Reprodutibilidade e confiabilidade de um indicador processual de avaliação da adesão à higiene bucal em pacientes com intubação orotraqueal

Reproducibility and confiability of a processual indicator to evaluate adherence to oral hygiene in patients with orotracheal intubation

Reprodutibilidade e confiabilidade de um indicador processual de avaliação da adesão à higiene bucal em pacientes com intubação orotraqueal

Isa Rodrigues da Silveira1, Juliana Rizzo Gnatta2, Rúbia Aparecida Lacerda3

1Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, SP, Brasil; 2 Mestrado em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, SP, Brasil; 3Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, SP, Brasil

Abstract: The oral hygiene has been recognized as direct and relevant measure to prevent pneumonia in critically ill patients. Considering the assessment of quality of care through processual indicators as an important step to improve care, this study aimed to measure the intensity of agreement of "indicator to evaluate adherence to oral hygiene (IRHB)", in critically ill patients with orotracheal intubation, through the Kappa test. This test recommends that assessments must be done by pairs of observers, which totaled 104 double-observations. Results showed a perfect agreement among three of four pairs of observers (74% k = 1.00) and almost perfect in a pair (26% k = 0.90). Of the 27 observations performed by this last pair, only the item related to the profession did not agree. These results indicate that there is a reduction of aleatory error, and suggest that the instrument could be applied at other institutions that assist critically ill patients, since the Kappa test is made to ensure the accuracy of the data.

Keywords: Evaluation, Oral Hygiene, Indicators, Nursing

Resumo: A higiene bucal tem sido reconhecida como medida direta e relevante na prevenção de pneumonia em pacientes críticos. Considerando a avaliação da qualidade dos cuidados através de indicadores de processo como uma etapa importante para melhorar a assistência, o objetivo do estudo foi medir a intensidade de concordância do “Indicador de avaliação da adesão à higiene bucal (IRHB)”, junto a pacientes críticos submetidos a intubação orotraqueal, por meio do teste estatístico Kappa. Tal teste recomenda que as avaliações sejam realizadas em duplas de observadores, o que totalizou 104 duplas-observações. Resultados mostraram um grau de concordância perfeita entre três das quatro duplas de observadores (74%; k=1,00) e quase perfeita em uma dupla (26%; k=0,90). Das 27 avaliações realizadas por esta última, apenas o item relacionado à categoria profissional apresentou discordância. Tais resultados indicam que há redução do erro aleatório, além sugerir que o instrumento é passível de ser aplicado em outras instituições que assistam pacientes críticos, desde que seja realizado o teste de Kappa para se garantir a precisão dos dados obtidos.

Descritores: Avaliação, Higiene Bucal, Indicadores, Enfermagem.

INTRODUÇÃO

A relação entre a microbiota da cavidade bucal e pneumonia já é bastante reconhecida, sobretudo em pacientes críticos¹. Os microrganismos da cavidade bucal estão presentes em 67% das secreções de pacientes com mais de 24 horas de intubação orotraqueal (IOT) e nos equipamentos respiratórios utilizados por eles².Esses pacientes estão submetidos a um cenário no qual a colonização da orofaringe, seios faciais, nariz e placa dental podem sofrer alterações pelo aparecimento de sinusite, ocorrência de acidose, uremia, Diabetes mellitus descompensada, hipotensão, leucocitose, leucopenia, e uso de antibióticos³. Além disso, a alteração do pH gástrico, sobretudo pelo uso de dietas enterais, pode promover a migração de microrganismos do sistema digestivo baixo para a cavidade bucal e contaminar o sistema respiratório por meio de sua aspiração³. A cavidade bucal também está susceptível a sofrer invasões de microrganismos exógenos, ocasionada pelo uso de equipamentos respiratórios e contato direto e indireto com os profissionais^3-4. Soma-se a este panorama a broncoaspiração e a formação de placa dental como fatores importantes para o desenvolvimento de pneumonia.

É recente o reconhecimento da higiene bucal como medida direta e relevante na prevenção de pneumonia em pacientes críticos. As diretrizes vigentes para prevenção de infecção respiratória do Centro de Controle de Doenças (CDC), dos Estados Unidos da América, embora recomendem a implantação de um programa que inclua a higiene bucal em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ainda não categorizam tal prática como recomendação baseada em fortes evidências⁵. As principais sugestões sobre essa relação são posteriores, a partir do Século XXI, por meio dos resultados de vários estudos primários e revisões integrativas e sistemáticas, bem como o compêndio publicado pela Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) em 2008⁶, o qual refere-se à higiene bucal acrescentada do uso de produtos antissépticos. As evidências científicas mostram que a higiene bucal com antisséptico e remoção da placa dental deve ser adotada e padronizada na assistência à saúde, principalmente em pacientes com IOT, devido ao risco aumentado para desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)⁷. Contudo, é fundamental a implementação não só de medidas de prevenção, mas também a avaliação da adesão às medidas propostas, o que pode ser verificado principalmente pela aplicação de indicadores clínicos⁸.

De acordo com Donabedian, apud Donaldson⁹, a avaliação da qualidade sustenta-se na tríade: estrutura, resultados e processo, bem como a classificação dos indicadores para aferir tal atributo. A componente estrutura contempla recursos humanos e materiais, protocolos de assistência, suporte financeiro, área física, acessibilidade, entre outros. Os de resultados medem a freqüência da ocorrência de um evento, o que torna possível estimar fatores de risco, efeitos desejáveis ou não de um tratamento, relevância de sintomas. Além disso, este componente também estabelece limites máximos e mínimos aceitáveis de tais eventos, como é o caso dos indicadores epidemiológicos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), utilizados atualmente. Já, os indicadores de processo avaliam como certa prática assistencial está sendo realizada, comparando-a com procedimentos tidos como padrão ou norma já previamente definidos. Portanto, a avaliação do processo constitui uma avaliação crítica da qualidade real e pode ser obtida de duas formas: observação direta da prática ou dos registros do prontuário do paciente.

A inserção de indicadores clínicos na prática dos programas de Controle de Infecção foi citada, primeiramente, pelo Comitê Consultivo de Práticas de Controle de Infecções Associadas à Assistência à Saúde dos Estados Unidos (HICPAC), em consenso com outras entidades americanas relevantes na área de controle de IRAS. Em publicação¹⁰, tais órgãos recomendaram a necessidade da inclusão de sistemas de avaliação que apresentassem os resultados da assistência em seus programas de controle de infecção, e não somente os eventos numéricos das infecções. No Brasil, particularmente no estado de São Paulo, esse movimento se concretizou através da proposta de um sistema que avaliasse o desempenho da prática assistencial. Esse novo olhar para as ocorrências de infecções se traduziu num projeto de parceria multi-profissional e multi-institucional que culminou na elaboração do “Manual de Avaliação da Qualidade de Práticas de Controle de Infecção Hospitalar”, disponibilizado pela Secretaria de estado da saúde de São Paulo, Divisão de Infecção Hospitalar, Centro de Vigilância Epidemiológica¹¹.

Baseando-se nessa nova tendência para auxiliar no diagnóstico da origem das IRAS ser de fundamental importância para o enfermeiro atuar na assistência a pacientes críticos sob ventilação mecânica¹², este presente estudo apresenta um Indicador de avaliação da adesão à realização de higiene bucal (IRHB), que foi especialmente elaborado para compor, juntamente com outros dois construtos presentes no referido Manual¹¹, os instrumentos processuais utilizados numa dissertação de mestrado¹³ sobre avaliação de práticas de controle e prevenção de pneumonia em pacientes de alto risco. Considerando-se relevante a necessidade de se avaliar a qualidade assistencial com o uso de indicadores de processo e baseando-se nos moldes dos indicadores disponibilizados por tal Manual¹¹ é que se elaborou o construto IRHB para avaliar a prática de higiene bucal. Além disso, o reconhecimento da higiene bucal realizada com antissépticos como prática significativa para controle e prevenção de PAVM traz consigo um novo desafio: a necessidade de se avaliar como está sendo executado tal procedimento na assistência.

A observação direta (OD) é a principal técnica proposta para a aplicação do indicador IRHB, isto é, para medir a adesão pelos profissionais da enfermagem em relação à HB na assistência aos pacientes com IOT. Embora o SHEA tenha recomendado a avaliação da conformidade deste cuidado por revisão de prontuários dos pacientes submetidos à ventilação⁶, optou-se pela OD. Esta é considerada “padrão ouro”¹⁴, apesar de apresentar vantagens e desvantagens. Entre as vantagens, a OD constitui a melhor oportunidade de avaliar “como se faz”, além de permitir a captação de várias informações sobre comportamentos e eventos que favorecem ou desfavorecem a conformidade do que se quer avaliar. As desvantagens se referem à necessidade de treinamento e aplicação de teste de aferição de concordância para capacitar instrumentos e observadores, pois pode haver influência dos observadores no comportamento dos avaliados (efeito Hawthorne), fornecendo taxas de adesão falsamente elevadas¹⁵.

O teste estatístico recomendado pela OMS para estudos em que é necessária a OD é o teste de Kappa¹⁴. Este teste tem como objetivo descrever a intensidade de concordância simultânea entre dois ou mais observadores, utilizando um mesmo instrumento, ou, entre um observador utilizando um mesmo instrumento em diversas oportunidades¹⁶. O teste de Kappa visa garantir a consistência das informações obtidas e aumentar sua precisão para obter valores da mesma variável de forma semelhante, quando medida várias vezes por diferentes observadores¹⁷.

OBJETIVO

Medir a intensidade de concordância entre os observadores ao utilizarem o “Indicador de avaliação da adesão à higiene bucal (IRHB)” por meio do teste estatístico Kappa.

MÉTODO

Estudo observacional, descritivo, transversal e prospectivo. A coleta de dados realizou-se por meio de observação direta (OD) e por registros em prontuários, na Unidade de Terapia Intensiva de Adulto (UTIA) de um Hospital Público de Ensino na Cidade de São Paulo, de assistência à saúde de nível secundário. Tal unidade possui 12 leitos (sendo 11 ativos durante o estudo. A amostra constituiu-se do número de oportunidades de observação da prática de HB realizada pelos profissionais de saúde nos pacientes, cujo critério de inclusão era estarem sob IOT durante o período do estudo, sendo excluídos aqueles extubados ou mantidos em ventilação mecânica por meio de traqueostomia. Os pacientes foram submetidos a avaliações realizadas por cinco observadores treinados (1 a 5), em duplas. A coleta de dados não implicou em qualquer mudança nas práticas habituais realizadas nos pacientes, bem como os resultados, analisados de forma agregada, não implicaram, em momento algum, em identificação do paciente e nem do profissional. O estudo, como parte integrante da dissertação¹³, foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital do Estudo, sob o registro CEP-HU/USP 843/08 – SISNEP CAAE: 0054.0.198.196-08. O período de coleta foi de janeiro-julho de 2009. As observações ocorreram de segunda a sexta-feira, nos turnos manhã, tarde e noite, em horários pré-determinados.

O indicador IRHB considerou o protocolo já existente na instituição para a prática de HB, embasada em estudos de evidência da literatura científica^18-19. A HB é prescrita nas seguintes modalidades: a) aplicação de clorexidina (CHX) 0,12% com o uso de espátula com esponja em pacientes edêntulos, sem lesão e/ou sangramento na cavidade bucal e sem história de alergia ao produto; b) escovação dos dentes com creme dental seguida pela aplicação da solução de CHX 0,12% em pacientes dêntulos, sem lesão e/ou sangramento na cavidade bucal e sem história de alergias ao produto; c) aplicação de colutório em pacientes com lesões bucais e/ou casos em que outros produtos são contra-indicados. Os itens avaliados no Kappa foram: data, primeiro nome do paciente, número de registro (RH), período (manhã, tarde ou noite), tipo de paciente (dêntulo e edêntulo), categoria profissional (técnico de enfermagem e enfermeiro), modalidades de HB (já descritas), resultado (atende e não atende) e conclusão (conforme e não conforme).

Após definir e padronizar o método de captação dos dados descritos no construto operacional do IRHB (anexos 1 e 2), realizou-se o treinamento dos observadores por meio da leitura do instrumento, dos objetivos, das modalidades de HB, da identificação dos pacientes selecionados e da aplicação do instrumento no local do estudo em duplas. O treinamento deu-se no sentido de reconhecer somente os pacientes com IOT, registrar as informações obtidas na planilha de avaliação do construto, à medida que as práticas eram realizadas pelos profissionais, e comportar-se de modo a não interferir na realização do procedimento, efetuando a avaliação de forma discreta. Todas essas abordagens visam reduzir a parcialidade da avaliação. A estratégia utilizada para minimizar o erro aleatório (acaso) dos dados obtidos durante a aplicação do instrumento elaborado para o IRHB foi medir sua precisão. Sabendo que a precisão é avaliada de acordo com a consistência de medições repetidas, foi necessário um controle sobre as três fontes de variabilidade: observador, instrumento e sujeito.

Assim, com a finalidade de garantir a precisão do indicador proposto, foram aplicadas três estratégias das quatro existentes. A saber: 1) reprodutibilidade intra-observador: onde um único observador realiza medições repetidas em um grupo de sujeitos; 2) reprodutibilidade inter-observador: onde diversos observadores realizam as medições em um grupo de sujeitos; 3) reprodutibilidade intra-instrumento: onde um único instrumento foi utilizado em medições repetidas. Portanto, aplicou-se a medida de concordância inter-observador, denominada Kappa.

O teste de Kappa é indicado principalmente para variáveis categóricas, pois mede o percentual das vezes em que dois observadores concordam um com o outro simultaneamente¹⁶. A concordância avalia o grau de fidedignidade do instrumento, sendo que quanto maior for a concordância, mais preciso será o indicador. Para medir os valores obtidos através do Kappa adotou-se os parâmetros sugeridos por Landis e Koch²⁰., que variam entre 0 e 1, sendo “0” o valor mínimo e o “1” o valor máximo para o grau de concordância entre os observadores. Nessa escala de “0” a “1”, existem parâmetros sugeridos para categorizar os graus de concordância, sendo: < 0,00 ausente; 0,01 a 0,20 fraca; 0,21 a 0,40 discreta; 0,41 a 0,60 moderada; 0,61 a 0,80 substancial; 0,81 a 0,99 quase perfeita e 1,00 concordância perfeita.⁽²⁰⁾ Estabeleceu-se, também, o nível de significância de 5,0% (p≤ 0,05) para essa análise, uma vez que tais parâmetros podem variar entre autores.

Inicialmente, pensou-se em avaliar a consistência interna do instrumento pelo teste alfa de Cronbach. Entretanto, após o instrumento ser avaliado por um profissional estatístico, o mesmo definiu que não haveria a possibilidade de se aplicar o teste, uma vez que o instrumento avalia apenas uma única questão: a higiene bucal.

Os dados obtidos foram lançados em banco específico para este estudo, no programa Windows/Excel da Microsoft® 2003, e analisados quantitativamente, em números absolutos, percentuais, e Tabelas. Para tratamento dos dados, através de cálculos, utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0.

RESULTADOS

Para que fosse possível avaliar a concordância, o instrumento foi aplicado por quatro duplas, nas seguintes combinações dos observadores: 1 e 2; 1 e 3; 1 e 4; 4 e 5, os quais aplicaram o instrumento em diferentes momentos. Cada dupla atuava simultaneamente, sem comunicação entre os componentes, e registrava as informações em planilhas independentes, sendo que o número de avaliações para cada dupla variou conforme as oportunidades obtidas. Em seguida, as avaliações foram contabilizadas também aos pares, permitindo, assim, que a aplicação do teste estatístico expressasse a concordância entre eles. Para a aplicação do teste, a amostra constitui-se de 104 duplas-observações da prática de higiene bucal. Os resultados obtidos estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Concordância obtida no IRHB segundo as duplas de observadores. São Paulo, 2009
Dupla de Observadores	N=104	Kappa (k)	p-valor
1 e 2	27	0,90	0,000
1 e 3	15	1,00	0,000
3 e 4	40	1,00	0,000
4 e 5	22	1,00	0,000

Nota-se uma concordância perfeita, isto é, de 1,00 entre as duplas 1 e 3, 1 e 4 e 4 e 5 para o indicador IRHB. Podemos dizer que houve 100% (p=0,000) de concordância em todos os itens do instrumento pelas três duplas. Já a dupla 1 e 2 apresentou uma concordância quase perfeita para higiene bucal (k=0,90). Entretanto, este valor não foi significante em termos de discordância, visto que o p-valor foi < 0,05, não diminuindo a fidedignidade do instrumento. Constata-se, ainda, que a concordância perfeita esteve presente em 77 das 104 duplas-avaliações, representando 74% da amostra. Já a concordância quase-perfeita foi encontrada em 26% da amostra (27 das 104 avaliações).

Quanto ao grau de concordância da dupla 1 e 2, detectou-se que o único item do instrumento em que houve discordância foi o item “categoria de profissional”. Uma vez que das 27 observações realizadas pela dupla, o Observador 1 classificou 24 profissionais como técnico de enfermagem e 3 como enfermeiro. Já, para o Observador 2 foram 23 técnicos de enfermagem e 4 enfermeiros que realizaram a HB. O quadro abaixo demonstra que houve apenas um item de discordância entre a dupla 1 e 2.

Quadro 1. Concordância Interobservador da dupla 1 e 2 sobre o item “categoria de profissionais de enfermagem”. São Paulo, 2009.
		OBSERVADOR 2
		Técnico de Enfermagem	Enfermeiro	Total, Observador 1
OBSERVADOR 1	Técnico de Enfermagem	23 (0,85)	1 (0,04)	24 (0,89)
OBSERVADOR 1	Enfermeiro	-	3 (0,11)	3 (0,11)
	Total, Observador 2	23 (0,85)	4 (0,15)	27 (1,00)

DISCUSSÃO

As ações para o controle e prevenção das IRAS sempre se basearam em diretrizes clínicas, regulamentações governamentais e na literatura científica. Já que tais atitudes não são suficientes para manter tal morbidade em níveis nulos, o grande desafio é incorporar novos recursos à prática assistencial, que não somente avaliem se normas estão sendo cumpridas em diversos âmbitos, mas que sejam perspicazes o suficiente para detectar as falhas durante o processo de trabalho. Assim, faz-se necessário a “visualização” de como a ação se comporta na prática²¹, o que facilmente pode ser reconhecido através da aplicação de indicadores de avaliação de processo.

O uso de tais indicadores tem representado uma resposta à necessidade de se avaliar a qualidade dos serviços oferecidos, no que diz respeito tanto à estrutura oferecida, ao processo da assistência – como é o caso do indicador apresentado – e aos resultados do processo de trabalho prestado. Ou seja, atuam como codificadores de um cuidado qualitativo para variáveis quantitativas, facilitando, assim, a visualização dos resultados obtidos. Tais relações numéricas permitem o estabelecimento de medidas de melhorias, prioridades ou ainda, evitar ocorrências²².

A escolha de um indicador deve basear-se num referencial teórico sobre o qual estará fundamentado – o que está descrito no construto operacional do indicador IRHB – bem como ter seu objeto de estudo claramente definido,⁽²²⁾ no caso, avaliação da adesão à higiene bucal. Segundo Klück et al. apud Soárez et al.²², quando um indicador é construído deve contemplar algumas características que garantam sua excelência. Tais características, bem como suas definições e correlações com o instrumento proposto, estão explicitadas no Quadro 2.

Quadro 2 – Características e definições gerais de indicadores correlacionadas com o instrumento IRHB. São Paulo, 2011.
Característica²²	Definição²²	Correlação com o instrumento IRHB
Validade	o indicador deve medir apenas o que se propõe a medir.	mede apenas a adesão à prática de HB.
Confiabilidade	o instrumento deve produzir os mesmos resultados se aplicado por diferentes pessoas em diferentes momentos.	a submissão dos resultados das duplas-avaliações ao teste de Kappa revelou concordância perfeita em 74% da amostra e quase-perfeita nos 26% restante.
Disponibilidade	os dados para o cálculo do indicador devem ser de fácil obtenção ou acesso.	Os dados são obtidos a partir da indicação de HB na prescrição de Enfermagem, bem como da OD da prática.
Simplicidade	facilidade em calcular, analisar e interpretar os dados.	O indicador é calculado através de uma única relação entre o n° de HB em conformidade (numerador) sobre o total dos pacientes observados (denominador) X 100.
Relevância	além de responder às prioridades em saúde, deve ser proveitoso para o processo de tomada de decisões	A avaliação processual da prática de HB permite verificar se prescrições estão sendo seguidas corretamente, colaborando na elaboração de estratégias educativas.
Custo-efetividade	O investimento de tempo e recursos na coleta de dados deve ser justificado pelo resultado das decisões tomadas, baseadas nos indicadores.	Reforçado pela literatura^(18-19), a adesão à prática de HB de forma associada a outras medidas de prevenção, colabora com a redução da incidência de PAVM, reduzindo o tempo de permanência do paciente e dos custos de seu cuidado

Além de o instrumento conter as características citadas, é importante que os dados obtidos a partir da aplicação dos indicadores não se restrinjam apenas à gerência ou equipe de decisão do serviço de saúde, mas sim resultem em benefícios aos usuários, refletindo mudanças nos fenômenos específicos de interesse.

De acordo com o “Manual de Avaliação da Qualidade de Práticas de Controle de Infecção Hospitalar”¹¹, os sistemas de controle de IRAS devem atualizar-se constantemente, incorporando novas práticas e abordagens que dêem conta da dinamicidade da evolução da assistência clínica e de novas evidências científicas, como é o caso da relevância atualmente reconhecida da HB no controle e prevenção de pneumonia em pacientes críticos. Conforme já citado, foi baseando-se nas formas de construto desse Manual¹¹, que elaborou-se o construto IRHB. A elaboração de indicadores embasados no conhecimento teórico-científico facilita não apenas a aplicação da avaliação, mas também a obtenção dos índices de conformidade com relação às melhores recomendações disponíveis. Um indicador processual é mais sensível para aferir a qualidade do cuidado, porém, precisa estar estreitamente relacionado com um resultado ou, mesmo, influenciá-lo.

No caso do construto IRHB apresentado, apesar de os parâmetros adotados por Landis e Koch²⁰ considerarem como uma concordância quase perfeita (0,81-0,99), obtida por 26% da amostra submetida ao teste de Kappa, estatisticamente não houve diferença entre todas as duplas (Tabela 1). Ainda assim, os valores encontrados na dupla 1 e 2 podem estar associados a alguns fatores. Os referidos avaliadores foram os primeiros a iniciar a coleta de dados, portanto, tiveram que se adaptar ao método proposto (OD) e foram os responsáveis por executar mudanças simples, mas necessárias, nas planilhas de coleta de dados para melhor captação das informações, como: aumento de espaços e de letras, modificação no conteúdo das colunas e inclusão da identificação numérica do paciente, a fim de facilitar a busca de prontuários.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos a partir da análise dos valores de Kappa demonstram que o “Indicador de avaliação da adesão à higiene bucal – IRHB” está apto a ser utilizado na clínica para avaliar a conformidade das práticas de HB, desde que se avalie a consistência dos dados obtidos. Acredita-se que a aplicação deste construto contribuirá para incorporar novos recursos à prática assistencial, compondo um grupo de instrumentos sensíveis o suficiente para detectar as falhas durante o processo de trabalho.

Soma-se ainda a relevância do construto IRHB como ferramenta que além de indicar a qualidade do serviço prestado é útil ainda para contribuir com novas discussões a respeito da prática assistencial e colaborar na criação de estratégias educativas junto aos Serviços de Educação Continuada e de Controle de Infecção das instituições.

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Anexo 1 – Construto operacional do indicador IRHB: avaliação da adesão à higiene bucal.

Descrição: Embora a higiene bucal seja uma prática tradicional na assistência ao paciente, até recentemente não havia evidências científicas de sua relevância direta para a prevenção de infecção hospitalar (IH), principalmente pneumonia. Tanto é verdade, que as atuais diretrizes e recomendações para o controle de infecção respiratória do CDC e HICPAC, apesar de sugerirem a implantação de um programa que contemple a higiene bucal e a descontaminação da cavidade bucal com antissépticos em pacientes com quadro agudo, internados em instituições de longa permanência e com risco aumentado para a pneumonia hospitalar, a higiene bucal não é categorizada como recomendação baseada em evidências científicas. No entanto, vários estudos isolados posteriores, como revisões sistemáticas e metanálises, vêm determinando a higiene bucal como uma medida significativa para reduzir a PAVM em pacientes de cirurgias cardíacas e demais pacientes críticos. A higiene bucal auxilia na eliminação ou redução da colonização da região da orofaringe e da placa dental, consideradas as fontes mais importantes para infecções respiratórias, principalmente da PAVM. Ressalte-se que a higiene bucal com clorexidina (CHX) tem sido apontada como o procedimento mais eficaz para redução e descolonização do trato gastrointestinal, assim como da placa bacteriana bucal, devido ao risco de desenvolvimento de resistência bacteriana pelo uso rotineiro de antibióticos. Contudo, uma vez que ainda não há consenso sobre frequência e técnica de realização da higiene bucal, assim como concentração de CHX, fica a critério das instituições estabelecerem rotinas específicas. Fundamentação científica: Torres A, Carlet J. Ventilator-associated pneumonia. European task force on ventilator-associataded pneumonia. Eur Respir J. 2001, 17(5):1034-45. Garcia R. 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Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections. Meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect. 2007, 66(3):207-16. Categoria de evidência: A (pacientes em pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca) e B (demais pacientes críticos). Tipo de avaliação: processo. Critérios de inclusão: pacientes internados sob assistência ventilatória com rebaixamento de consciência e/ou nutrição por sondas digestivas. Numerador do indicador: pacientes sob assistência ventilatória ou com rebaixamento de consciência e/ou nutrição por sondas digestivas, para os quais a higiene bucal foi realizada de acordo com as normas da instituição sob avaliação. Denominador do indicador: pacientes sob assistência ventilatória ou com rebaixamento de consciência e/ou nutrição por sondas digestivas, nos quais a realização de higiene bucal foi avaliada. Fórmula do Indicador: N° total de pacientes incluídos em que a higiene bucal foi realizada de acordo com a rotina da instituição, em conformidade X 100 ————————————————————————————————— N° total de pacientes incluídos avaliados quanto à higiene bucal Fonte de informação: observação direta do profissional de saúde realizando o procedimento em: A) Pacientes em pré-operatório de cirurgia cardíaca; B) Pacientes críticos e de instituições de longa permanência. Critérios para avaliação: realização de higiene bucal de acordo com rotina implantada pela instituição. OBS: Para este estudo, acatar-se-á a rotina existente na instituição sob avaliação para higiene bucal em pacientes com IOT, conforme segue: Registrar “Atende (A)” na realização de higiene bucal 3 vezes/dia, nas seguintes situações: - Pacientes dêntulos sem lesão e/ou sangramento na cavidade bucal ou reações alérgicas ao produto: padronizada a utilização de creme dental com escovação dos dentes e aplicação de solução de CHX 0,12%; - Pacientes edêntulos e/ou com lesão e/ou sangramento na cavidade bucal e/ou reações alérgicas ao produto: é padronizada a aplicação da solução de CHX 0,12% com swab de esponja. - Aplicação de outro tipo de solução, conforme avaliação e prescrição do enfermeiro. - Registrar “Sem Aplicação (SA)” nos casos em que o paciente tenha contra-indicação e haja prescrição contrária. Amostra para análise de conformidade: deverá ser definida previamente, de forma a garantir representatividade da totalidade da realizada sob observação
	Anexo 2 – Planilha para registro da avaliação do indicador IRPHB: avaliação da adesão à higiene bucal.
	Avaliador: Data: / /
	E	Evidências: A (paciente de cirurgia cardíaca) e B (demais pacientes críticos)
	1	Identificação	Avaliação 1	Avaliação 2	Avaliação 3	Avaliação n
	1	Identificação	Nome: _________ Leito: _________ RH: _________	Nome: _________ Leito: _________ RH: _________	Nome: _________ Leito: _________ RH: _________	Nome: _________ Leito: _________ RH: _________
	2	Dêntulo	( ) sim ( ) não	( ) sim ( ) não	( ) sim ( ) não	( ) sim ( ) não
	3	*Técnica de Higiene bucal prescrita ou padronizada: - Aplicação de solução de CHX 0,12% com swab	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não
		- Escovação com creme dental e aplicação de CHX 0,12%	Horário: ________ A NA SA Categoria 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não
		- Aplicação de outra solução. Qual?	Horário: ________ A NA SA Categoria 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não	Horário: ________ A NA SA Categoria* 1 2 Aluno ( )sim ( )não
	4	Conclusão	( ) Conforme ( ) Não conforme	( ) Conforme ( ) Não conforme	( ) Conforme ( ) Não conforme	( ) Conforme ( ) Não conforme

A – Atende NA- Não Atende SA – Sem aplicação

*Categoria: refere-se à categoria profissional, sendo: 1. Técnico de Enfermagem; 2. Enfermeiro.

** CHX = clorexidina.

*** Observação direta da execução do procedimento pelo profissional. Considera-se ATENDE quando a técnica realizada no paciente estiver prescrita pela Enfermagem ou rotina padronizada na instituição, conforme o tipo de paciente, produto indicado e a freqüência. Para casos de contra indicação ou ausência dos produtos padronizados na instituição, assinalar a opção SEM APLICAÇÃO e registrar o produto utilizado. A avaliação deve ser realizada de acordo com a rotina de cada instituição.

Observações: Avaliação 1:

Avaliação 2:

Avaliação 3:

Avaliação n: