Família.

Para a doença falciforme, no âmbito da atenção primária, espera-se que sejam realizadas visitas domiciliares direcionadas, ações efetivas no controle da dor e demais sinais/sintomas e atividades educativas. Além de aconselhamento genético e prevenção de infecção, acompanhamento da profilaxia com antibióticos, vacinação e o rastreio para o risco de acidente vascular cerebral^(3,6,14). Os atores sociais da ESF são importantes nesse processo.

O melhor desempenho dos profissionais no teste de conhecimento se mostrou relacionado à variável “nível de interação dos profissionais com a doença falciforme”. A ausência de interação e a interação leve dos profissionais com a doença (OR=1,71; IC95%=1,09-2,69) esteve relacionada ao baixo desempenho no teste de conhecimento quando comparadas à interação moderada e forte. Essa associação indica que quanto maior a aproximação ou interação dos profissionais com a doença falciforme em seu cotidiano, melhor o desempenho no teste. 

Verificou-se que os ACS (OR=5,92; IC95%=1,90-20,49) têm maior chance de obter um desempenho abaixo da média em comparação com os técnicos de enfermagem. A diferença estatisticamente significativa encontrada no nível de conhecimento entre eles era esperada, mas não desejável. Essa diferença referente ao conhecimento nos remete à função e à formação desses profissionais. O ACS é um integrante da equipe multiprofissional da ESF e o seu trabalho não está pautado na doença, mas sim no sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer. Distintamente, o técnico de enfermagem tem uma formação diferenciada específica na área da saúde, preparando-se para ações curativas e de prevenção e promoção à saúde^(7,15).

Nessa perspectiva, sugere-se que esses profissionais sejam incluídos em processos de educação permanente de capacitação sobre a doença falciforme. Esses profissionais apresentam grande potencial para investir nas ações de promoção da saúde e de ações de prevenção⁽¹⁴⁾.

Outra reflexão é sobre os espaços de discussões em áreas temáticas realizadas na ESF, que se configuram como educação permanente. Questiona-se se esses espaços estariam discutindo as atribuições da equipe na ESF, principalmente no que diz respeito ao cliente com doença falciforme.

Em relação ao cuidado com a criança com doença falciforme destaca-se que três medidas profiláticas têm sido amplamente recomendadas na gestão do cuidado da doença falciforme, quais sejam: profilaxia com penicilina, imunização básica e com imunobiológicos especiais e a administração de ácido fólico(¹⁶⁾.

O desempenho dos participantes sobre imunização (143; 40,1%) foi considerado crítico. A criança com doença falciforme deve receber as vacinas preconizadas no calendário básico de vacinação acrescidas dos imunobiológicos especiais como a vacina contra o pneumococo, meningite e vírus influenza^(8,16). O desconhecimento da necessidade de imunobiológicos especiais implica na falta de acompanhamento da cobertura vacinal e, consequentemente, no risco aumentado de complicações pelas doenças específicas^(1,17).

O acompanhamento da antibioticoterapia profilática pelos profissionais da ESF é relevante para a prevenção das altas taxas de morbidade e mortalidade por doença pneumocócica e outras infecções^(5,16).

Estudos relatam que a adesão a esse tratamento tem sido um desafio aos profissionais de saúde^{(18 -19)}. Ao observar o índice de acertos (42,6%) nesse quesito, verificou-se que os profissionais não estão preparados para o incentivo à adesão à antibioticoterapia profilática.

Quanto ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, observou-se que a maioria dos respondentes (82,6%) está ciente da importância dessa atividade para a criança com doença falciforme.

Vários autores apontam déficit de crescimento que a criança com doença falciforme apresenta a partir de dois anos de idade, o qual é descrito como um retardo de crescimento somático que afeta mais o peso do que a altura e que se acentua progressivamente até os 18 anos^(5,20).

O saber sobre o acompanhamento nutricional da criança pode influenciar nas ações em saúde. Entretanto, no quesito relacionado ao calendário de consultas das crianças com doença falciforme detectou-se o desconhecimento do mesmo por parte de 316 profissionais (88,5%). A linha guia do estado de Minas Gerais⁽⁸⁾ preconiza que as consultas de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento devem ser mensais para crianças de até um ano de idade e, posteriormente, as consultas devem ser trimestrais até os cinco anos de idade. Para maiores de cinco anos são recomendadas consultas de quatro em quatro meses. O desconhecimento sugere o não seguimento quanto ao quantitativo de consultas recomendadas.

Quando questionados sobre os cuidados com os ambientes muito quentes ou frios, apenas 148 profissionais (44,3%) responderam adequadamente. O baixo percentual de acertos nessa questão aponta para a provável falta de orientação da família acerca de alguns importantes fatores precipitantes das crises vaso-oclusivas. Alguns fatores precipitadores dessas crises descritos na literatura e que são de extrema relevância para a abordagem com as famílias são: estresse emocional, fadiga, desidratação, exercício físico extenuante, temperaturas extremas quentes ou frias e grandes altitudes^(3,16).

Quando questionados sobre a priorização do atendimento à criança na presença de um dos sinais de alerta, verificou-se um índice de acertos superior a 67,5%. Mesmo com melhor desempenho nesse quesito, o conhecimento dos profissionais de nível médio ainda é considerado insuficiente para a prática.

Para a realização das ações recomendadas é necessário o conhecimento. O baixo percentual de acertos dos técnicos de enfermagem e ACS em relação à maioria das variáveis estudadas aponta para o fato de que esses profissionais não têm o conhecimento necessário para a assistência à criança com doença falciforme, o que implica indiretamente na pior qualidade da assistência à saúde para esse grupo de risco. Nessa perspectiva, sugere-se a urgente capacitação desses profissionais.

CONCLUSÃO

Este estudo avaliou o conhecimento dos ACS e técnicos de enfermagem sobre doença falciforme e fornece subsídio para capacitações futuras e educação permanente. É desejável treinamentos com esses profissionais com enfoque nas orientações e cuidados à criança com doença falciforme e família.

As limitações do presente estudo estão relacionadas ao instrumento de coleta de dados elaborado pelos próprios pesquisadores visto que não existem instrumentos validados para aferir o conhecimento. Outra limitação é o fato de o estudo restringir-se a apenas um município.

É necessária a realização da educação permanente para os profissionais de saúde da atenção primária por meio de metodologia com abordagem dos cuidados e orientações aos pacientes com doença falciforme e às suas famílias. É desejável novos estudos que abordem pré-teste e pós-teste a partir de treinamento dos profissionais a fim de subsidiar a discussão sobre o tema.

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Recebido: 03/09/2012

Revisado: 16/03/2013

Aprovado: 28/05/2013