CONCEPCIONES DE LOS ENFERMEROS SOBRE LA GERENCIA DEL CUIDADO EN UN SERVICIO DE EMERGENCIA: ESTUDIO EXPLORATORIO-DESCRIPTIVO

José Luís Guedes dos Santos¹, Maria Alice Dias da Silva Lima², Patrícia Klock³, Alacoque Lorenzini Erdmann⁴

1,3,4 Universidad Federal de Santa Catarina – UFSC; 2 Universidad Federal de Rio Grande do Sul – UFRGS.

RESUMEN

Objetivo: analizar las concepciones de los enfermeros de un servicio de emergencia de un hospital sobre la gerencia del cuidado. Método: estudio exploratorio-descriptivo con un abordaje cualitativo realizado con enfermeros del Servicio de Emergencia de un Hospital Universitario de la región Sur de Brasil. Los datos fueron colectados por medio de entrevistas semi-estructuradas entre Junio y Septiembre de 2009 y analizados por la técnica del análisis temático. Resultados: Se evidenciaron tres concepciones de gerencia del cuidado: gerencia como organización y optimización del trabajo en la emergencia; gerencia como instrumento para mejores prácticas de cuidado; y gerencia del equipo de enfermería. Conclusión: Las concepciones de los enfermeros expresan la complementariedad entre las dimensiones gerencial y asistencial, lo que potencializa la actuación del enfermero y posibilita el buen funcionamiento del trabajo en la unidad, el establecimiento de prioridades para la atención y el desarrollo de estrategias para superar las dificultades presentes en el trabajo cotidiano del servicio de emergencia.

Palabras clave: Enfermería; Administración de los Cuidados al Paciente; Gerencia; Papel del Profesional de Enfermería; Servicio de Emergencia en un hospital.

INTRODUCCIÓN

En los servicios de emergencia de los hospitales, el trabajo de los enfermeros es considerado, muchas veces, por los propios profesionales de enfermería y los demás profesionales de la salud, como restricto en cuanto a la realización de actividades asistenciales ya los procedimientos de soporte al diagnóstico y a las intervenciones médicas. Sin embargo, estudios han resaltado  que el propósito de las actividades realizadas por estos profesionales van más allá de las actividades asistenciales, una serie de acciones relacionadas a la gerencia del cuidado, por medio de la coordinación del proceso asistencial, de la gerencia de recursos materiales, del gerenciamiento del equipo de enfermería y de la articulación de las acciones de los profesionales de la salud. ^(1,2)

Históricamente, cuidar y gerenciar son las principales dimensiones del trabajo del enfermero, no obstante, se configuran como procesos poco articulados. En la actualidad, se observa la existencia de un paradigma emergente, el cual se refiere al gerenciamiento focalizado en el cuidado de la enfermería, a partir de una perspectiva que articula gerencia y asistencia, teniendo como centro al usuario del servicio de salud y el cuidado en un abordaje que extrapola el tecnicismo en dirección a la integralidad de la atención ⁽³⁾.

En este sentido, el término gerencia del cuidado se refiere a la articulación entre la dimensión gerencial y asistencial del trabajo del enfermero, o sea, la gerencia puede ser considerada una actividad que crea e implementa condiciones adecuadas para la actividad final, que es el cuidado ^(4,5). El enfermero gerencia el cuidado cuando lo planifica, cuando lo delega o lo hace, cuando prevé y suministra recursos, capacita a su equipo, educa al usuario, interacciona con otros profesionales, ocupa espacios de articulación y negociación entre las personas que componen los equipos de enfermería y salud para la obtención y concretización de mejorías en el cuidado.^(6,7)

Conforme el escenario del ejercicio profesional del enfermero, el gerenciamiento del cuidado puede asumir distintas características.  En los servicios  de emergencia de los hospitales, los enfermeros actúan en el atendimiento de situaciones graves que exigen intervenciones rápidas y precisas, presionados por el tiempo, delante de la alta demanda de trabajo y muchas veces, con recursos limitados para apoyar u orientar el diagnóstico y la asistencia de los pacientes. Para gerenciar el cuidado delante de estas particularidades, los enfermeros necesitan desenvolver aptitudes y habilidades buscando la dinamización del cuidado a los pacientes y la prestación de una asistencia segura y calificada, lo que requiere la superación de dificultades como, por ejemplo, el abarrotamiento y la falta de  camas para acomodar a los pacientes. ^(2,8)

A pesar de los cambios estructurales en el modelo de organización del sistema de salud brasileño y de la formulación de políticas específicas visando la organización de la atención de forma regionalizada, jerarquizada y regulada, los servicios de emergencia continúan siendo el local para donde confluyen los problemas no resueltos y no diagnosticados en otros niveles de atención. Para gran parte de la población, las emergencias de los hospitales son la principal alternativa de acceso, pues predomina el criterio común de que estos servicios disponen de un sumatorio de recursos que los vuelven más resolutivos, como por ejemplo: consultas, medicinas, procedimientos de enfermería, exámenes de laboratorios e internaciones. ^(8,9)

Como consecuencia, los servicios de emergencia de los hospitales  reciben pacientes que  llegan por sus propios medios, para obtener la atención pre-hospitalaria móvil, así como, por los encaminamientos ambulatorios del propio hospital  y de las unidades básicas de salud. El número expresivo de atendimientos realizados por el  equipo de salud resulta en un permanente abarrotamiento, especialmente de pacientes con necesidades no urgentes, del punto de vista biomédico. ^(8,9)

A partir del panorama expuesto, surgió el interés en desenvolver este estudio enfocado en las necesidades de gerencia del cuidado de un servicio de emergencia con el objetivo de contribuir con el trabajo de los enfermeros, a partir del entendimiento de las perspectivas que orientan las acciones, tomadas de decisiones, las relaciones publicas, los desafíos característicos y las particularidades de la práctica de estos profesionales. Por lo tanto, resalta la siguiente cuestión norteadora: ¿cuáles son los conceptos que nortean la actuación de los enfermeros en la gerencia del cuidado bajo el contexto de un servicio hospitalario de emergencia?

De esa forma, el objetivo de este artículo fue analizar las concepciones de enfermeros del servicio hospitalario de emergencia sobre la gerencia del cuidado.

METODOLOGIA

Se trata de un estudio exploratorio-descriptivo con abordaje cualitativo.

El escenario de la pesquisa fue el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario localizado en la región sur del Brasil, que se caracteriza por el atendimiento a pacientes durante las 24 horas, en las especialidades clínica, cirugía, ginecología (hasta 20 semanas de gestación) y pediatría, oriundos principalmente del municipio sede y región metropolitana. Dispone de cinco áreas de atención: Ingreso con clasificación de riesgo, Sala de Internación Breve, Sala de Observación 1 y 2, Unidad Vascular y Semi-intensiva y Unidad Pediátrica, las cuales completan una capacidad instalada para la atención de 78 pacientes, entre camas, camillas y sillas. El equipo profesional de enfermería que actúa en el Servicio de Emergencia esta constituido por un jefe de enfermería, 32 enfermeros y 101 técnicos en enfermería.

Los datos fueron colectados entre Junio y Septiembre de 2009, por medio de la técnica de entrevista semi-estructurada con 20 enfermeros, que tuvo como cuestión norteadora: ¿Qué es  para usted gerenciamiento del cuidado de enfermería de emergencia? La selección de los participantes se realizó de forma intencional entre aquellos enfermeros que aceptaron participar de la pesquisa y tenían seis o más meses de trabajo en el servicio de emergencia. La definición de ese período de tiempo fue establecida con base en el criterio de que seis meses es un tiempo suficiente para la adaptación del profesional a las rutinas del sector y al equipo de trabajo, pudiendo, de ese modo, contribuir de forma más efectiva con la investigación.

Las entrevistas fueron  gravadas en un dispositivo electrónico de audio, completando entre 10 y 50 min y después transcritas. El número de entrevistas realizadas fue definido con base en el criterio de saturación de datos, o sea, cuando las informaciones obtenidas se comenzaron  a repetir, posibilitando la identificación de convergencias entre las evidencias y el estabelecimiento de un encadenamiento entre ellas.

Para el análisis del material empírico, fue utilizada la técnica de análisis de contenido, del tipo análisis temático, que consta de tres etapas: pre-análisis, exploración del material y tratamiento de los datos obtenidos, inferencia e interpretación ⁽¹⁰⁾. La fase de pre-análisis contempló la organización del material colectado y la sistematización de las ideas principales, por medio de la lectura aleatoria, identificación de las ideas principales y aspectos relevantes con base en los criterios de exhaustividad, representatividad, homogeneidad y pertinencia. Realizado esto, se procedió a la exploración del material, con el objetivo de destacar las unidades de registro, transformar los datos brutos en núcleos de comprensión del texto y construir las categorías empíricas responsables por la especificación de los temas. En la fase final, se procedió al tratamiento de los resultados e interpretación, a partir de la articulación entre el material empírico estructurado y referencial teórico, emergiendo categorías y subcategorías.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Pesquisa del Hospital de Clínicas de Porto Alegre, bajo el parecer número 09-151 y los participantes del estudio firmaran un Termino de Consentimiento Libre y Esclarecido, conforme recomienda la Resolución CNS 196/96. Las entrevistas fueron codificadas por siglas compuestas por la letra E asociada a números designados conforme al orden en que ellas fueron realizadas (E1, E2,..., E20).

RESULTADOS

Los resultados presentados en este artículo constituirán la categoría “Concepciones de enfermeros sobre gerencia del cuidado en emergencia”, la cual fue subdividida en tres subcategorías: gerencia como organización y optimización del trabajo en emergencia; gerencia como instrumento para mejores prácticas de cuidado y gerencia del equipo de enfermería.

Gerencia como organización y optimización del trabajo en emergencia

El contexto en que el estudio fue desenvuelto, el proceso de trabajo gerencial de enfermería  está organizado en cargos y niveles jerárquicos. Las jefaturas de enfermerías  del servicio de emergencia establecen los nortes para la actuación de los enfermeros asistenciales, que, por su vez, son responsables por la operatividad de la gerencia, implementando y velando por el cumplimiento de las normas y rutinas. Sin embargo, los enfermeros no limitan su ejercicio profesional a la realización y el cumplimento de lo que está prescrito y buscan la creación de nuevas formas de actuación para la realización del cuidado.

De esa forma, los enfermeros conciben que la gerencia del cuidado envuelve la organización del trabajo y elaboración de estratégicas de intervención visando la solución de los problemas que surgen en recurrencia del abarrotamiento y de la búsqueda constante por atendimiento que caracterizan el cotidiano del trabajo en la emergencia.

Gerenciamiento es elaborar intervenciones para solucionar los problemas en la emergencia [...]. (E6)

Es la organización de la dinámica del trabajo por medio de acciones que posibiliten mejorar la asistencia, adecuando, optimizando el trabajo dentro de las condiciones que nosotros tenemos, porque de nada sirve sólo reclamar [...]. (E12)

El esfuerzo de los enfermeros para solucionar los problemas y potencializar el trabajo de acuerdo con las condiciones de atención existentes en el servicio de emergencia  permite inferir el empeño y compromiso de estos profesionales en realizar una gerencia que posibilite la mejoría de la asistencia en enfermería, sin vislumbrar las situaciones conflictivas como impedimentos para el trabajo. Para lograr este objetivo, los enfermeros utilizan como estrategia establecer prioridades de atendimiento

 [...] Tienen que priorizar los problemas de quien realmente es una urgencia [...]. (E6)

[...] En el medio de este tumulto, de tantas personas, tú puedes organizar ese atendimiento priorizando aquellos que más lo necesitan. (E16)

Más allá de establecer prioridades de atendimiento, los enfermeros también buscan agilizar acciones asistenciales que puedan ser realizadas más rápidamente, reconociendo que esta es una atribución gerencial que les cabe en el contexto da organización del trabajo del servicio de emergencia.

Todo lo que podamos hacer para que las cosas marchen más rápido es un gerenciamiento favoreciendo al paciente. Como es abarrotado, y siempre tienen gente para entrar, tienen que agilizar todo lo que pueden, principalmente los procedimientos. (E17)

En ese sentido, algunos enfermeros entienden que la gerencia del cuidado engloba también la realización de acciones visando el buen funcionamiento de la unidad, lo que requiere una visión y una actuación sobre “el todo” de la emergencia, o sea, tanto la asistencia como la organización de la unidad de manera general.

La gerencia de enfermería  abarca todo, tienes que conseguir abarcarlo todo, que es tanto la asistencia como la organización del servicio. (E4)

[...] tienen que tener una visión de todo, teniendo como objetivo general toda la asistencia a la población que  estás atendiendo. (E6)

Administración del sector en sí para cualquier cosa [...]. (E18)

Gerencia como instrumento para mejores prácticas de cuidado

En la medida que los enfermeros asocian la gerencia a la organización y optimización del trabajo en emergencia, se constató una segunda concepción que apunta para el entendimiento de la estratégica relación existente entre la asistencia y gerenciamiento en enfermería, de forma que la gerencia se convierte en un importante instrumento para la realización de mejores prácticas del cuidado y una asistencia más calificada y humanizada en la emergencia.

[...] é mais o gerenciamento do cuidado mesmo, ver se o paciente está sendo bem atendido, se o cuidado está sendo prestado corretamente, se tem a medicação [...]. (E18)

El gerenciamiento es aquella asistencia que debe ser realizada frente a toda situación, haces toda aquella asistencia, englobando todo el cuidado al paciente. (E5).

[...] Es cuidado humanizado dentro de lo posible y con calidad [...]. (E13)

[...] Es más, el gerenciamiento del cuidado también es ver si el paciente está siendo bien atendido, si el cuidado está siendo prestado correctamente, si tienen los medicamentos [...]. (E18)

El gerenciamiento realizado por los enfermeros tiene como foco el atendimiento a las necesidades de los pacientes y la calidad de los cuidados de enfermería prestados en la unidad. La estrecha relación que los enfermeros tejen entre la gerencia y la asistencia fue muy bien ilustrada en la declaración siguiente, donde ellas aparecen como dos acciones complementares y que pueden ser realizadas concomitantemente:

[...] Administro junto con las actividades que voy realizando. Yo voy pasando, ya voy arreglando lo que está fuera del lugar, viendo lo que hay que hacer en otro paciente, ya voy llamando y avisando al técnico para hacer, avisando que tiene que subir el paciente para el examen. No me detengo en eso de parar y de ahí gerenciar, no separo lo que es gerencia de lo que es asistencia. (E19)

Gerencia del equipo de enfermería

En el contexto hospitalario, una de las principales actividades desempeñadas por los enfermeros dice respecto a la coordinación del trabajo del equipo de enfermería. En ese sentido, algunos enfermeros, al expresar sus concepciones sobre gerencia del cuidado, focalizaron la gerencia del equipo de enfermería, que envuelve la distribución/delegación de actividades y el gerenciamiento de las relaciones interpersonales y de los conflictos inherentes al trabajo en la salud y en la enfermería.

[...] Es gerenciar el equipo, a las relaciones interpersonales, los conflictos que surgen en el día-a-día [...]. (E2)

[...] La enfermería trabaja con personas, [...] entonces tienen que saber trabajar con esas personas, saber gerenciar estas personas de una forma amigable, es el punto clave de la enfermería. (E7)

Es delegar y distribuir tareas entre los técnicos de enfermería, trabajando en sociedad  con ellos. (E19)

Los enfermeros se sienten responsables por el gerenciamiento de las relaciones interpersonales, buscando establecer una relación de cooperación con y entre los técnicos de enfermería. En ese sentido, la construcción y la manutención de buenas relaciones con os colegas de trabajo fueron consideradas estrategias fundamentales para el gerenciamiento del cuidado en el servicio de emergencia.

[...] mantener una buena relación con tu grupo de trabajo es fundamental para el gerenciamiento de cualquier sector, porque eventualmente, o mejor dicho, frecuentemente, vas a necesitar ayuda. [...] y el grupo no envuelve sólo los técnicos, envuelve también el equipo médico, las secretarias, las cuestiones de las camas, tú tienes que hablarlas con la secretaria, [...], incluye al recogedor, el personal de la higienización, porque cuando el box de urgencia está un caos, yo necesito que él lo limpie, entonces si no converso bien con  las personas, ellas no van a trabajar bien conmigo, no van a trabajar como yo quiero que ellos trabajen [...]. (E1)

[...] tener una boa relación con los colegas, porque lo que tú sabes, lo repasas, lo que ellos saben elles te repasan, si no tú no sobrevive, unión es todo, si tú no te unes, no consigues trabajar. (E14)

A pesar de destacar la importancia de un trabajo colaborativo e interactivo, los enfermeros revelaron la ambigüedad embutida en la palabra gerenciar: tratar con respeto, buscar sociedades y al mismo tiempo cobrar trabajo, al final ellos son enfermeros y ocupan una posición jerárquica superior, como está explícito en la siguiente declaración:

Es saber que tú vas a ter que cobrar trabajo y eso es una cosa que tiene que quedarse bien claro! Me puede caer bien fulano, sentarnos para tomar “chimarrão”, hasta tener una relación de mayor intimidad, pero a la hora que sea necesario [énfasis], yo soy el enfermero y él es el técnico, y si yo quiero cobrar, exigir, cuestionar, que eso se quede bien claro y esto no tiene nada que ver con las relaciones personales. (E1)

DISCUSIÓN

Después del análisis de las concepciones de los enfermeros, se constató que la gerencia del cuidado en la emergencia es un proceso dinámico donde el enfermero articula la gerencia y el cuidado en su práctica profesional, visando la realización de mejores prácticas de cuidado, por medio de la organización y optimización del proceso asistencial y del gerenciamiento del equipo de enfermería en el servicio de emergencia.

En lo cotidiano del trabajo de los enfermeros en el servicio de emergencia, ellos no destinan un período específico de su turno de trabajo para el desarrollo  de actividades gerenciales. Ellas son realizadas al mismo tiempo o intercaladas con las actividades asistenciales, en la medida que los enfermeros identifican demandas que necesitan su intervención, por medio de un proceso dinámico e interactivo con el equipo de enfermería. La concepción de que la gerencia es parte integrante de la asistencia es un instrumento que favorece la producción del cuidado corrobora lo encontrado en un  estudio anterior que abordaba la actuación del enfermero en el gerenciamiento del cuidado en el contexto hospitalario ⁽⁴⁾. El cuidado como foco del gerenciamiento de enfermería también es uno de los descubrimientos de una investigación sobre el trabajo gerencial desarrollado por los enfermeros de un pronto-socorro de Curitiba ⁽¹¹⁾.

La rutina del trabajo de los enfermeros, marcada por el exceso de demanda por atendimiento, hace con que ellos estén siempre enlazando prioridades como una estrategia para enfrentar las demandas diarias y realizar la asistencia que los pacientes necesitan. El estabelecimiento de prioridades es importante delante del contexto turbulento que caracteriza el trabajo en la emergencia, que puede auxiliar a los enfermeros a cumplir sus tareas diarias y a prepararse para las sorpresas que pueden  acontecer, que son imprevisibles ⁽¹²⁾.

Al mencionar que procuran agilizar aquellas acciones asistenciales que puedan ser realizadas más rápidamente, los enfermeros demuestran preocupación y comprometimiento con la gerencia del cuidado y con la recuperación del paciente. Resultado similar fue descrito en un estudio, donde los enfermeros se destacan por la búsqueda de soluciones para los problemas que surgen en el día a día en el trabajo de emergencia, por saber que se no lo hacen o toman una providencia para que alguien lo haga, la asistencia al paciente podrá quedarse perjudicada ⁽¹²⁾.

Las opiniones de los enfermeros de que la gerencia de enfermería en el servicio de emergencia abarca la administración del sector para todo y cualquier cosa remite a la actuación de estos profesionales como articuladores de las acciones que envuelven la organización del trabajo y consecuentemente, la producción del cuidado en la salud y en la enfermería. La visión sobre “el todo” es utilizada con frecuencia para caracterizar el trabajo de los enfermeros. Se trata de una habilidad que viene siendo históricamente construida y estimulada, pues  las prácticas y los espacios de los enfermeros en la organización del trabajo en la salud y en la enfermería han tenido como objetivos garantizar el funcionamiento de las instituciones y dar seguimiento a las orientaciones médicas, así como atender a las necesidades de los pacientes⁽¹³⁾.

El trabajo en la salud, en el contexto hospitalario, es un proceso colectivo realizado por diferentes categorías profesionales que aglutinan sus saberes y tareas con la finalidad de atender a las necesidades de los pacientes/usuarios y estando el enfermero presente la mayor parte del tiempo en lo cotidiano de los servicios de salud, se puede considerar que le corresponde justamente el papel de articular e integrar las partes del “todo” que componen e influencian la producción del cuidado. Bajo la perspectiva del modelo racional de gerencia, todavía fuertemente presente en la práctica de gerenciamiento de la enfermería, la visión sobre “el todo” puede asumir el carácter de dirección y el control sobre los esfuerzos realizados en todas las áreas y niveles de una organización del servicio de salud. No obstante, los esfuerzos para entender la gerencia a partir de una perspectiva histórico-social señalan para la visualización del “todo” como forma de articulación e integración entre los agentes y sus prácticas en la organización de los procesos de trabajo en la salud.

El trabajo gerencial del enfermero no puede ser dislocado de las relaciones personales, pues en el trabajo de la salud, se incluye las actividades gerenciales, es esencialmente un proceso subjetivo y relacional, basado en relaciones de colaboración entre los diferentes profesionales que trabajan buscando un mismo objetivo. En esa perspectiva, al contrario de lo que fue mencionado por uno de los enfermeros entrevistados, el ejercicio de la gerencia es perjudicado por la noción de que el relacionamiento interpersonal no puede ultrapasar las barreras de la dominación, subordinación y formalidad conferidas por el nivel jerárquico de cada trabajador.

La gerencia del cuidado va más allá de las acciones administrativas reduccionistas y se  centraliza en las personas como sujetos movilizadores de las relaciones, interacciones y asociaciones del sistema complejo de cuidados en sus equipos de enfermería y de la salud de modo general. Las competencias o capacidades gerenciales están cada vez más relacionadas a la gerencia de personas, de equipos, lo que demanda del enfermero el ejercicio constante de relacionarse y construir vínculos de integración con credibilidad y respeto, visando una actuación en equipo que posibilite mayor desempeño funcional y relacional⁽⁴⁾.

CONSIDERACIONES FINALES

Este estudio evidenció tres concepciones sobre la gerencia del cuidado entre enfermeros de un servicio hospitalario de emergencia: gerencia como organización y optimización del trabajo en la emergencia; gerencia como instrumento para mejores prácticas de cuidado; y gerencia del equipo de enfermería. Estas concepciones expresan la complementariedad entre las dimensiones gerencial y asistencial del trabajo del enfermero, lo que potencializa la actuación de este profesional y posibilita el buen andamiento del trabajo en la unidad, así como el estabelecimiento de prioridades para el atendimiento y el desenvolvimiento de estrategias para superar las dificultades presentes en lo cotidiano del trabajo en el servicio de emergencia.

  La mención de los enfermeros de que la gerencia del cuidado abarca la visión y la actuación sobre “el todo” de la emergencia merece destaque, pues muestra la amplitud y la especificidad sobre la cual recae la práctica del enfermero, que engloba, más allá de la gerencia del proceso del cuidado, la organización del trabajo en la unidad de manera general. La gerencia, a partir de una perspectiva histórico-social, posibilita visualizar la materialización del “todo” citado por los enfermeros a partir de la articulación e integración entre los agentes y sus prácticas en la organización del trabajo en la salud y la enfermería. Los enfermeros reconocen su responsabilidad en la articulación entre las acciones de los profesionales y en la coordinación del equipo de enfermería, lo que refuerza la noción de que la gerencia del cuidado se centra en las personas como sujetos movilizadores de las relaciones, interacciones y asociaciones del sistema complejo de cuidados en sus equipos de enfermería y de la salud.

Estos resultados pueden colaborar con el trabajo de los enfermeros en la emergencia posibilitando que ellos discutan y reflexionen sobre sus prácticas y avancen en la comprensión de la gerencia del cuidado como instrumento para la mejoría de la asistencia y de las prácticas de atención a la salud en los servicios hospitalarios de emergencia.

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Contribución de los autores: Pesquisa bibliográfica y Colecta de datos de la pesquisa: José Luís Guedes dos Santos; Concepción y diseño del artículo: todos; Análisis e interpretación de los resultados: todos; Escrita del artículo: todos; y Revisión crítica y aprobación final del artículo: Maria Alice Dias da Silva Lima e Alacoque Lorenzini Erdmann.

Recibido: 23/08/2011

Aprobado: 29/02/2012