Prevention of diabetes mellitus type 2 in women with history of gestational diabetes. A descriptive study
Prevenção do diabetes mellitus tipo 2 em mulheres com história de diabetes mellitus gestacional
Prevención de la diabetes mellitus tipo 2 en mujeres con historial de diabetes mellitus gestacional
Sônia Soares*, Dinamara Santos*, Ivone Salomon*
*Universidade federal de minas gerais, MG, brasil
Abstract: This study aimed to discuss the diabetes mellitus type 2, which the women with history of gestational diabetes prevention, among women with history of gestational diabetes who attend the Diabetic Pregnant Systematized Assistance Program of of the Special Service of Endocrinology and Metabology of Hospital of the Federal University of Minas Gerais-Brazil show to prevention of the same. The data were colleted during the women’s interview and workshop. The results showed that more than 60% of the women did not have follow-up on primary care settlements and they didn’t control their glucose periodically. They mentioned difficulty in accessing the primary care settlements and had to wait a long time for an appointment with a specialist. We perceived that 67% didn’t perform self-care care and 34% were sedentary explaining away for the failure of time because of the children. We observed even that 56% of the women had more than 40 years old, 67% were overweight and 68% had abdominal perimeter above 88 centimetres. The study shows a need for intensifing the women’ s follow-up with gestacional diabetes history caring for other risk factors that can provoke the diabetes mellitus type 2. We believe that this study can contribute to implement programs for women with gestational diabetes history, caring for their health soon after the childbirth and collaborating to define some directives and protocols nurses and other health professionals.
Keywords: health promotion, gestational diabetes, diabetes mellitus.
Resumo: Este estudo tem por objetivo discutir a prevenção do diabetes mellitus tipo 2 em mulheres com história de diabetes gestacional atendidas pelo Programa de Assistência Sistematizada à Gestante Diabética desenvolvido junto ao Serviço Especial de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Participaram do estudo 56 mulheres, com história de diabetes gestacional, atendidas no período de 1997 a 2003, das quais 55,3 % tinham mais de 37 anos. A coleta de dados foi feita por meio de análise de prontuários, entrevistas semi-estruturadas e observação de atividade grupal. Os resultados mostraram que mais de 60% das mulheres atendidas no serviço não foram acompanhadas posteriormente na rede básica, portanto não realizaram controle glicêmico como preconizado. Muitas alegaram dificuldade de acesso ao serviço associado ao longo período de espera para o agendamento de consultas médicas com clínicos e especialistas. Verificamos ainda que 67% não realizaram ações para o seu autocuidado, sendo que 34% mantiveram-se sedentárias, 67% tinham sobrepeso e 68% apresentavam perímetro abdominal acima de 88 centímetros, caracterizando fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2. O estudo evidencia a necessidade de intensificar o acompanhamento de mulheres que já manifestaram o diabetes gestacional monitorando estes fatores de risco. Logo, acreditamos que este trabalho poderá contribuir para a implantação de programas de assistência à mulher com história de diabetes gestacional visando o seu acompanhamento desde o pós-parto, colaborando assim, para a definição de algumas diretrizes e protocolos para a atuação do enfermeiro e demais profissionais de saúde.
Palavras-chave: diabetes mellitus, diabetes gestacional, prevenção primária.
Resúmen: Este estudio tiene por objeto discutir la prevención de la diabetes mellitus tipo 2 en mujeres con historial de diabetes gestacional atendidas por el Programa de Asistencia Sistematizada a la Gestante Diabética llevado a cabo en el Servicio Especial de Endocrinología y Metabología del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais. En el estudio participaron 56 mujeres con historial de diabetes gestacional, atendidas dentro del período 1997 - 2003, de las cuales 55,3 % tenían más de 37 años. La recopilación de datos se efectúo por medio del análisis de los legajos, entrevistas semiestructuradas y observación de actividad grupal. Los resultados mostraron que más del 60% de las mujeres atendidas no efectuaron el seguimiento en la red básica y que, por lo tanto, no realizaron el control glucémico como se recomienda. Muchas usaron como pretexto dificultad para acceder al servicio por la larga espera para conseguir cita con médicos clínicos y especialistas. Observamos, además, que 67% no implementaron acciones para su autocuidado, 34% se mantuvieron sedentarias, 67% estaban con sobrepeso y 68% tenían perímetro abdominal superior a los 88 centímetros, todos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. El estudio evidencia necesidad de intensificar el seguimiento de mujeres que ya manifestaron diabetes gestacional controlando estos factores de riesgo. Por lo tanto, pensamos que el presente trabajo puede contribuir a establecer programas de asistencia a la mujer con historial de diabetes gestacional, buscando efectuar su seguimiento desde el posparto y definir algunas directrices y protocolos para la actuación del enfermero y de otros profesionales de salud.
Palabras clave: diabetes mellitus, diabetes gestacional, prevención primaria.
O diabetes mellitus é a complicação clínica mais comum na gravidez, sendo responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações fetais1-3. Estima-se que o diabetes gestacional representa aproximadamente 90% de todas as gestações complicadas pelo mesmo. Os restantes 10 % seriam outras formas de diabetes, particularmente o diabetes tipo 1 e tipo 2, com diagnóstico prévio à gravidez4-5.
Assim, sabe-se que atualmente o diabetes gestacional constitui-se um sério problema de saúde pública. Sua prevalência varia marcadamente em diferentes partes do mundo e entre grupos raciais e étnicos em um mesmo país. Além disso, a doença tem apresentado cifras alarmantes que indicam que o diabetes está afetando faixas etárias de grupos cada vez mais jovens6. A prevalência do diabetes gestacional pode variar, de 1 a 14% de todas as gestações, dependendo da população estudada, e dos testes diagnósticos empregados5.
O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG) concluído em 1997 revelou que a prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 25 anos, atendidas no SUS, é de 7,6%, 94% dos casos apresentando apenas tolerância diminuída à glicose e 6% hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez.
No Município de Belo Horizonte - MG, mesmo sendo incipientes os estudos sobre a prevalência de diabetes gestacional, verifica-se a cada ano no Ambulatório de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas um aumento significativo de casos. No período de dezembro de 1994 a dezembro de 2000, foram atendidas no Programa de Assistência Sistematizada à Gestante Diabética aproximadamente 213 (duzentas e treze) gestantes com história de diabetes gestacional. Observamos que muitas foram encaminhadas tardiamente, devido ao atraso no rastreamento e diagnóstico da doença ou, mesmo, pela dificuldade de acesso à marcação do pré-natal de Alto Risco e concomitante acompanhamento pelo Serviço de Endocrinologia.
Soma-se a essa questão a dificuldade de acesso a serviços especializados que prestam atendimento às gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional e pré-gestacional na rede básica do SUS (Sistema Único de Saúde) no Município de Belo Horizonte, Região Metropolitana e Interior do Estado de Minas Gerais. Em Belo Horizonte, contamos apenas com quatro serviços que dão assistência especializada a gestante diabética de nível secundário e terciário; tais como: Hospital das Clínicas da UFMG, na Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, no Hospital Municipal Odilon Behrens e na Maternidade Odete Valadares da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG.
No Hospital das Clínicas da UFMG o atendimento ocorre por meio de consultas médicas, de enfermagem e nutricionista, além de grupo operativo. Neste grupo discute-se assuntos referentes ao manejo do diabetes durante a gravidez, estilo de vida, sendo este, também, o espaço de avaliação do controle glicêmico e da glicemia pós-prandial. O parto, por ser considerado de alto risco é realizado nas nos serviços de referência destinado ao acompanhamento da mulher como mencionado anteriormente. No caso da Maternidade Otto Cirne do Hospital das Clínicas da UFMG, todas as mulheres são acompanhadas por uma equipe multiprofissional formada pro endocrinologista,enfermeiro, obstetra, nutricionista e psicóloga. Após o parto o endocrinologista que acompanhava a gestação faz uma nova avaliação da mãe, não havendo alterações esta recebe um encaminhamento para após 60 dias retornar ao serviço para reavaliação clínica e psicossocial.
É possível constatar que a proposta do Ministério da Saúde relativa ao Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (PNRAHD), o diabetes gestacional foi mencionado de forma restrita, não abrangendo as questões que envolvem o acompanhamento e avaliação sistematizada da mulher com história de diabetes gestacional6. Como demonstra a nossa vivência profissional, aspectos que visem a prevenção do diabetes mellitus tipo 2 tem sido pouco enfatizados no retorno desta cliente após o parto.
Mulheres que manifestaram diabetes gestacional tem um risco de 17% a 63% para desenvolver diabetes tipo 2 dentro de 5 a 16 anos, comparando com as demais gestantes. O risco varia de acordo com diferentes parâmetros. Por exemplo, em um estudo de 94 mulheres com diabetes gestacional, o preditor de diabetes mais significativo 6 semanas pós-parto era a necessidade de insulina, seguido por controle glicêmico, intolerância a glicose e glicemia de jejum maior ou igual a 200mg/dl7. Todos estes fatores provavelmente representam uma magnitude de resistência a insulina, que é marcada por diabetes futuro e outras complicações vasculares8.
Observou-se em estudo realizado, que buscou descrever as implicações do diabetes gestacional no cotidiano de vida de mulheres que o vivenciam, a tendência por parte das gestantes de desconsiderar tanto a possibilidade da confirmação do diagnóstico clínico de diabetes após o parto, quanto a compreensão do diagnóstico como fator de risco para o desencadeamento da doença em outra gravidez ou ao longo da vida futura9.
Nessa perspectiva, é de extrema relevância que ao atender a mulher gestante, os profissionais possam pensar e agir com base na integralidade, porque, se no atendimento prestado, for desconsiderado o saber do indivíduo, e sua condição de sujeito no seu processo de viver, gestar, adoecer, curar e morrer10, a participação no cuidado com a saúde será passiva o logo deixará de seguir o saber imposto.
Dessa forma, a realização desse estudo foi importante no sentido de permitir a discussão sobre prevenção do diabetes mellitus tipo 2 em mulheres com história de diabetes gestacional atendidas pelo Programa de Assistência Sistematizada à Gestante Diabética desenvolvido junto ao Serviço Especial de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Para isso nosso interesse voltou-se para a elaboração de uma pesquisa que avaliou os fatores de risco apresentados pelas mulheres após o parto. O objetivo de identificar os fatores de risco é modifica-lo para prevenir a enfermidade. Quando a modificação do fator de risco resulta em uma redução significativa dos eventos finais de uma enfermidade, este constitui um aspecto importante de intervenção11.
O termo fator de risco descreve aquelas características que quando encontradas em indivíduos saudáveis estão associadas de forma independente com a manifestação subseqüente de uma determinada doença. Neste sentido, um fator de risco pode ser definido como qualquer traço ou característica mensurável de um indivíduo que possa predizer a probabilidade deste vir a manifestar uma determinada doença. Um fator de risco pode ser uma característica bioquímica, fisiológica ou de estilo de vida modificável assim como características pessoais não modificáveis tais como idade, sexo e história familiar12.
Este termo é amplamente utilizado para se referir às causas de enfermidades multifatoriais e crônicas, tais como diabetes e as enfermidades cardiovasculares. Para ser considerado um fator de risco de uma doença, a condição tem que estar associada a esta enfermidade de um modo que não será simplesmente por acaso11.
Material e métodos:
Trata-se de um estudo descritivo exploratório desenvolvido no Serviço Especial de Endocrinologia e Metabologia, junto ao Programa de Assistência Sistematizada à Gestante Diabética do Hospital das Clínicas da UFMG. Este Programa foi implantado em 1989, buscando atender gestantes portadoras de endocrinopatias, em parceria com os serviços de Ginecologia-Obstetrícia e Endocrinologia. A assistência a essa clientela foi estruturada segundo diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde e sistematizada por meio de protocolo de acompanhamento especialmente elaborado, tanto para atendimento no nível ambulatorial quanto hospitalar, visando diminuir a morbimortalidade materna e fetal13.
Este estudo contou com a participação de 56 mulheres, entre 24 e 49 anos, egressas do Programa, com diagnóstico de diabetes gestacional, no período de 1997 a 2003, que residem na Região Metropolitana de Belo Horizonte. Participaram do estudo mulheres que apresentaram glicemia de jejum acima de 95 mg/dl durante o controle glicêmico na gestação ou mais de dois fatores de risco para desenvolver diabetes mellitus tipo 2.
O primeiro momento da coleta de dados consistiu da análise das fichas de admissão das gestantes no Programa, no período entre 1997 e 2003, arquivadas no próprio Serviço de Endocrinologia, e os prontuários acessados para pesquisa no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) localizado no Ambulatório Bias Fortes do Hospital das Clínicas da UFMG. Posteriormente foram realizadas entrevistas semi-estruturadas que consistiram em levantar informações sobre o estilo de vida e os fatores de risco que estas mulheres apresentavam para o desenvolvimento de diabetes tipo 2. Além das seguintes variáveis: história do diabetes gestacional, à história obstétrica, e aos fatores de risco pessoais, bioquímicos, fisiológicos e estilo de vida.
A coleta de dados foi complementada com a realização de um grupo sócio-educativo com a participação de sete das entrevistadas. O grupo discutiu temas relacionados à prevenção do diabetes mellitus tipo 2, como, por exemplo, sedentarismo, auto cuidado, importância do controle glicêmico.
A análise dos dados foi realizada por meio de lançamento dos dados no programa epiinfo, que possibilitou a realização de gráficos de freqüência simples, a partir dos quais foi possível ponderar os resultados encontrados, com base no referencial teórico pesquisado e em nossa vivência profissional.
Quanto aos aspectos ético-legais, é importante esclarecer que o referido Projeto foi apresentado à Coordenação Médica do Serviço Especial de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas e submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG – COEP, sendo aprovado no dia 19 de março de 2003.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados mostraram que 78% das mulheres que desenvolveram diabetes gestacional apresentavam história familiar de diabetes, o que confirma este como fator de risco significativo para a recorrência de diabetes mellitus gestacional e o desenvolvimento de diabetes mellitus 2.
Em relação ao controle glicêmico após o parto observou-se que 16% mantiveram glicemia alterada e não compareceram ao acompanhamento clínico após 60 dias do parto oferecido pelo Programa, por motivos diversos, um dos principais foi as mães serem as únicas responsáveis pelas atividades do lar e pelos cuidados com os filhos. Além disso, muitas relataram dificuldade de acesso aos serviços de rede básica para realizar o controle glicêmico periódico, como ocorre no momento da alta hospitalar. Soma-se a esta questão o desconhecimento que os profissionais que atuam na rede básica têm da história pregressa dessas mulheres. Observa-se que muitos profissionais apresentam dúvidas relacionadas ao acompanhamento clínico das mulheres com história de diabetes gestacional. Associado a isso, o estudo mostrou que 48% das mulheres, mesmo conhecendo os riscos para desenvolver o diabetes mellitus tipo 2, não mais fizeram controle glicêmico, como foram orientadas.
Para prevenção de diabetes mellitus 2 são necessárias ações de autocuidado com o objetivo de interferir nos fatores de risco comportamentais, que envolvem sedentarismo, dieta, tabagismo, etilismo, entre outros. Segundo o Ministério da Saúde, 50% dos casos novos de diabetes tipo 2 poderiam ser prevenidos evitando-se o excesso de peso, e outros 30% com o controle do sedentarismo14. É importante a manutenção de padrões nutricionais adequados que previnam a recorrência do diabetes gestacional e a evolução para o diabetes tipo 2 após o parto, somados à manutenção do peso corporal saudável e de exercícios físicos diários após o parto15. São vários os benefícios da atividade física, entre ele estão: a redução do risco de morte por doenças cardiovasculares; controle do peso corporal; além de ossos e articulações mais saudáveis. No estudo desenvolvido, o autocuidado é realizado por apenas 45% das mulheres com história de diabetes gestacional e foi constatado que para as mulheres terem consciência da importância do autocuidado, são necessárias mudanças de comportamento, que dependem do conhecimento dos fatores de risco, dos modos culturais de comportamento, do apoio de familiares e amigos e da orientação de profissionais de saúde16.
Das 56 mulheres estudadas, 20% tinham peso normal, 39% tinham sobrepeso e 41% obesidade. Observou-se que aquelas que tinham peso pré-concepcional normal, quando comparamos com o IMC atual, constatou-se que 50% destas evoluíram para o sobrepeso e 11% tornaram-se obesas. A síndrome da civilização contemporânea envolve um estilo de vida que leva ao sedentarismo, a uma dieta de elevado valor calórico e a redução da atividade física nas zonas urbanas. A obesidade já é considerada uma pandemia, estimando-se que dentro de 30 anos, 40% da população mundial será obesa, o que agrava o risco de diabetes tipo 2. Este risco é multiplicado por cinco em pessoas que apresentam Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 25 (sobrepeso) e aumenta para vinte e oito vezes quando o IMC é maior do que trinta17, que é o caso de 41% das mulheres e é vivenciada por cinco das que participaram do grupo.
Observou-se ainda que 59% das mulheres apresentaram a circunferência abdominal acima de 88 centímetros, indicando riscos para agravos cardiovasculares. Além disso, 60% tinham história familiar de cardiopatia e 30% tinham hipertensão arterial.
Em relação aos medicamentos mais utilizados por estas mulheres no momento, o mais comum foi o antidepressivo. O que justifica, considerando as queixas de ansiedade, estresse e nervosismo presentes no seu cotidiano de vida e a pressão decorrente do meio social, tais como a responsabilidade com o lar e desentendimento no trabalho e com parceiro.
Em relação ao grupo sócio-educativo realizado dia 26 de julho de 2005, observamos que este possibilitou discutir as dúvidas que permaneceram após a entrevista, ao mesmo tempo, despertou a consciência das mulheres para a importância do autocuidado. Foram contatadas 17 mulheres, e destas sete participaram do grupo, sendo que apenas uma apresentou glicemia capilar pós-prandial alterada, duas estavam com valores pressóricos acima de 140x90mmHg, duas com sobrepeso, duas com obesidade grau I, duas com obesidade grau II e uma com obesidade grau II. A maioria está fazendo dieta, porém com resistência a realização de atividade física.
A situação de desconhecimento do diabetes por parte da população em geral é até hoje uma realidade em nossa sociedade. A maioria dos diabéticos tem tomado conhecimento da doença de forma secundária, quando procuram os serviços de saúde para outro tipo de assistência ou na vigilância dos sintomas do diabetes18. A necessidade de se instituir um sistema de informação e divulgação mais eficaz sobre medidas de promoção, prevenção e controle do diabetes mellitus e de outros agravos à saúde é ressaltada pela autora. É possível concluir que essas medidas poderiam resultar na compreensão da importância da avaliação periódica de saúde, contribuindo para a detecção do diabetes mellitus na população em geral, e especialmente, em mulheres com fatores de risco para a doença, possibilitando a detecção e o controle mais precoce e eficaz do diabetes.
CONCLUSÕES
Diante desses dados observa-se a necessidade de intensificar o acompanhamento na rede básica de mulheres que já manifestaram o diabetes gestacional monitorando outros fatores de risco que podem levar ao aparecimento do diabetes tipo 2, favorecendo um diagnóstico precoce e encaminhamento adequado.
Dessa forma, a conscientização sobre o controle dos fatores de risco para o desencadeamento do diabetes mellitus, depende, muito, dos trabalhos realizados com estas clientes, voltados para a educação em saúde. E o enfermeiro é o profissional capacitado a promover essa conscientização, principalmente pela possibilidade de conhecimento da clientela proporcionada pelo contato profissional. Informar e sensibilizar a população no sentido de conscientizá-la quanto às medidas de promoção, prevenção e controle da saúde, e incentivar o exame periódico de saúde para detectar precocemente algumas doenças, poderiam ser algumas estratégias que certamente influenciariam no contexto que envolve o diabetes mellitus.
Logo, acreditamos que este estudo poderá contribuir para a implantação de programas de assistência à mulher com história de diabetes gestacional visando o seu acompanhamento desde o pós-parto, colaborando assim, para a definição de algumas diretrizes para a atuação do enfermeiro e demais profissionais de saúde. Além de promover discussão da relação entre prevenção primária e secundária no desenvolvimento de diabetes tipo 2 em mulheres com história de diabetes gestacional enfatizando as ações do Programa Saúde da Família.
Enfim, é necessário o desenvolvimento de políticas de Saúde Pública destinadas a alterar de forma favorável e acessível o estilo de vida da população, uma vez que a presença de fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2 não é uma particularidade das mulheres com história de diabetes gestacional.
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Apoio financeiro à pesquisa: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)
Endereço para correspondência: Sônia Maria Soares. Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Avenida Professor Alfredo Balena, 190, sala 207 – Santa Efigênia. CEP: 30.130-100 – Belo Horizonte – MG.Fone: (31) 3248-9855. E-mail: smsoares@enf.ufmg.br
Recebido:
Sep 18th, 2006
Revisado: Nov 3rd, 2006
Aceito: Nov 29th, 2006