ARTIGOS ORIGINAIS

Complicações das úlceras por pressão para o paciente grave: estudo descritivo-exploratório

Anna Lívia de Medeiros Dantas¹, Patrícia Cabral Ferreira¹, Cecilia Nogueira Valença², Késsya Dantas Diniz¹, Jussara de Paiva Nunes³, Raimunda Medeiros Germano⁴

¹Hospital Universitário Onofre Lopes
²Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
³Hospital Giselda Trigueiro
⁴Universidade Federal do Rio Grande do Norte

RESUMO
Objetivo: identificar as complicações das úlceras por pressão no paciente grave na perspectiva dos enfermeiros.
Método: Estudo descritivo exploratório, de abordagem qualitativa. Aplicou-se um questionário aos enfermeiros da unidade de terapia intensiva do Hospital Onofre Lopes, em Natal/RN. Os dados foram submetidos à análise de conteúdo temática.
Resultados: Das falas dos profissionais emergiu a categoria Complicações das úlceras por pressão no paciente grave, e as subcategorias infecção, tempo de internação, custos hospitalares, mortalidade e sofrimento.
Discussão: As úlceras são porta de entrada para infecções e aumento da resistência microbiana; aumentam o tempo de internação e os custos de tratamento devido às complicações. A mortalidade está relacionada ao agravamento do quadro clínico. O sofrimento resulta da dor e dependência.
Conclusão: Para os enfermeiros, as úlceras por pressão são complicações que ocasionam piora do quadro clínico do paciente grave, tornando-se necessária a qualificação do tratamento.
Descritores: Enfermagem; Terapia Intensiva; Úlcera de Pressão.

INTRODUÇÃO

O paciente é considerado crítico quando apresenta alterações em um ou mais órgãos vitais, tem risco ou instabilidade hemodinâmica, evolui com distúrbios graves, necessita de controles rigorosos ou faz uso de terapias de maior complexidade. Esse paciente, em especial, demanda cuidados da equipe multiprofissional, monitorização constante e muitas vezes a realização de procedimentos invasivos. Além disso, apresentam um alto índice de dependência relacionada ao quadro clínico, aumento no tempo e custo do tratamento e inúmeras complicações, tais como a formação de úlceras por pressão (UPs) e infecção hospitalar⁽¹⁾.

No contexto das possíveis complicações aos quais os pacientes graves estão susceptíveis no âmbito da terapia intensiva, as UPs ainda se constituem um grande desafio para os serviços de saúde.
As UPs são lesões localizadas da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, decorrentes de uma pressão ou de uma combinação entre as forças de fricção e cisalhamento; e também estão associadas a fatores contribuintes, como tabagismo e componentes intrínsecos, cujo papel ainda não se encontra totalmente esclarecido⁽²⁾.

As úlceras por pressão são classificadas em quatro categorias, quais sejam:
Categoria I: eritema não branqueável, corresponde ao aparecimento de eritema não branqueável em pele intacta, geralmente visualizada em proeminências ósseas⁽²⁾.

Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou flictema, que é caracterizado pela perda da espessura da derme, representado por uma ferida superficial com leito vermelho rosa. Pode também apresentar-se como abrasão, cratera rasa ou flictena fechada ou aberta preenchido por líquido seroso ou sero-hemático⁽²⁾.

Categoria III: perda total da espessura da pele, representado pela perda total da espessura tecidular, sendo possível visualizar o tecido subcutâneo⁽²⁾.

Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos, em que há perda total da espessura dos tecidos com exposição de ossos e músculos, geralmente são cavitárias ou fistulados. Pode ocorrer tecido desvitalizado ou necrótico. O risco para o desenvolvimento de complicações como septicemia e osteomielite são altos⁽²⁾.

Estudo mostra que a incidência global de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados varia de 2,7 a 29%. Esse número eleva-se para 33% em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Com relação à morbimortalidade, o tempo de internação de um paciente que desenvolve úlcera por pressão pode aumentar cerca de cinco vezes; e o risco de morte torna-se elevado em cerca de 4,5 vezes, quando comparado à doentes com o mesmo risco de morte sem esta condição⁽³⁾.

Estudo epidemiológico realizado em um hospital universitário de São Paulo mostrou que a incidência global do desenvolvimento de UPs na instituição é de 39,8%, elevando-se para 41% em se tratando de pacientes da UTI⁽⁴⁾.

As altas taxas de incidência e prevalência, morbidade e custos apontam as UPs como uma séria complicação em populações de pacientes institucionalizados, o que leva à imperiosa necessidade de conhecer sua etiopatogenia. Além disso, frequentemente são atribuídas ao enfermeiro as maiores responsabilidades relacionadas ao reconhecimento dos pacientes com risco de desenvolvê-la⁽⁵⁾.

As UPs são uma importante causa de morbimortalidade, afetando a qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores e constituindo uma insustentável sobrecarga econômica para os serviços de saúde. Ademais é um importante indicador de qualidade da assistência⁽³⁾.

Pesquisa realizada em hospital do Distrito Federal, que objetivou analisar o conhecimento dos enfermeiros acerca das UPs, mostrou que os eles estão desatualizados quando se trata de conhecimento acerca da avaliação e do estadiamento das UPs. Apenas 7% dos entrevistados conheciam a classificação correta e atualizada das lesões. Isso evidencia que os enfermeiros necessitam se qualificar quanto ao manejo das UPs, a fim de prevenir ou minimizar a ocorrência de complicações⁽⁶⁾.

Diante do exposto, justifica-se esse estudo devido à sua relevância, uma vez que, após a identificação das complicações mais comuns decorrentes das UPs em pacientes críticos, será possível qualificar a equipe e sistematizar o cuidado em terapia intensiva. E por consequência, melhora assistência prestada, levando a redução na incidência e diminuição das complicações, redução da permanência do paciente internado e dos custos referentes ao tratamento.

Neste sentido, este estudo tem como objetivo identificar as complicações das úlceras por pressão no paciente grave na perspectiva dos enfermeiros.

Trata-se de um recorte de trabalho de conclusão de curso de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde, na área de enfermagem em terapia intensiva, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). O referido trabalho, cuja defesa foi em 2011, foi intitulado Prevenção e tratamento de úlceras por pressão: conhecimento dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa, realizado no complexo de terapia intensiva do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), em Natal/RN.

O HUOL é um hospital vinculado a UFRN, que integra o complexo hospitalar e de saúde no cenário do estado do Rio Grande do Norte, sendo um dos maiores e mais importantes hospitais públicos prestadores de serviços ao Sistema Único de Saúde. Esse hospital possui duas UTIs, das quais uma possui oito leitos destinados ao cuidado de pacientes clínicos gerais e cirúrgicos; a outra, que comporta quatro leitos, destina-se ao atendimento de pacientes coronarianos e cirúrgicos das especialidades cardiologia e neurologia.

Neste estudo, a população foi composta pelos enfermeiros das UTIs do HUOL, totalizando 13 profissionais. A amostra foi do tipo intencional, sendo o critério de inclusão: ser enfermeiro da UTI deste hospital. Já os critérios de exclusão compreenderam: os profissionais que se encontravam de férias no período da coleta de dados e aqueles que se recusaram a participar do estudo.

Como instrumento metodológico, foi utilizado um questionário estruturado, composto de perguntas abertas e fechadas, com o intuito de averiguar o conhecimento destes profissionais acerca da assistência aos portadores de UPs em Terapia Intensiva, com ênfase na identificação das complicações.

As questões fechadas do questionário tinham como objetivo investigar dados profissionais dos enfermeiros, relacionados à sua formação, experiência profissional e atuação na prática. As questões abertas abordavam sobre o manejo clínico e identificação de complicações de pacientes portadores de UPs.
A coleta de dados foi realizada nos meses de junho e julho de 2011.

Após a coleta dos dados foi realizada a transcrição seguida da análise dos dados. As respostas obtidas a partir dos questionários foram transcritas na íntegra, onde os dados foram analisados e consolidados, comparados com base em literaturas existentes sobre o tema e agrupados nas diferentes categorias.

A análise foi realizada em três momentos: pré-análise (leitura flutuante dos dados trnascritos das gravações); exploração do material (seleção das falas dos sujeitos e organização das categorias ou núcleos temáticos) e; tratamento dos resultados (interpretação). Assim, realizamos a leitura do material empírico e a constituição do corpus, que se dá a partir de seus critérios de validação, exaustividade, representatividade e pertinência⁽⁷⁾.

Da análise dos dados emergiua seguinte categoria: Complicações das úlceras por pressão no paciente grave.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFRN mediante o CAAE n° 0240.0.051.000-10. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para garantir seu anonimato, utilizamos pseudônimos de deuses romanos.

RESULTADOS

No complexo de Terapia Intensiva do HUOL atuam 13 enfermeiros a nível assistencial, sendo 10 enfermeiros exclusivos do setor e três profissionais lotados em outros setores que trabalham na UTI em plantões eventuais. Todos os funcionários fazem parte do quadro efetivo da Instituição.

Complicações das UPs no contexto do paciente grave
Quanto ao potencial complicador das úlceras por pressão no paciente grave, emergiram subcategorias, a saber: infecção, aumento do tempo de internação, custos hospitalares, mortalidade e sofrimento.
Foi unânime a concordância dos profissionais quanto o potencial complicador das UPs no paciente crítico. O aumento do risco de infecção relacionada à presença das úlceras por pressão surgiu como subcategoria:

Sim, a pele é o maior órgão do corpo e tem a função de proteção, quando lesada contribui para a entrada de microorganismos desencadeadores de infecções. (Justicia)

A pele íntegra evita a seleção de microorganismos. (Baco)

Os enfermeiros afirmam que as lesões servem de porta de entrada para microorganismos que podem causar infecções importantes, levando ao desenvolvimento de infecções generalizadas, tendo em vista que o paciente grave apresenta o sistema imunológico fragilizado. Reportam ainda a resistência antimicrobiana como fator complicador para a saúde do doente, já que as úlceras apresentam-se como um foco mantenedor e demandam um longo período de tempo para a cicatrização.

É importante porque as úlceras por pressão constituem-se em uma porta de entrada para microorganismos. (Apolo)

Essas infecções de ferida podem ser recorrentes e os pacientes utilizam muitos antibióticos, promovendo a resistência antimicrobiana. (Bellona)

O aumento dos custos hospitalares é levado em consideração como fator complicador da situação de saúde. Os entrevistados associam o aumento dos gastos ao uso de produtos especializados para o tratamento das lesões, às avaliações da equipe multiprofissional, à possível necessidade de realização de procedimentos como desbridamento, e também o tratamento das possíveis complicações decorrentes do aparecimento das úlceras. Vale salientar que esses produtos nem sempre estão disponíveis no serviço.

São importantes nesse contexto porque aumentam a permanência hospitalar, os custos e agrava o quadro clínico do paciente. (Baco)

O aumento do tempo de internação dos pacientes portadores de UPs estão relacionadas ao fato que o doente crítico já se encontra debilitado, com baixa imunidade e em uso de diversas terapias, e quando apresenta uma úlcera por pressão a recuperação acontece de forma mais lenta, aumentando o tempo de internação hospitalar.
O agravamento do quadro clínico do paciente e o consequente aumento da mortalidade também foram mencionados como relevantes. Os enfermeiros reportam em suas falas que os pacientes com UPs têm maior risco de morte em virtude das diversas complicações associadas, principalmente relacionados à infecção.

Sim, porque o paciente é debilitado e a pele sofre as consequências. Quando tem úlceras por pressão, o risco de morte aumenta devido às infecções e o aumento da permanência hospitalar. (Minerva)

Por fim, um profissional mencionou a dor e o sofrimento do paciente e família como fator importante no processo saúde-doença. A associação foi realizada levando em consideração a dor relacionada à ferida na troca dos curativos e no posicionamento do paciente. Para o paciente, o entrevistado compreende o sofrimento relacionado ao aumento da dependência deste com os profissionais e familiares. Com relação aos familiares, o sofrimento advém da preocupação com a cicatrização das lesões, da apreensão de não saber cuidar da ferida e da dor que ela pode trazer para o doente.

Todo cuidado seguro deve considerar a minimização de danos que levam ao agravamento do estado geral do paciente, e uma úlcera pode trazer muitas consequências ao cliente e também a sua família. (Apolo)

A gente percebe que a família sempre questiona quando o paciente desenvolve escaras. Muitos dos familiares se preocupam e perguntam se tem tratamento e se a ferida pode sarar, assim como o paciente quando está consciente. (Minerva)

DISCUSSÃO

Nesse estudo, todos os profissionais participantes consideraram as úlceras por pressão relevantes no contexto do paciente grave. De acordo com o relato desses profissionais, foi possível selecionar os principais aspectos considerados relevantes por eles, a saber: infecção, tempo de internação, custos hospitalares, mortalidade e sofrimento.

O aparecimento de infecções relacionadas com as úlceras por pressão foi a complicação mais evidenciada pela pesquisa. Isto se dá pela perda da integridade da pele, a seleção de microorganismos e a resistência antimicrobiana.

As infecções de feridas crescem em importância na atualidade, devido ao aumento da prevalência, da gravidade, das consequências clínicas e epidemiológicas, da ameaça crescente dos microorganismos resistentes e do uso racional de antibióticos. Por isso apresentam forte impacto para a vida do doente e comunidade⁽⁸⁾.

Com relação aos custos hospitalares, os profissionais afirmam que os pacientes portadores de úlceras por pressão são mais dispendiosos devido ao uso de curativos especializados, cuidado multiprofissional e aumento do tempo de internação hospitalar.

Um estudo realizado em um hospital geral em Recife/PE avaliou os gastos com curativos industrializados utilizados em úlceras por pressão nas unidades de internação. O estudo evidenciou que 68% dos gastos com curativos na unidade são dispensados ao cuidado somente das úlceras por pressão⁽⁹⁾.

Um estudo nacional, que buscou caracterizar o perfil dos portadores de UPs na instituição, mostrou que as lesões prolongam o tempo de internação, dificultando a recuperação do doente e aumentando o risco de complicações como as infecções⁽¹⁰⁾.

A dor e o sofrimento foram mencionados de forma pontual e em menor frequência. Os profissionais associam o sofrimento com a dor relacionada à presença da lesão e a dependência do doente em relação ao cuidador.

A dor é um fenômeno complexo e subjetivo, influenciado por fatores sociais, emocionais, psicológicos e fisiológicos. Menciona ainda que os pacientes portadores de úlceras crônicas geralmente são submetidos à procedimentos que podem exacerbar a dor, tais como a troca de curativos. O estudo evidencia que o momento em que os pacientes mais referem dor no procedimento está relacionado com a retirada da cobertura do local da lesão⁽¹⁰⁾.

As UPs representam acréscimo para o sofrimento físico e emocional desses pacientes, aumentando a dependência e reduzindo a funcionalidade na realização de atividades da vida diária⁽¹⁰⁾.

Como vimos, vários estudos corroboram com as afirmações dos profissionais, embora pesquisas mostrem que o conhecimento científico dos enfermeiros é deficiente e que a alta incidência de UPs são uma realidade nacional.

Temos ainda que considerar que o fator psicossocial foi pouco explorado, apesar de as pesquisas mostrarem que as UPs geram dor física, desconforto emocional, sentimento de incapacidade, dependência física dos cuidadores, deformidades e sofrimento para a família, retardando o processo de cicatrização e recuperação do doente.

CONCLUSÃO

O cuidado ao paciente grave demanda esforços de todos os profissionais envolvidos na dinâmica da assistência à saúde. Como principal responsável pela implementação do processo de cuidado a esse paciente, o enfermeiro deve se apropriar de conhecimentos que forneçam embasamento a prevenção e tratamento de complicações.

Considerando as informações obtidas na pesquisa, as UPs são potencialmente prejudiciais, levando ao agravamento do quadro clínico do paciente, podendo causar infecções, aumento da permanência e gastos hospitalares e aumento da mortalidade, além do sofrimento atribuído ao paciente e família.

Neste sentido, consideramos importante a qualificação da equipe de enfermagem da UTI acerca da prevenção e tratamento das UPs, bem como a sistematização do cuidado por meio da construção de protocolos que permitam a uniformização da assistência, com ênfase na educação em saúde e prevenção de complicações.

Também se torna relevante estimular a equipe multiprofissional a trabalhar de forma integrada, através do compartilhamento de saberes, discussão de casos e atuação conjunta, a fim de fornecer um cuidado de qualidade aos pacientes.

REFERÊNCIAS

1. Fernandes NCS. Úlceras de pressão: um estudo com pacientes de unidade de terapia intensiva [ dissertação ]. Natal (RN): Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2005.

2. Pancorbo-Hidalgo  PL,  García-Fernández  FP,   Soldevilla-Ágreda JJ,   Blasco García  C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarollar úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP n. 11. Logronho: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento em Úlceras por Pressión y Heridas Crónicas; 2009.

3. Rocha JA, Miranda MJ, Andrade MJ. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão: intervenções baseadas na evidência. Acta med port [ Internet ]. 2006 [ Cited 2012 Feb 15 ] 19(1):19-28. Available from: http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2006-19/1/029-038.pdf.

4. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev latino-am enferm [ Internet ]. 2005 [ cited 2011 aug 10 ] 13(4):474-80. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n4/v13n4a03.pdf

5. Jorge SA. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Editora Atheneu; 2003.

6. Faustino A, Reis P, Jesus C, Kamada I, Izidorio S, Ferreira AS. The knowledge of nurses about new descriptors for classification of pressure ulcers: descriptive study. Online braz j nurs. 2010 [ cited 2012 Feb 15 ] 9(1). Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2010.2800

7. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8. ed. São Paulo: Hucitec; 2004.

8. Moffat CJ, Ágreda JJS. Identificación de los critérios de infección em heridas. Documento de Posicionamiento. Grã-Bretanha: European Wound Management Association; 2005.

9. Beck ACL, Guerra DM. Avaliação do custo do tratamento de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados usando curativos industrializados. Ciênc saúde coletiva. [ Internet ]. 2011[ cited 2011 oct 30 ] 16(2):267-77. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000100029&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011000100029

10. Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes internados no Hospital São Paulo. Rev assoc med bras [ Internet ]. 2004 [ cited 2011 oct 30 ] 50(2):182-7. Available from:http://www.scielo.br/pdf/ramb/v50n2/20781.pdf

Recebido: 23/02/2012
Aprovado: 26/02/2013