ESTUDIO EXPLORATORIO SOBRE LA APLICACIÓN DE LAS DIRECTRISES PARA UN PARTO SEGURO Y SATISFACCIÓN DE LAS MUJERES
Priscila Magalhães de Sopuza Milfont¹, Vivianes Martins da Silva², Daniel Bruno Resende Chaves³, Beatriz Amorim Beltrão4
1 Facultad Católica Rainha do Sertão
2,3,4 Universidad Federal do Ceará
RESUMEN
Objetivo:
comprobar la implementación de las directrices recomendadas por el Ministerio
de la Salud para la realización de un parto natural seguro, e investigar la
satisfacción de las mujeres frente a la asistencia ofrecida durante el proceso
de trabajo de parto y parto. Método: Estudio exploratorio descriptivo,
realizado con 21las mujeres después del parto en una maternidad del interior de
Ceará. Los datos fueron recogidos con auxilio de instrumentos que orientan a la
observación de las actitudes de los profesionales frente a la mujer, y
entrevista con las mujeres. Resultados: Edad media de 23,2 años (6,2),
solteras y con renta inferior a un sueldo mínimo, sin experiencia anterior de
parto que fuese el natural. De las 14 mujeres observadas, apenas tres fueron
atendidas en todas la situaciones, estando estas relacionadas al esclarecimiento
de dudas de la madre, medidas de enlace afectivo madre e hijo y ambiente de
parto y parto. Conclusión: muchas directrices no están siendo atendidas
de modo eficaz.
Descriptores: Parto normal; parto; Indicadores de cualidad en asistencia
a la Salud.
INTRODUCCIÓN
En
las últimas décadas, se han vuelto cada vez más intensas las presiones por la
mejora de la cualidad de los servicios prestados directamente a los ciudadanos,
sean tratados en el sector público o privado. En este periodo, los gobiernos en
todo el mundo vienen pasando por varias crisis sectoriales, particularmente,
los gobiernos de los países en desarrollo. La situación impone límites
considerables en cuanto a los gastos públicos, lo que genera, al mismo
tiempo, insatisfacción y una demanda creciente por más y mejores servicios. La
asistencia al parto no se distancia de esta realidad.
Esta ayuda viene pasando por una serie de cambios, dejando de se centrar en el
parto como un evento médico cargado de riesgos en potencial, para focalizarse
en una concepción de parto, menos medicalizado, en el que se pretende evitar
prácticas intervencionistas innecesarias, que, aunque tradicionalmente
utilizadas, no benefician a la mujer ni al recién nacido. En esta perspectiva,
el parto ha sido encargado sobre la óptica de la humanización e
individualización, de modo que permita una mejor participación de la mujer en
este proceso.
La gestión y el parto son esenciales para el proceso de reproducción de los individuos y eventos sociales de importancia son exclusivos de las mujeres, su pareja y su familia. Por lo tanto las experiencias vividas en este proceso son de suma importancia para las personas involucradas. El modelo de parto menos medicalizado puede contribuir para mejorar la cualidad del atendimiento previsto durante el proceso de parto.
En perspectiva, el ministerio de la salud viene proponiendo políticas como el Programa de Humanización en el embarazo y parto (PHPN), bien como, presentando publicaciones como la atención humanizada a las mujeres que contemplan directrices para garantizar que las mejoras en la asistencia ofrecida a las mujeres embarazadas y a los niños. Estas directrices son corroboradas por la resolución RDC n 36, de 3 de junio de 2008 de la ANVISA, que regula el funcionamiento de los servicios de atención obstétrica y neonatal.
Las
directrices elaboradas enfatizan la importancia de se inserir a la mujer como
participante activa del proceso de parto, valorizando sus experiencias y
preferencias; proporcionando las mismas informaciones sobre el trabajo de
parto y parto; resolver cualquier duda y ayudar a reducir la ansiedad;
aceptando a la mujer embarazada y a su acompañante en los servicios de la
salud; y evitando la realización de procedimientos innecesarios para el nacimiento
del niño.
Estas políticas resaltan aspectos relacionados a la humanización de la
ayuda, y tienen como objetivo garantizar una mayor seguridad a los servicios
prestados a la mujer durante el trabajo de parto y parto. De este modo, las
directrices propuestas por el Ministerio de la Salud y las recomendaciones de
la ANVISA pueden ser utilizadas para direccionar el atendimiento a la mujer y
la base de la evaluación de la calidad de atención al parto natural.
Es importante destacar que el logro de la calidad en la asistencia del parto y
al puerperio esta condicionada al cambio de actitud de todos los involucrados
en estos procesos. Uno de los caminos para que se pueda garantizar esta
calidad, consiste en trabajar la humanización en el atendimiento realizado con
las mujeres en trabajo de parto y sus familiares. Esto a su vez debe ser visto
como un pilar fundamental en la construcción de una política de cualificación
del Sistema Único de Salud (SUS).
Para que se busque la humanización del atendimiento al parto y puerperio, es
fundamental que se cuide respetando la individualidad de las mujeres. Esto
permitirá que el profesional se dé cuenta de las necesidades de cada
parturienta pueda hacer planes dirigidos a la atención de las diferencias
encontradas, aumentando su eficacia y, consecuentemente, proporcionar un
servicio de mejor calidad. Humanizar es, entonces, oferta atendimiento de
calidad articulando los avances tecnológicos con recepción, mejorando los
ambientes de cuidado y de las condiciones de trabajo de los profesionales.
Delante de este contexto, este estudio tiene como objetivo verificar la
implementación de las directrices recomendadas por el Ministerio de Salud para
la realización de un parto natural seguro, e investigar la satisfacción de las
mujeres frente a la asistencia ofrecida durante el proceso de trabajo de parto
y parto.
METODOLOGIA
Estudio
del tipo exploratorio descriptivo, con enfoque cuantitativo en un hospital de
maternidad del interior del estado de Ceará. La población del estudio fue
constituida por mujeres en trabajo de parto natural, atendidas en la
institución de lugar de estudio. Participaron después del parto 21 mujeres en
el estudio de la asistencia durante los meses de abril y mayo de 2008. Para la
determinación y selección de los participantes de la pesquisa, se adopto el
proceso de muestreo por conveniencia, delimitado por el tiempo, por lo que
esta cantidad representa el total de las mujeres atendidas después del parto
en la institución durante estos dos meses.
Para recopilar las informaciones fueron utilizados dos instrumentos. El primero
consistió en un guión de la simple observación de las actitudes de los
profesionales frente a la mujer.
Estas actitudes fueron basadas en las directrices recomendadas por el Ministerio
de la Salud para la realización de un parto natural seguro y que traiga
satisfacción para las madres. El segundo instrumento consistió en un
cuestionario aplicado con las mujeres después del parto sometido al parto
natural. Tal instrumento contempla preguntas acerca de datos socio-demográficos
y obstétricos, y cuestiones relacionadas con la atención recibida en la
institución.
Hemos contado con el consentimiento del hospital, y el permiso de los
profesionales, para observar la atención recibida. Sujeto a la aprobación de
las dos mujeres que se acercaron al servicio de admisión del servicio, en el
cual fue solicitada su consentimiento para participar del estudio mediante la
firma del formulario de consentimiento libre y esclarecido. Como se mencionó, también
fueron realizadas observaciones simples de las actitudes de los profesionales
durante la asistencia prestada durante todo el periodo de trabajo de parto y
parto, después firmado el consentimiento libre y esclarecido.
Como ejemplo de estas observaciones se destaca: la presentación del equipo de
salud para la mujer; aclaración y las informaciones dadas acerca de la
asistencia dada; la investigación de las preferencias de la embarazada en
relación al parto y la participación de la misma en las decisiones sobre el
nacimiento del niño. Es importante señalar que las entrevistas fueron
aplicadas a las mujeres en el puerperio cuando estas se encontraban estables y
sin dolor. Los datos referentes a las líneas obtenidas durante la entrevista se
organizaron en una hoja de cálculo software Excel y analizados en el EpiInfo
versión 3.5.1. Luego, los resultados fueron sintetizados en dos tablas.
Para entender a los principios éticos y legales, establecidos por la Resolución
196/96, que regula las directrices y normas de pesquisa con seres humanos, el
proyecto fue sometido al Comité de Ética en Pesquisa de la universidad Federal
de Ceará, donde se obtuvo el parecer favorable (protocolo número 57/08,
aprobado en 18 de abril de 2008).
RESULTADOS
El
análisis de los datos demográficos mostró que, aproximadamente 42,85% de los
participantes se encontraban entre 21 y 27 años, con una edad media de 23,2
años (#6,2). En cuanto a la escolaridad, apenas 9,52% relatan que poseen un
diploma de escuela secundaria completa y la mayoría de las entrevistadas era
soltera (42,8%).
Con respecto a los ingresos, se encontró que cerca del 85,7% de las mujeres
tenían ingresos inferiores al salario mínimo, y la renta media del grupo en
cuestión fue evaluada sobre en 1,2 salarios (#0,5).
De las madres que van a la institución en busca de atendimiento, 47,61% estaban
en su primera gestación y la mayoría de estas (95,23%) realizaron el prenatal
con número de consultas igual o superior a seis. Entre las multíparas, se
encuentra el número medio de partos normales de 2,3 (#1,6) y el número de
hijos de 2,2 (#1,5). Y pone en manifiesto que ninguno de los participantes
reporto haber experimentado otra forma a no ser el Parto natural.
En cuanto a la razón que llevó a las participantes a elegir el parto natural,
55,3% de las mujeres relatan que no era de su elección y no fueron
incentivadas al parto natural. Al llegar al servicio, solo se les informo que
las condiciones habían de dar a luz a sus hijos a través de este tipo de
parto. Entre las mujeres que eligieron por el parto natural (44,7 %), los
principales motivos resaltados consistían en: la recuperación después del parto
más rápido, el nacimiento doloroso de una madre y la consolidación de temor a
un parto instrumental con sus posibles consecuencias (hemorragia después del
parto, infección del sitio litúrgico, etc.). Entre las multigestas (52,39%), la
elección por el parto natural se debió a las experiencias anteriores de partos
normales que fueron satisfactorios en algunos medios de comunicación.
A partir de la evaluación de las directrices observadas en el estudio (tabla
1), se observó que 85,72% de las mujeres no recibieron cualquier información
sobre las rutinas y procedimientos realizados con este servicio. Solo las
participantes que presentaron dudas o preocupaciones fueron informadas sobre
las rutinas y procedimientos.
Tabla
01 – Directrices observadas para un parto natural considerado humanizado.
Morada Nova, 2008.
__________________________________________________________
Directrices del parto Humanizado Atendidos (%) No Atendidos (%)
__________________________________________________________
Informaciones sobre rutinas y procedimientos 14,28
85,72
Informaciones sobre etapas de trabajo de parto -
100,00
y parto
Presentación del quipo de salud
- 100,00
Dudas y ansiedades aclaradas
100,00 -
__________________________________________________________
Presencia de acompañantes
- 100,00
Derecho de participar de las decisiones
- 100,00
Parturienta llamada por el nombre 23,80
76,19
Incentivo a la deambulación
- 100,00
Tricotomía si e una opción del paciente
- 100,00
Ambiente para el trabajo de parto y parto 100,00 -
Recursos para la relajación
33,33 66,66
Adecuación de la estructura física y equipamientos -
100,00
Elección de la posición para dar a luz
- 100,00
Medidas de vinculo efectivo entre madre e hijo 100,00 -
__________________________________________________________
Al
observar la presentación de los cuidados a la parturienta, se encontró que
algunas directrices no fueron atendidas en totalidad a las participantes del
estudio, como: informaciones sobre las etapas del trabajo de parto,
presentación del quipo de salud, presencia del compañero, derecho de participar
de las decisiones, incentivo a la deambulación, tricotomía si fuese la opción
de la paciente, adecuación de la estructura física y equipos, elección de la
posición de parto.
Ya algunas directrices fueron atendidas en su totalidad en su observación,
entre las cuales se destacan: dudas y ansiedades aclaradas, ambiente para el
trabajo de parto y parto, medidas de afectivas entre madre e hijo. Otras
directrices aparecerán parcialmente en las observaciones como: madre llamada
por el nombre (23,80%) y recursos para la relajación (33,3%).
Hay que destacar que las directrices anteriormente mencionadas fueron apenas
observadas durante el periodo de trabajo de parto y parto. A continuación se
realizó una entrevista con las mujeres participantes del estudio, las cuales
fueron interrogadas sobre las demás directrices Las respuestas se encuentran en
resumen en la tabla 02.
Tabla 02 – Directrices investigadas junto a las participantes para un parto
natural considerado humanizado. Morada Nova, 2008.
_______________________________________________________
Variables
Atendidos No Atendidos
(%) (%)
________________________________________________________
Informaciones sobre rutinas y
procedimientos
42,85 57,14
Presentación del equipo de salud 23,80 76,19
Presencia de un compañero
- 100,00
Elección de la posición para parir
- 100,00
_________________________________________________________
Recursos para la relajación
38,90 61,90
Parturienta llamada por el nombre 76,19
23,80
Servicio de cualidad
100,00 -
Satisfacción con el parto natural
95,23 4,76
__________________________________________________________
Análisis dos estudios realizados a las mujeres revelo que, de acuerdo con la
opinión de las mismas, la mayoría de las directrices de asistencia al parto no
fueron atendidas, o fueron parcialmente. Entre estas directrices, se destacan:
informaciones sobre rutinas y procedimientos (57,14%), la presentación del
equipo de salud (76,19%), la presencia de acompañante (100%), la elección de la
posición para parir (100 %), recursos para la relajación (61,9%). Se resalta
que tres directrices desde grupos fueron verbalizadas como atendidas por la
mayoría de las madres, a saber: parturienta llamada por el nombre (76,19), un
servicio de calidad (100%) y satisfacción con el parto natural (95,23%).
DISCUSIÓN
Si la puntuación en las variables
socio-demográficas de los individuos participantes del estudio, se observan
características comunes a las usuarias del servicio público investigado.
Se encontró bajos niveles de escolaridad entre las participantes entrevistadas.
Se cree que este factor haya influenciado a las respuestas previstas por las
mujeres, visto que debido al déficit de informaciones y conocimientos, muchas
de estas pacientes desconocían sus derechos como usuaria de un servicio de
salud que proporciona asistencia al parto.
Las maternidades públicas en Brasil generalmente atienden a la mayor parte de
las mujeres de baja renta, que en muchos casos, no tienen condiciones de
consumir los servicios ofrecidos por instituciones privadas de salud. La
asistencia al parto la mayoría de esas instituciones muchas veces anulan, de
diversas formas, la posibilidad de la mujer y de su familia para que pasen por
esa experiencia los aspectos subjetivos de ese momento.
La posibilidad de decisión del tipo de parto realmente no consiste en una
realidad de los hospitales públicos, principalmente cuando se trata de mujeres
de baja renta .Estas muchas veces son sometidas, contra su voluntad, a un parto
que desconocen. La asistencia del prenatal viene siendo designada como el
primer paso para el parto y el parto humanizados. A pesar del alto índice de
consultas prenatal, muchas de las entrevistadas no tenían la información del
parto natural.
Además de las preguntas sobre el nacimiento, la mujer debe participar
activamente del proceso de decisiones que envuelven el nacimiento de su bebé.
Sin embargo, la directriz “derecho a participar de las decisiones” no fue
atendida en 100% de las observaciones, ratificando la realidad de que muchas
veces, la mujer no es vista como protagonista del proceso de parto.
Se encontró que en la grande mayoría de los partos observados, no fueron
previstas informaciones sobre normas y rutinas de la institución, dado que se
han confirmado durante la entrevista realizada con mujeres después del parto.
El proceso de trabajo de parto y el parto, aislada ya que constituyen
importantes factores estresantes y ansiógenicos. Sumando esto al hecho de la institucionalización,
en que la mujer se ve en un local desconocido, generalmente en compañías de
extraños a su convivio habitual, sujetas a normas que todavía no están muy
claras ha sido un esfuerzo de potencializado y ansiedades que perjudica el
proceso del parto como un todo.
Durante la cosecha se observo que todavía, los profesionales raramente se
identificaban para las mujeres (100%) las llamaban por el nombre (76,19%).
Estos apenas se aproximaban para evaluar de tiempo en tiempo estas
observaciones fueron confirmadas por las mujeres durante la entrevista. La
presentación del profesional y de la importancia impar en el proceso de la
empatía como el cliente. Al tratar el paciente por el nombre, se puede reducir
o minimizar considerablemente la ansiedad de los mismos, una vez que el
profesional se vuelve más familiar por medio del establecimiento de la relación
con el cliente.
El hecho de la totalidad que los profesionales hayan respondido a las
preguntas y la ansiedad experimentada por las madres, contribuye a la hipótesis
de la calidad de la asistencia prestada por la institución.
Otro hecho observado destacado por las mujeres durante la entrevista, es que
100% de los partos no fueron acompañados por familiares. La incertidumbre, los
miedos y las frustraciones aumentan cuando estas mujeres se ven solas en un
ambiente que poco o nada conocen, donde la presencia de una persona de su
confianza podría generar más seguridad, para que la misma pudiese enfrentar
ese momento tan importante y especial en sus vidas. El incumplimiento de este
hecho puede generar complicaciones psicológicas, afectivas y emocionales a
estas mujeres.
Como se mencionó ninguno de los casos evaluados atendió a la pauta que se
refiere a la participación de la parturienta en la toma de decisiones sobre los
cuidados que irán a recibir.
Los servicios prestados todavía predomina la idea de que el parto y el parto
deben ser conducidos exclusivamente por los profesionales de la salud, no
cabiendo a la mujer ningún derecho de opinar o manifestar sus deseos en
relación a la asistencia recibida. Otras directrices que refieren a esta
discusión y que no fueron atendidas en la totalidad de los partos son:
“tricotomía si es opción del paciente” y “la elección de la posición para
parir”. Como discutido anteriormente, la seguridad ocasionada por la total
ingobernabilidad de las usuarias del servicio público sobre su atendimiento,
trae para ese momento elementos que dificultan sobremanera la posibilidad de la
vivencia procerosa de este evento.
Sin embargo, otras directrices fueron observadas y atendidas en todos los casos
evaluados, como: ambiente para el parto y el vínculo afectivo entre madre e
hijo. Ambiente acogedor, cómodo, tranquilo y lo más silencioso posible, conduce
al relajamiento psicofísico de la mujer, del compañero y el equipo de
profesionales, corroborando para asignar cualidad la ayuda. Todas las
mujeres entrevistadas manifestaban el deseo de amamantar, quedando clara la
satisfacción delante de la rutina de la institución de iniciar precozmente este
proceso. Las participantes destacaron aunque, en el alojamiento conjunto se
instauro definitivamente el tiempo de amamantar, y las enfermeras y auxiliares
de este sector son incansables en la enseñanza, auxilio, manejo de los senos y pezones,
posición de ordeña adecuada y cuidados adicionales, cuando hay dificultades en
el amamantamiento.
En la institución en cuestión, el alta de la madre y del bebe se encuentra
condicionada, entre otros aspectos, bien encaminado en cuanto a la amamantamiento.
La asociación de algunas medidas no farmacológicas, como ejercicios
respiratorios, técnicas de relajación y la deambulación, ayudan en el alivio
del dolor durante el trabajo de parto. Infelizmente, esa práctica todavía es
poco utilizada por los profesionales, observándose que solamente 33,33% de los
casos investigados utilizan alguno de estos
recursos. Estos hallazgos son coherentes con el informe de 38,9% de los
participantes, que reportaron haber utilizado alguna de esas técnicas para
auxiliar durante el relajamiento.
En relación a la cualidad del servicio en si, 100% de las entrevistadas informó
que el servicio prestado durante el trabajo de parto y parto era de cualidad.
En lo que concierne a la satisfacción de las usuarias en cuanto al parto natural,
95,23% relatan estar muy satisfechas. Se identificó aunque, de las
correspondientes que se encuentran muy satisfechas, los principales motivos
fueron: el hospital ofrece un buen atendimiento. Los profesionales son buenos,
atenciosos, tratan con respeto contestan preguntas y el hospital es limpio.
Apenas una entrevistada (4,76%) no mostró tal satisfacción, relatando como
justificativas que: no son todos los profesionales que tratan bien; algunos
profesionales son mal educados y hablan groserías; realizan muchos exámenes de
toque; hay falta de higiene y demora en el atendimiento; y la ausencia de un
acompañante.
Autores que buscaban evaluar la satisfacción de las mujeres con la asistencia
al parto apuntan la existencia de obstáculos en la realización de ese tipo de
estudio. Entre los obstáculos referidos, se resalta el hecho de que los
pacientes, de modo general, tienen dificultades en criticar el servicio de la
salud y los profesionales que lo atendieron, principalmente en situaciones de
riesgo. En el caso de la asistencia
perinatal, esa dificultad puede ser incluso mayor, pues las mujeres tienden a
sentirse aliviadas, agradecidas y con sentimientos positivos después del
nacimiento de un niño saludable, compensando cualquier experiencia negativa durante
la asistencia. En los días inmediatamente después del parto, en especial, las
mujeres pueden vacilar en criticar la asistencia recibida y los profesionales
involucrados, principalmente si es que ellas aun se encuentran hospitalizadas.
CONCLUSIÓN
Entre las directrices de asistencia al
parto natural observadas por los pesquisidores, apenas tres fueron atendidas en
todos los casos, a saber: dudas y ansiedades aclaradas, ambiente para el
trabajo de parto y parto, y medidas de vínculo afectivo madre e hijo. Las demás
directrices no fueron observadas en ninguno de los atendimientos dados, o
fueron en la asistencia ofrecida hay menos de 50% de las mujeres en trabajo de
parto. Con relación a las directrices evaluadas por medio de la aplicación del
cuestionario, tres fueron a las que se refirieron la mayoría de las mujeres
del estudio como atendidos: parturienta llamada por el nombre, servicio de
cualidad y de satisfacción como el parto natural.
CITAS
1. De acuerdo con los datos presentados, se concluye que la mayor parte de las directrices propuestas por el Ministerio de la Salud no fue atendida de modo eficaz. De este modo, los resultados del presente estudio reflejan una asistencia eficiente, con respecto a la humanización del servicio ofrecido a las parturientas. Jun. 2008; Sección
1- Disponible from:http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2008/0406081rdc36.pdf
2- Ministério da
Saúde (Brasil), Secretaria Executiva, Núcleo Técnico da
Política nacional de Humanização. Humaniza SUS política nacional de
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atenção e gestão em todas as instâncias do SUS, Brasília: Ministério
da Saúde;2004.
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6- Soares RKC, Silva SF, Lessa PRA Moura ERF, Pinheiro PNC, Damasceno AKC. Partutient´s companion and their relationship with the nursing.
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17 [CITED 2011 July 26]; 9 (1).
Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2867
Después de estos hallazgos, el studio apunta que las directrices relacionadas a la asistencia al parto necesitan ser más trabajadas en el servicio de salud investigado, a fin de garantizar la atención humanizada y más segura a la mujer y al niño. Además, los resultados posibilitan reconocer cuales son las principales deficiencias vistas en la asistencia ofrecida durante el trabajo de parto y parto. Los hallazgos presentados podrán direccionar la planificación de intervenciones con el objetivo de modificar tal realidad, con el fin de conferir una mayor calidad a los servicios ofrecidos.
CITAS
1- Patah LEM, Malik AM. Modelos de assistência ao parto e taxa de
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2- Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria Executiva. Programa
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3- Gotardo GIB, Silva IA.
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4- Ministério da Saúde
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5- Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Brasil). Resolução RDC
n 36 de 3 de junho de 2008. Dispõe sobre regulamento Técnico para
Funcionamento dos Serviços de atenção Obstétrica e Neonatal.
Brasília (DF): Diário Oficial da União. 4 Jun 2008 seção 1 Available
from:http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2008/0406081rdc.pdf
6- Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria Executiva, Núcleo técnico de
Política Nacional de Humanização. Humaniza SUS. Política Nacional de
Humanização: a humanização como norteador das práticas de
atenção e gestão em todas as instâncias do SUS. Brasília Ministério
as Saúde; 2004.
7- Ministério da Saúde
(Brasil). Conselho Nacional de Saúde. Resolução.
196/96, norma para pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília
Ministério da Saúde. 1996.
8- Silveira Sc, Camargo
BV, Crepaldi MA. Asssitência ao Parto na
maternidade: representações sociais de mulheres assistidas e
professionais de saúde. Psicol Reflex Crit. 2010 abr; 23(!):1-10.
9- Sodré TM, Bonadio IC,
Jesus MCP Merighi MAB. Necesidade do
cuidado e desejo de participação no parto de gestantes residentes
em Londrina-paraná. Texto Contexto Enferm. 2010 Sep; 19(3): 452-
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10-
Soares RKC, Silva SF,Lesa PRA,Moura ERF,Pinheiro PNC, Damasceno
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Internet] .2010June 17[cited 2011 July
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