INSTRUMENTO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA HIPERTENSOS EM SAÚDE DA FAMÍLIA: ESTUDO METODOLÓGICO

Jancelice Santos Santana¹, Maria Júlia Guimarães de Oliveira Soares², Maria Miriam Lima da Nóbrega³

1Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo PPGENF /CCS/ Universidade Federal da Paraíba.

2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceára. Docente do Departamento Médico-Cirúrgica e Administração e do PPGENF/ CCS/ UFPB.

3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem, Professora do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria e Docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba, Pesquisadora CNPQ.

RESUMO

Objetivo: Elaborar um instrumento para consulta de enfermagem dos hipertensos atendidos na Estratégia Saúde da Família, com base na Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Horta. Método: Pesquisa metodológica realizada em unidades de Saúde da Família, desenvolvida em cinco fases: identificação dos indicadores empíricos; estruturação do instrumento; desenvolvimento e validação de afirmativas de diagnóstico/resultados e intervenções de enfermagem; validação de conteúdo do instrumento; e a aplicação do instrumento para verificar sua viabilidade e operacionalização prática. Resultado: Versão final de um instrumento viável para ser aplicado aos hipertensos, contendo o histórico de enfermagem e o planejamento da assistência de enfermagem com a identificação de diagnóstico/resultados e intervenções de enfermagem, e um espaço para fazer a avaliação da assistência prestada. Espera-se que o instrumento proporcione maior qualidade à assistência e uma valorização do papel do enfermeiro na instituição, assim como maior eficiência, autonomia e cientificidade à profissão.

Descritores: Enfermagem; Consulta; Hipertensão.

INTRODUÇÃO

O sistema de saúde brasileiro tem percorrido um caminho evolutivo que passou por diversos modelos. O modelo tradicional tem como o foco de atenção dos cuidados a doença e a técnica atendendo-se a demanda espontânea, o que resulta muitas vezes em ações menos contínuas e mais distantes de uma atenção integral; já o modelo atual está voltado para a prevenção, promoção e recuperação da saúde.

A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, cerca de três mil a quatro mil e quinhentas pessoas ou de mil famílias de uma determinada área localizada em um espaço geográfico delimitado, atuando na promoção da saúde, prevenção e recuperação de doenças e agravos mais frequentes e na manutenção da saúde desta comunidade. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde. Quando são ampliadas, contam ainda com um odontólogo, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental⁽¹⁾.

A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias induz as equipes de Saúde da Família a reconhecer necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS)⁽²⁾. Onde está inserido o profissional da Enfermagem, atuando em atividades, como educação, planejamento, organização e avaliação das ações de saúde, consulta de enfermagem, dentre outras⁽³⁾.

No Brasil, a consulta de enfermagem apresenta-se em franca expansão, considerando numa visão atual, a resposta da enfermeira ao seu compromisso social, fortalecido e amparado pela Lei 7498/86, Artigo 8º, inciso I do Decreto Nº. 94.406/87, que refere ser ela atividade privativa do enfermeiro. A Enfermagem dispõe de subsídios científicos suficientes na tarefa de educar e esclarecer o indivíduo, família e comunidade, reforçando a atenção à população, no que concerne à prevenção e tratamento de doenças. Tal atividade precisa ser inserida no cotidiano do enfermeiro. Ela é uma das atribuições de grande relevância do enfermeiro da Saúde da Família. Por meio dela, se dá resolutividade à assistência prestada ao usuário e traz para si um caráter profissional e define a competência do enfermeiro; no entanto, ela ainda não foi totalmente implementada nas instituições públicas e privada nem foi entendida nem valorizada como uma atividade importante na prevenção, promoção, e reabilitação da saúde da população⁽²⁾.

A atuação do enfermeiro nos programas de controle de doenças crônicas é da maior relevância, por sua visão e prática global das propostas de abordagem não farmacológica e medicamentosa, além de sua participação em praticamente todos os momentos do contato dos pacientes com a unidade de saúde. Garante qualidade da atenção, agilizando o atendimento e assegurando maior intensidade das ações para os casos identificados como os de maior risco.

A Hipertensão Arterial (HA) é importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, sendo responsável por 30% das mortes por doença arterial coronariana. Trinta e cinco (35%) da população brasileira acima de 40 anos têm hipertensão arterial. Isso é mais comum na raça negra do que na branca e nos homens do que nas mulheres. Após os 55 anos, acomete igualmente homens e mulheres. Estudo do MS aponta queda de 20,5% nas mortes por doenças cardiovasculares no período de 1990 a 2006. A redução foi observada na população dos 20 aos 74 anos e nas regiões Sul e Sudeste, enquanto a região Nordeste apresentou aumento ⁽⁴⁾.

O Ministério da Saúde (MS) implantou um programa estratégico de reorganização da atenção a Hipertensão Arterial e a Diabetes Mellitus - o HIPERDIA, que visa a instrumentalizar e incentivar os profissionais envolvidos na atenção básica, para que promovam medidas coletivas de prevenção primária, enfocando os fatores de risco cardiovascular e diabético; detecção, controle e vinculação dos hipertensos e diabéticos inseridos na atenção básica; reconhecimento das situações em que o doente necessita de atendimento de maior complexidade; identificação das complicações da hipertensão arterial e do diabetes mellitus, possibilitando-se as reabilitações psicológica, física e social dos portadores dessas enfermidades⁽⁵⁾.

Em face da experiência vivenciada como enfermeira há 10 anos na Equipe de Saúde da Família (ESF), foi possível detectar alguns problemas na consulta de enfermagem aos hipertensos, tais como: a não identificação de algumas necessidades, falta de avaliação conjunta das respostas do cliente a um problema identificado, ações implementadas de forma isolada, ausência de um roteiro que possibilitasse uma maneira de cuidar de forma organizada, planejada e, acima de tudo, que atendesse às necessidades bio-psico-socio-espirituais afetadas no cliente hipertenso. Tendo em vista o problema, reconhece-se a necessidade de iniciar o processo de implantação da SAE nas USFs do município de Cabedelo a partir da construção de um instrumento para consulta de enfermagem que atenda às necessidades dos hipertensos assistidos.

Pela elevada prevalência e graves repercussões que a hipertensão arterial pode causar, torna-se indispensável à realização de pesquisas para que os conhecimentos gerados sejam aplicados na assistência de enfermagem, melhorando a qualidade de vida dos hipertensos⁽⁶⁾. A prática de enfermagem ao transcender o uso dos diagnósticos é capaz de auxiliar a definir e aperfeiçoar a profissão, bem como conduzir ao atendimento cada vez melhor dos indivíduos⁽⁷⁾.

Em busca de um modelo de assistência que melhor atenda as necessidades dos hipertensos o presente estudo teve como objetivo construir e validar um instrumento para a consulta de enfermagem aos hipertensos atendidos em Unidades Saúde da Família.

MÉTODO

Estudo do tipo metodológico, que consiste em uma pesquisa que se refere às investigações dos métodos de obtenção, organização e análise dos dados, discorrendo sobre a elaboração, validação e avaliação dos instrumentos e técnicas de pesquisa e tendo como objetivo o de construir um instrumento que seja confiável, preciso e utilizável para que possa ser aplicado por outros pesquisadores⁽⁸⁾.

A execução desta pesquisa atendeu a etapa prévia de apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley, da UFPB – Campus I, de acordo com os aspectos éticos preconizados pela Resolução n^o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde⁽⁹⁾, recebendo o parecer favorável n^o 097/2010. Também foi observada a Resolução 311/2007 do Conselho Federal de Enfermagem.

Para a realização do estudo foram consideradas cinco fases: 1) Identificação dos indicadores empíricos, 2) Estruturação do instrumento, 3) Desenvolvimento e validação das afirmativas de diagnóstico/resultados e intervenções de enfermagem; 4) validação de conteúdo 5) Operacionalização do instrumento de consulta de enfermagem.

A identificação dos indicadores empíricos, aqui entendidos como sendo as manifestações, observadas ou mensuradas, das necessidades humanas básicas afetadas no cliente hipertenso, foi realizada tendo como base o significado das necessidades humanas básicas identificado na literatura de enfermagem, de onde foram retiradas todas as manifestações dessas necessidades quando estavam ou não afetadas nos hipertensos. Realizou-se também uma análise dos 53 prontuários dos hipertensos assistidos para identificação das manifestações das necessidades. A partir da identificação dessas manifestações foi especificado o quantitativo de indicadores empíricos por necessidade.

Na segunda fase realizou-se inicialmente uma busca na literatura, tendo como fontes de dados artigos em periódicos publicados no período de janeiro de 2005 a setembro de 2009 e localizados por meio de busca eletrônica no site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na base de dados SciELO (Scientific Eletronic Library Online). Os descritores utilizados foram consulta de enfermagem, hipertensão e saúde da família. Foram encontrados 82 artigos, dos quais foram excluídos os repetidos e os que não se apresentavam em língua portuguesa. Após a leitura flutuante desses artigos, apenas 11 apresentavam o conceito de consulta de enfermagem. Destes um versava sobre a construção de instrumento para consulta de enfermagem ao portador de hanseníase; porém não conseguimos identificar nenhum sobre a consulta de enfermagem ao hipertenso. Por conseguinte, foi construído um instrumento utilizando os indicadores encontrados na literatura pertinente aos clientes hipertensos e nos prontuários em suas dimensões psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais.

Antes da estruturação do instrumento de consulta de enfermagem aos enfermeiros assistenciais que atuam na Estratégia Saúde da Família do município de Cabedelo-PB, foram solicitados a participar do estudo para indicar, dentre os indicadores empíricos identificados na literatura e nos prontuários, se concordavam ou não que o indicador constasse no instrumento e se o mesmo estaria dentro da necessidade adequada. Para isto foi disponibilizado um instrumento, o qual foi distribuído a 18 enfermeiros e todos foram preenchidos e devolvidos.

Após a avaliação dos enfermeiros das USFs de Cabedelo sobre os indicadores empíricos identificados na literatura e nos 53 prontuários a partir de cada necessidade do hipertenso, foi possível realizar a frequência para cada item do instrumento. Esta fase teve como objetivo o de verificar os indicadores considerados significativos, ou seja, aqueles que tiveram um percentual de aceitação >50% e foram incluídos na primeira versão do instrumento de consulta de enfermagem. Após a identificação dos indicadores considerados significativos para a consulta de enfermagem aos hipertensos atendidos nas USFs obtivemos a primeira versão do instrumento.

A terceira fase da pesquisa foi desenvolvida com a finalidade de construir e validar as afirmativas de diagnósticos / resultados e intervenções de enfermagem. Inicialmente todos os indicadores foram mapeados com os termos da CIPE^® versão 1.0, para que fosse possível usar as diretrizes do Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE), na construção das afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem. Utilizando-se os indicadores relevantes e os critérios do CIE, foram construídas as afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem, organizadas e distribuídas nas necessidades humanas básicas de Horta.

Na quarta fase foi feita a validação do conteúdo e a aparência do instrumento, o qual correspondeu ao momento em que os enfermeiros das USFs do município de Cabedelo, população deste momento da pesquisa, foram convidados a avaliarem o instrumento, propondo sugestões quanto ao conteúdo e forma de apresentação. Nessa fase contamos com 18 enfermeiros, aos quais participaram na fase da identificação dos indicadores empíricos. Foram distribuídos 18 instrumentos e obtivemos a devolução de todos preenchidos. O instrumento para a validação do conteúdo foi composto de 24 itens, sendo todos aprovados. Apenas o item referente à necessidade de nutrição teve sugestões para acréscimo da variável sobrepeso.

A quinta fase da pesquisa denominada operacionalização do instrumento, foi feita uma aplicação clínica com hipertensos objetivando verificar adequação do instrumento na prática. Os aspectos éticos preconizados na Resolução N^o 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, foram atendidos pela assinatura do termo de consentimento livre e esclarecidos, pelo hipertenso ou seu responsável.

RESULTADOS  

O instrumento de consulta de enfermagem para os hipertensos, objeto deste estudo, foi construído tendo como a base a revisão da literatura do significado de todas as necessidades citadas por Horta e a identificação das necessidades nos prontuários dos hipertensos, dos quais foram retirados todas os sinais e sintomas dessas necessidades, que poderiam estarem afetadas nos hipertensos. Após a aprovação do Comitê de Ética do HULW, esses indicadores foram colocados em um instrumento, que foi entregue a um grupo de 18 enfermeiros das USFs do Município de Cabedelo-PB, para a verificação dos indicadores empíricos com maior frequência nos hipertensos, durante a consulta de enfermagem nas USFs.

Caracterizando os participantes do estudo observa-se que a maioria dos enfermeiros das USFs de Cabedelo-PB, representando 50%, possui idade entre os 31 e os 40 anos; 28% possuem idade entre os 41 e os 50 anos. Quanto ao sexo, 94,4% são do sexo feminino. No que se refere aos anos de experiência profissional como enfermeiro, 28% tinham experiência de 1 a 5 anos; 22% afirmaram tê-la entre 6 e 10 anos e entre 11 e 15 anos; 44,4% dos enfermeiros relataram que possuíam entre 1-5 anos de experiência em saúde do adulto. Com relação ao nível de educação em Enfermagem, 94,4% dos enfermeiros são especialistas, deste total 77,7% possuem especialização em Saúde da Família, sendo os demais em Saúde Coletiva (16,7%), apenas 5,6% possuem a graduação; nenhum enfermeiro relatou mestrado ou doutorado. Todos os enfermeiros exercem atividades assistenciais; porém, apenas um deste, também exerce a docência.

Após a avaliação dos enfermeiros das USFs de Cabedelo sobre os indicadores empíricos identificados na literatura e nos prontuários a partir de cada necessidade do hipertenso, foi possível realizar a frequência para cada item do instrumento. Esta fase teve como objetivo o de verificar os indicadores considerados significativos, ou seja, aqueles que tiveram um percentual de aceitação >50% e foram incluídos na primeira versão do instrumento de consulta de enfermagem. Foram identificados 287 indicadores empíricos, 166 identificados na literatura e 121 nos prontuários, destes 204 obtiveram frequência > 50%.

Utilizando-se os indicadores relevantes e os critérios do CIE, foram construídas 35 afirmativas de diagnósticos de enfermagem e 99 afirmativas de intervenções de enfermagem, distribuídas para o atendimento dos diagnósticos de enfermagem por Necessidades Humanas Básicas. De posse dos indicadores empíricos obtidos na primeira fase da pesquisa e com as afirmativas de diagnósticos e intervenções desenvolvidas, foi construída a segunda versão do Instrumento de Consulta de Enfermagem aos Hipertensos atendidos nas USFs, o qual foi submetido à validação do conteúdo e de aparência, por enfermeiros das USFs do município de Cabedelo-PB (Figura 1 e 2).

Figura 1 - Instrumento de Consulta de Enfermagem aos Hipertensos atendidos nas USFs – Histórico de Enfermagem. João Pessoa, 2010

Para que um instrumento de medição ou, mais especificamente, como é o caso deste estudo, um instrumento de consulta de enfermagem possa torna-se efetivo, é necessário que ele tenha como característica a validade. Vários autores afirmam que um instrumento é válido quando mede o fenômeno que eles se propõe medir ^{(10,11,12,13)}. Nesta pesquisa, optamos pela validação do conteúdo e a aparência, por ser este método o mais indicado para se verificar se os itens (conteúdo) do instrumento refletem a realidade que se pretende medir, além de ser o método ultimamente mais utilizado para validar instrumentos direcionados a áreas específicas ⁽¹⁰⁾.

O instrumento para a validação do conteúdo foi composto de 24 itens, sendo todos aprovados. Apenas o item referente à necessidade de nutrição teve sugestões para acréscimo da variável sobrepeso. Dentre os 24 itens analisados pelas enfermeiras, 20 foram aprovados por 100% da população: forma de apresentação; identificação; antecedentes pessoais e familiares; história da doença atual/queixa atual; uso de medicamentos; dados antropométricos e sinais vitais; necessidade de regulação neurológica; oxigenação; regulação vascular; térmica; necessidade de hidratação e regulação hidrossalina e eletrolítica; sono e repouso; cuidado corporal; atividade física, mecânica corporal e motilidade; sexualidade, regulação hormonal, amor e aceitação, atenção, gregária, autoestima, segurança emocional; Educação para saúde, aprendizagem, terapêutica; liberdade; recreação e lazer, criatividade e autorrealização; Segurança física, meio ambiente e abrigo; necessidades psicoespirituais e anotações suplementares da enfermeira. Quatro itens apresentaram um percentual maior que 80%, eliminações; necessidade de nutrição, percepção visual, auditiva, olfativa, gustativa, tátil, dolorosa e integridade física e cutâneo mucosa.

Figura 2 - Instrumento de Consulta de Enfermagem aos Hipertensos atendidos nas USFs – Planejamento da assistência de enfermagem. João Pessoa, 2010

Na etapa de operacionalização do instrumento, a população foi constituída por 18 enfermeiros e 36 hipertensos das USFs. Os dados foram coletados após autorização desses dois segmentos. Para a avaliação da operacionalidade do instrumento de CE, foi solicitada aos enfermeiros a sua participação no estudo para aplicação do instrumento em clientes hipertensos. Após a anuência, demos inicio às orientações verbais acerca do preenchimento do instrumento, bem como destacando a importância da observação dos seguintes aspectos: tempo de coleta dos dados, forma de apresentação do instrumento, conteúdo, dificuldades encontradas no preenchimento, além do registro das sugestões durante a aplicação. Após todos os esclarecimentos, iniciaram-se as orientações acerca da seleção dos clientes hipertensos obedecendo aos critérios pré-definidos: ser cadastrado, possuir diagnóstico de HAS de acordo com os critérios clínicos propostos pela V DBHA, ter idade igual ou superior a 18 anos de idade, seguir o período estabelecido para a coleta de dados (agosto de 2010).

A coleta foi realizada rigorosamente no período estabelecido e os instrumentos foram recolhidos e analisados a partir das variáveis investigadas. Dessa forma, obtivemos o seguinte resultado: com relação ao tempo de preenchimento, os enfermeiros relataram um tempo mínimo de dez e máximo de trinta minutos, com um tempo médio de 20 minutos; com relação à forma de apresentação do instrumento, nenhuma sugestão foi relatada para modificação, tendo um aceite de 100% dos enfermeiros; no terceiro item da avaliação, com referência às dúvidas e dificuldades encontradas no preenchimento, 10% dos enfermeiros consideraram longo o instrumento; e quanto à avaliação, não ocorreu nenhuma observação. Registramos uma anuência de 100% da população.

Após a avaliação de todos os itens do instrumento de consulta de enfermagem, com relação à forma da apresentação e do conteúdo, à testagem da operacionalidade e viabilidade, apresentamos a versão final do instrumento de consulta de enfermagem aos hipertensos acompanhados nas USFs do município de Cabedelo. Tal instrumento contempla as fases do processo de enfermagem. Foi dividido em duas etapas. A primeira um histórico de enfermagem, elaborado de forma sistemática para determinar as necessidades afetadas do hipertenso, com base na literatura pertinente. Na segunda, denominada de planejamento da assistência de enfermagem, apresentamos um instrumento que contém diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem e retrata os indicadores que estão no histórico, sendo estes divididos por necessidades, visando ao atendimento às especificidades dos hipertensos, com espaço para a evolução do paciente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo capacitou-nos a compreensão de que o atendimento do enfermeiro necessita ser centrado e focado no processo de enfermagem, colocando em prática todas as etapas, como o histórico do paciente, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação da assistência. É imprescindível que o enfermeiro institua um roteiro único de consulta voltado para o paciente hipertenso, com o levantamento de todos os dados para que possa prestar um atendimento que se faça jus à gravidade da doença hipertensiva. A hipertensão arterial se constitui importante problema de saúde pública e exige medidas de ataque para se conter sua progressão, na tentativa de diminuir o alto índice de morbimortalidade.

A partir dos resultados do estudo é possível afirmar que o preenchimento desse instrumento, sendo realizado com segurança e conhecimento, traz para o enfermeiro subsídios relevante à orientação do cliente, da família, e da equipe de enfermagem na prevenção do risco e tratamento das necessidades afetadas e na minimização das dificuldades que já estiverem instaladas no hipertenso. No entanto, reconhecemos que embora não tenha apresentado problemas em sua aplicação prática, esse instrumento precisa ser validado clinicamente para que possa ser considerado um instrumento válido e confiável para o atendimento ao hipertenso.

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13. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. Porto Alegre: Artes Médicas; 2004.

Contribuição dos autores

-Concepção e desenho: Santana

-Coleta de dados: Santana

-Análise e Interpretação: Santana, Soares, Nóbrega

-Redação do artigo: Santana, Soares, Nóbrega

-Aprovação final do artigo: Santana, Soares, Nóbrega

Jancelice dos Santos Santana, Rua: José Florentino Júnior, 320, Bairro: Tambauzinho. CEP: 58042040, João Pessoa, Paraíba. Telefone: (083) 243-8303/ (083) 9332-6979. E-mail: Janceli@ibest.com.br