ARTÍCULO DE REVISIÓN

Nutrición parenteral total - una revisión integradora de la literatura

Rosana Reghim¹, Sandra Salloun Zeitoun²

¹ Hermandad de la Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo
² Universidad Paulista

RESUMEN
Objetivo: Caracterizar las publicaciones sobre nutrición parenteral total, identificando las principales complicaciones presentadas por los pacientes sometidos a esa terapia y describir los principales cuidados de enfermería a esos pacientes. Metodo: Revisión integradora de la literatura, entre 1995 e 2011; Bases de Datos: LILACS, SciELO e BDENF. Resultados: La muestra final estuvo compuesta por 19 artículos. Discusión: La infección de catéter venoso central, alteraciones hepáticas, alteraciones pulmonares, eventos tromboembólicos, desbordamiento de la solución durante la administración y trastorno hematológico, fueron las principales complicaciones presentadas por los pacientes que recibieron nutrición parenteral total. Los cuidados de enfermería estuvieron relacionados con el control de infección a través del catéter venoso central, control clínico del paciente con nutrición parenteral total y control de administración. Conclusión: La administración de la nutrición parenteral total involucra acciones  simples. El enfermero debe asumir su papel frente al equipo, garantizando actuación, capacitación y entrenamiento para promover una atención eficaz a los pacientes.
Palabras-clave: Enfermería; Nutrición parenteral total; La nutrición parenteral.

INTRODUCCIÓN

La Nutrición Parenteral Total (NPT) ha sido utilizada desde, aproximadamente, 1960, cuando Dudrick et al. demostraron la posibilidad de mantener un organismo vivo alimentándose exclusivamente por vía endovenosa. Desde entonces la NPT ha sido utilizada cuando los pacientes están imposibilitados de usar a vía enteral. Por esa razón es indispensable saber si su uso beneficiará al paciente, pues el constante reposo intestinal puede comprometer la función e integridad del mismo⁽¹⁾.

Para garantizar la eficacia de la nutrición parenteral se creó la Portería n.º 272, del Ministerio de Salud, el 8 de abril de 1998 y la resolución n.º 63, de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), que regula la obligatoriedad de la formación de un Equipo Multidisciplinario de Terapia Nutricional (EMTN) en los hospitales brasileños, que tienen como responsabilidad definir metas técnico-administrativas; realizar selecciones y llevar a cabo la vigilancia nutricional; evaluar el estado nutricional; indicar terapia nutricional y metabólica; asegurar condiciones óptimas de indicación, prescripción, preparación, almacenamiento, transporte, administración y control; educar y capacitar al equipo; crear protocolos; analizar el costo y el beneficio y trazar metas operacionales de la EMTN^(2-4).

A NPT se indica siempre en los siguientes casos^(1,5):

• Desnutrición con pérdida de masa corporal por encima del 15%;
• Interferencia de enfermedades con base en la indigestión, o la absorción de los alimentos;
• Estados hipermetabólicos con grandes quemaduras, pacientes sépticos, politraumatismo extenso, pancreatitis aguda y fístula intestinal de alto grado.

Para que la NPT sea eficaz son necesarios los cuidados especiales por parte del equipo multidisciplinario, e incluso del enfermero, que es el responsable de la administración y prescripción de los cuidados de enfermería a nivel hospitalario, ambulatorio y domiciliario, atendiendo así las necesidades nutricionales del paciente y posibilitando su rehabilitación^(6-7)

Asociados a este contexto, es notorio que pacientes que hacen uso de NPT están más propensos a complicaciones, dadas las patologías de base que necesitan que esta modalidad de terapia nutricional inicie. Por eso, son pacientes que necesitan de mayor atención y cuidado, no solamente por la necesidad de conocimiento técnico-científico del enfermero acerca de los cuidados inherentes a la administración de la NPT, principalmente, saber establecer los cuidados prioritarios para garantizar la eficacia del tratamiento nutricional de este paciente, muchas veces en estado crítico.

En acuerdo con otros autores, se establece que el equipo de enfermería desempeña un papel fundamental en el control de la NPT, en lo que atañe a la instalación, la mantención y el monitoreo de las posibles reacciones que el paciente puede desencadenar durante la terapia. Es por eso que para alcanzar los objetivos terapéuticos, manteniendo el bienestar del paciente, se exige del profesional conocimiento y atención para lograr el entendimiento de la complejidad y fragilidad del ser humano(8).

La selección del tema por parte de la autora se realizó debido a la inquietud por explorar las bases de datos científicos en busca de estudios que abordaran esta temática, con el fin de caracterizar las publicaciones científicas sobre la NPT; identificar las principales complicaciones relacionadas a la terapia de los pacientes sometidos a este tipo de nutrición y verificar los cuidados de enfermería establecidos para esos pacientes.

METODO

Para alcanzar los objetivos propuestos, se optó por desarrollar un  estudio de revisión integradora de la literatura ⁽⁹⁾ que posibilitara la búsqueda, la validación crítica y la síntesis de las evidencias disponibles sobre la actuación del enfermero durante la terapia de nutrición parenteral, potencializando la actualización del conocimiento actual sobre el tema. Para lograr el desarrollo de este método se siguieron las siguientes etapas: establecimiento de la interrogante de la pesquisa; búsqueda de la bibliografía; categorización de los estudios; validación de los estudios incluidos en la revisión; interpretación de los resultados y presentación de la revisión.
La investigación se condujo basada en las siguientes preguntas principales:

• ¿Están expuestos los pacientes sometidos a la nutrición parenteral a complicaciones, en su estado de salud, relacionadas con esta terapia? 
• ¿Ofrece la producción científica nacional subsidios para la identificación de las principales demandas de cuidados que deben brindarse a estos pacientes?

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión adoptados para orientar la búsqueda y la selección de las publicaciones son:

• Publicaciones (artículos de periódicos, disertaciones y textos) que aborden la temática de la NPT, principalmente las dificultades, los cuidados, las intervenciones propuestas así como algunas variables que tengan influencia en el tratamiento de esos pacientes.
• Divulgados en idioma portugués e inglés;
• Publicados entre los períodos de 1995 a 2010.
• Incluidos en las bases de datos: Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) y Base de Datos de Enfermería (BDENF).
• Búsqueda de artículos con los descriptores: Enfermería, Nutrición Parenteral, Nutrición Parenteral Total. Todos ellos se validaron a través de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DESC).

Los criterios de exclusión fueron: 

• Publicaciones que no comprendan los idiomas portugués e inglés;
• Estudios publicados antes del año 1995.

Inventario de los estudios

Con el objetivo de aumentar la especificidad de los estudios, se realizó un cruzamiento de descriptores, por pares, en las Bases de Dados escogidas. Metodológicamente se tomó la decisión de no efectuar el cruzamiento de tres descriptores, pues se observó una reducción significativa del número de publicaciones. El inventario de las publicaciones se efectuó gratuita y concomitantemente en todas las bases de datos, en julio del 2010, por medio del portal de Bases en Internet y en la Biblioteca Virtual en Salud de la BIREME, Centro Especializado de la Organización Pan-Americana de la Salud (http://www.bireme.com.br). Eventualmente se tuvo acceso a aquellas publicaciones que no estaban disponibles: las páginas directas de las revistas electrónicas y búsquedas directas en las bibliotecas de referencia, e incluso a la biblioteca de la BIREME. Se usaron, también, contactos por medio electrónico con los autores, a través del sistema de currículo lattes, cuando hubo dificultades en el acceso al texto íntegro. Para la inclusión de los estudios, se realizó una lectura crítica del título y del resumen de cada publicación a fin de verificar la relación con la pregunta principal de la investigación. Cuando existió duda referente a la  inclusión o exclusión del estudio, se leyó el documento de manera íntegra, para que no tuviese lugar la exclusión de publicaciones relevantes al estudio.

Instrumento de Recolección de Datos

Los estudios seleccionados se analizaron en diciembre del 2010. Para la categorización adecuada de los datos, se empleó un instrumento de recolección de datos para filtrar aquello que realmente sería necesario, como: título, autores, editora/publicación/periódico, año de publicación, categoría profesional de los autores, país de origen del estudio, disponibilidad, tipo de publicación, objetivo, pesquisa cualitativa o cuantitativa, complicaciones relacionadas a la terapia del paciente sometido a la NPT y a los cuidados de enfermería.

Para la presentación de la revisión se creó un banco de datos, en el programa Microsoft Office Excel 2007, para así hacer la extracción, la organización y el resumen de las informaciones. El mismo programa se empleó en el tratamiento estadístico de los datos, realizado a través  de la construcción de tablas de frecuencia y porcentaje.

RESULTADOS

Se encontraron 415 publicaciones, de las cuales se excluyeron 396 (95,42%), pues 116 (27,95%) no correspondían al idioma de la pesquisa, 160 (38,55%) estaban repetidas en las bases de datos, 67 (16,14%) habían sido publicadas antes del año 1995, 15 (3,61%) no se encontraron y 38 (9,15%) no poseían las condiciones que planteaban los objetivos de la pesquisa, conforme al Diagrama de Flujo.

CUADRO 1: Diagrama de Flujo del análisis de datos y selección de los estudios. San Pablo, 2011.

Caracterización  de los estudios seleccionados

De los 19 estudios seleccionados, siete (36,84%) discuten los cuidados con pacientes que reciben la NPT, cinco (26,31%) describen cuidados y complicaciones que esos pacientes presentan durante la NPT y siete (36,84%) citan, de forma aislada, las complicaciones relacionadas a esa terapia. Sigue (cuadro 2), con estudios seleccionados.

Identificación de las complicaciones relacionadas con la terapia de los pacientes sometidos a la NPT.

Todas las complicaciones que serán descritas a continuación (tabla 1), fueron retiradas de 12 (63,15%) artículos, dentro de los 19 (100%) seleccionados. Algunas publicaciones citaban más de una complicación.

Identificación de los cuidados de enfermería a los pacientes sometidos a la terapia con NPT.

Los cuidados de enfermería descritos a continuación (tabla 2), se retiraron de 12 (63,15%) publicaciones, dentro de las 19 (100%) seleccionadas. A pesar de que algunas no habían sido concebidas por enfermeros, ellas citaban cuidados que pueden realizarse por enfermeros, médicos y nutricionistas.
Los cuidados de enfermería se dividieron en cuidados clínicos y de laboratorio, para una mejor visualización.

DISCUSIÓN

AL iniciar el análisis crítico de los estudios seleccionados, fue notoria la escasez de publicaciones de enfermeros sobre el tema de la NPT. El número de publicaciones realizadas por médicos fue mayor que el doble de las publicaciones realizadas por los enfermeros.

Dentro de las 12 publicaciones que describen los cuidados, siete (58,33) fueron publicadas por médicos y apenas cinco (41,66) por enfermeros. Es interesante resaltar que apenas tres (60%) de estas publicaciones fueron publicadas por enfermeros en periódicos de enfermería, dos (40%) por enfermeros en periódicos de nutriciones y los siete (58,33%) restantes por médicos, en periódicos de medicina.

Complicaciones relacionadas con terapia de los pacientes sometidos a la NPT.

La mantención del catéter venosos central para la administración de la NPT fue una de las mayores complicaciones descrita durante el análisis de los artículos. La patogénesis de las infecciones de catéteres está relacionada a la deposición de microrganismos en el catéter en el momento de la inserción, a su migración a través de la piel y a lo largo del catéter y a la contaminación de la conexión y del líquido de administración, así como el foco de infección a distancia⁽¹⁰⁾.

Un estudio⁽¹¹⁾ relató que las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral fueron responsables por 12 muertes, nueve por infección sistémica y dos por embolia pulmonar maciza, ambas provocadas por la presencia prolongada del catéter en vena central.

En otra pesquisa con 16 pacientes que se sometieron a la implantación de catéter venoso central, para la administración de NPT, tuvieron lugar 21 episodios de infección, donde el agente etiológico más frecuente fue el Staphylococcus epidermidis (57%), seguido por hongos, bacilos Gram negativos (E coli, Serratia marcescens, Enterobacter Cloacae) y Staphylococcus aureus. La colonización por Staphylococcus epidermidis puede explicarse por la inmunosupresión de los pacientes y el uso excesivo de antibióticos, llevando al desencadenamiento de cepas resistentes⁽¹⁰⁾.

Un artículo original⁽¹²⁾  persigue describir las lesiones pulmonares relacionadas a la NPT a través de necropsias de pacientes con edades de hasta 15 años, fallecidos en UTI. Se observó una relación significativa de la infusión de NPT con las lesiones pulmonares intersticios compatibles con daño alveolar difuso, hiperplasia de pneumócitos y fibrosis septal pulmonar. El síndrome de molestia respiratoria aguda y microtromboembolismo resultó más frecuente en el grupo que recibió la NPT. No obstante, un análisis multivariado, por regresión logística, tomando en consideración  la prematuridad y el tiempo de ingreso, mostró que la NPT fue un factor independiente apenas para la fibrosis.
Las alteraciones hepatocelulares debido a la NPT se citaron en algunas publicaciones. Los autores⁽¹¹⁾ relatan que todos los menores analizados presentaron algún tipo de alteración durante el tratamiento, como: hepatomegalia, ictericia, aumento de los niveles séricos de transaminasas, gamaglutamil transpeptidasa y bilirrubinas, y en uno de estos niños se diagnosticó falla hepática aguda. Sin embargo, no fue posible determinar si estas alteraciones ocurrieron producto a la NPT o a algún tipo de infección sistémica en la región del catéter.

La NPT proporciona aumento de la supervivencia en los pacientes con falla intestinal, y es fuente potencial de complicaciones, como: septicemia, hiperglicemia, trombosis venosa y falla hepática. Sin embargo, las alteraciones hepáticas durante la NPT todavía no están completamente esclarecidas^(11-13).
El tema del derrame de la NPT en el abdomen, a través del catéter femoral, se discutió solamente en un artículo⁽¹⁴⁾. El mismo relata que esta complicación raramente es descrita, pero puede suceder por la migración extravascular de la punta del catéter, llevando el derrame retroperinoneal de la solución y el paciente evoluciona, entonces, para el cuadro clínico de abdomen agudo. En ese relato, la simple retirada del catéter fue suficiente para la mejoría del abdomen agudo sin necesidad de cirugía.
El artículo sobre trastornos hematológicos en pacientes traumatizados durante la nutrición parenteral con lípidos describe que esos trastornos son raros.   En el decurso de la alimentación parenteral de seis adultos con lesiones traumáticas, la eosinofolia y/o la leucopenia se observaron después períodos de cuatro días a cinco semanas. Algunos pacientes  se encontraban sépticos, y los antibióticos y otras prescripciones no se alteraron, solamente el régimen nutricional se interrumpió, lo que normalizó el perfil hematológico, sugiriendo que se trataba de una reacción alérgica aguda ante la nutrición parenteral con lípidos⁽¹⁵⁾.
Es interesante resaltar que la mayoría de los artículos que hablaban de las complicaciones relacionadas con la NPT plantean que estas podría haberse evitado si los pacientes hubiesen recibido el debido cuidado de enfermería.

Cuidados de enfermería a los pacientes sometidos a la terapia con NPT.

CONCLUSIÓN

Fue posible identificar que la infección del catéter central, las alteraciones hepáticas y pulmonares, los eventos tromboembólicos debido al catéter, el derrame de solución durante la administración y los trastornos hematológicos son las principales complicaciones presentadas durante la terapia con NPT.

Los principales cuidados de enfermería descritos están relacionados con las medidas de prevención de infección con el catéter venoso central para la administración de la NPT, al control clínico del paciente con NPT y al control de la administración de la NPT.

El análisis permitió percibir que la administración de la NPT involucra acciones simples, pero exige  que el profesional se involucre de forma total. Por eso el enfermero debe asumir su papel, frente al equipo de Enfermería, garantizando actuación, capacitación y entrenamiento para promover una atención eficiente y eficaz a los pacientes.

CITAS

1. Knobel E. Terapia Intensiva Enfermagem. São Paulo: Atheneu; 2010.
2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Portaria nº 272, de 8 de abril  de 1998. Regulamenta a atividade de nutrição parental [ portaria na internet ]. Diário Oficial da União 23 abr 1998 [ cited 2010 oct 20 ]. Available from: http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/272_98.htm.
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Recibido: 14/02/2012
Aprobado: 03/09/2012