Cirrose hepática alcoólica: revisão sistemática da literatura
RESUMO.
A enfermagem assiste, com freqüência, pacientes portadores de doença hepática
alcoólica em fase avançada. Objetivou-se analisar as publicações de artigos
que versam sobre a temática Cirrose Hepática Alcoólica. Estudo exploratório
e descritivo desenvolvido de abril a junho de 2004, por meio de consultas a
BIREME, via Internet, através do descritor Cirrose Hepática Alcoólica. Obteve-se um total de 62 publicações,
desde 1982 até 2003, que foram codificadas segundo as temáticas, constando as
abordagens Etiologia e fisiopatologia da
doença hepática alcoólica, Estudos
diagnósticos, Complicações, Tratamento,
Carcinoma hepatocelular, Correlação
entre cirrose e outras doenças. Foi possível constatar que, a partir da década
de 90, houve um decréscimo gradativo no número de publicações ao longo dos
anos. Conclui-se que a temática das pesquisas desenvolvidas sobre cirrose hepática
alcoólica sofreu uma mudança de perfil, o qual passou de estudos sobre a
etiologia e fisiopatologia da doença hepática alcoólica e estudos diagnósticos
para o aprofundamento acerca das complicações e, especialmente, dos
tratamentos.
PALAVRAS-CHAVE: Cirrose Hepática; Internet; Informática Médica; Enfermagem Médico-Cirúrgica
A
cirrose é uma doença hepática crônica caracterizada por alterações fibróticas,
onde ocorre substituição de tecido hepático normal pela fibrose difusa,
alterações degenerativas subseqüentes com comprometimento das células
parenquimatosas, desarranjos na estrutura lobular e vascular do fígado,
resultando em disfunção hepática 1.
Nos
últimos anos, as cirroses têm sido mais bem classificadas de acordo com sua
etiologia, que pode ser de ordem metabólica, viral, induzida por drogas,
auto-imune, biliar, criptogênica e, finalmente, alcoólica. Embora diversos
fatores tenham sido implicados como determinantes desta hepatopatia, o abuso no
consumo de álcool é considerado o maior fator causal. A cirrose ocorre com
freqüência máxima entre os alcoólicos.
Esta
patologia é uma afecção insidiosa, que pode alojar-se sem sintomas aparentes,
sendo, muitas vezes, identificada a sua presença por ocasião do surgimento de
complicações. As conseqüências desta doença são numerosas e variadas. Seus
efeitos finais são freqüentemente de difícil tratamento, incapacitantes ou
com risco de vida. Somando-se a isso, a grande prevalência e o mau prognóstico
das infecções bacterianas no decorrer da cirrose fazem com que essa complicação
esteja sendo alvo de especial interesse e estudo nos últimos anos2.
O
alcoolismo corresponde ao principal agente etiológico entre os pacientes
adultos, podendo originar cirrose após um período médio de 5 a 10 anos de
ingestão de quantidade igual ou superior a 80g de etanol por dia. Tais valores
têm sido revistos com freqüência no passado recente e estão longe de
representarem consenso entre os vários especialistas 3.
O
que acontece, com constância, é o contato da enfermagem com os pacientes já
em fase avançada de doença hepática alcoólica. Eles já se encontram
evoluindo com as complicações graves próprias desta entidade, muitas vezes já
irreversíveis, o que os leva a hospitalizações recorrentes ou definitivas.
Por isso, não é raro a falta de credibilidade por parte de alguns desses
profissionais com relação ao tratamento dos pacientes cirróticos alcoólatras.
O
conhecimento em enfermagem é um conjunto constituído por experiências,
valores, informações contextuais e avaliação de novas experiências e
informações. Nessa perspectiva, é visto como algo inseparável nas pessoas.
Para a enfermagem, o conhecimento se encontra não apenas nos documentos (prontuários,
livros de registro, manuais etc.) ou nas bases de dados e sistemas de informação,
mas também nos processos, na prática e na experiência acumulada pelo pessoal
de enfermagem. A prática de enfermagem na sociedade atualmente demanda o uso de
habilidades de pensamento crítico de alto nível dentro do processo de
enfermagem . O pensamento crítico promove a tomada de decisão clínica,
contribuindo para a identificação das necessidades do paciente e para a definição
de melhores ações de enfermagem que auxiliarão o paciente a satisfazer essas
lacunas 4,5.
Diante
disto, este estudo teve como propósito maior analisar as publicações de
artigos que versam sobre a temática Cirrose Hepática Alcoólica, através de
seus respectivos resumos, disponíveis na base de dados informatizada do Sistema
LILACS.
METODOLOGIA
O
presente estudo é de caráter descritivo, constituído a partir do levantamento
bibliográfico de periódicos indexados em uma base de dados disponível na
Internet. A pesquisa descritiva se fundamenta principalmente na descrição das
características de tal população ou fenômeno ou, ainda, busca estabelecer
relações entre as variáveis. O levantamento bibliográfico permite a
compreensão da realidade para resolução de problemas e exploração de novas
áreas desse conhecimento. Utilizou-se como instrumento delineador a pesquisa
bibliográfica desenvolvida por meio de artigos científicos 6,7.
O
levantamento bibliográfico permite a compreensão da realidade para resolução
de problemas e exploração de novas áreas desse conhecimento. Utilizou-se como
instrumento delineador a pesquisa bibliográfica desenvolvida por meio de
artigos científicos. A principal vantagem desse tipo de pesquisa reside no fato
de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais
amplo do que se poderia pesquisar diretamente 7.
O
acesso às fontes de pesquisa aconteceu no período de abril a junho de 2004,
através da BIREME, via Internet. Foi realizado consulta e exploração do banco
de dados do Sistema LILACS, através do descritor CIRROSE HEPÁTICA ALCOÓLICA.
Inicialmente, foram levantados 199 artigos, dos quais 62 entraram na amostra.
Esta amostra foi composta pelos resumos dos artigos que se enquadraram nos
seguintes critérios de seleção: serem publicados em periódicos, terem
publicação originada do Brasil, independente do idioma e, enfim, estarem
direcionados ao tema em questão. Foram excluídos os resumos dos trabalhos
provenientes de livros, monografias, dissertações e teses; que tinham origem
de publicação de outro país que não fosse o Brasil; que não apresentavam
coerência com o tema desta pesquisa.
Esta
pesquisa, portanto, consistiu do estudo de artigos científicos indexados na
base de dados supracitada, através da análise de seus respectivos resumos.
Como
instrumento de coleta, utilizou-se uma ficha contendo itens estipulados de
acordo com a forma de apresentação dos resumos dos artigos. Os tópicos
levados em consideração incluíram o ano de publicação, fonte de pesquisa,
temática, objetivos, metodologia (tipo de estudo epidemiológico, população
– limites), resultados, conclusões e, por fim, os descritores.
Após
exploração do material, os dados foram agrupados em três variáveis
principais, sendo elas: Temática,Tipo de
Estudo e Período de Publicação. Para melhor apreciação dos dados, cada
variável foi decomposta em códigos que procuraram caracterizar grupos, segundo
a ocorrência ou semelhança dos aspectos abordados. Na variável Tipo de Estudo foi considerada a metodologia aplicada aos trabalhos
pelos respectivos autores. Em seguida, os dados foram divididos em seis códigos,
conforme os seguintes tipos de estudo epidemiológicos. São eles: Relato
de caso, Revisão sistemática, Transversal,
Caso-controle, Antes e depois, e Coorte.
Na variável Período de publicação,
os anos de publicação dos artigos científicos foram condensados em períodos
de aproximadamente três anos, a fim de proporcionar melhor compreensão da análise.
Os
dados foram ponderados através de uma abordagem quantitativa, de acordo com a
literatura pertinente.
DISCUSSÃO
Na
temática Etiologia e fisiopatologia da doença hepática alcoólica foram
inseridas 11 publicações voltadas para as considerações psicossociais do
alcoolismo e do papel tóxico do álcool sobre o fígado; etiologia, classificação
morfológica, bem como as formas clínicas e anatomopatológicas da doença hepática
alcoólica e incidência desta em determinadas populações, como é o caso do
artigo de Bertelelli e Conci 8, onde os autores analisam, entre
outros achados, os padrões de ingestão alcoólica de indivíduos etilistas crônicos.
O
segundo tema, que trata dos Estudos diagnósticos, apresentou um total de 13
artigos que abordavam a avaliação da função hepática através de provas que
definem agressão ao hepatócito, por meio de exames laboratoriais ou por biópsia
e técnicas histológicas.
A
maior parte dos artigos, perfazendo um total de 08, dos 13 trabalhos
classificados como Estudos diagnósticos refere-se a provas laboratoriais através
de determinações séricas que denunciam o acometimento hepático. A temática
Complicações constou de 13 artigos que tiveram relação com alterações do
trato gastrointestinal, alterações cardiológicas subclínicas, alterações
imunológicas, alterações hematológicas, alterações morfológicas cerebrais
e cerebelares, alterações endócrinas, hidrotórax, infecções bacterianas,
desnutrição e, por fim, distúrbios
de deposição de ferro e cobre e deficiência de alfa 1-antitripsina no fígado
em cirróticos.
Os
artigos concernentes à temática Tratamento representaram a maioria das publicações
de estudos científicos. Através de 18 resumos analisados, foi possível
identificar diversas formas de tratamento. Na classe de tratamento
medicamentoso, o estudo de Vilela, Chehter e Parise9 discute o
emprego da colchicina na cirrose hepática. Ferreira Filho e colaboradores10
avaliam a hemodinâmica e a função renal após o uso de captopril em pacientes
com cirrose hepática em tratamento convencional. Na pesquisa de Silva,
D’Albuquerque e Chaib11 foram
avaliados novos conceitos a propósito de recorrência intra-hepática após
hepatectomia no transplante ortópico de fígado.
Na
última temática, a Correlação entre
cirrose e outras patologias, emergiram temas que confirmam a associação
entre cirrose hepática de etiologia alcoólica e pancreatite; relação entre
doença de chagas e doenças sobrevindas do alcoolismo,e ,por fim, reação
entre cirrose hepática e prevalência de parasitoses intestinais. Participaram
desta temática os estudos de Dantas12; Gaburri, Gaburri e Hubner13
e de Dani, Nogueira e Ribeiro14.
O
tipo de estudo mais adotado foi o transversal, o qual pertence à categoria de
estudos epidemiológicos descritivos. No conjunto desses resumos, foi observada
uma investigação da condição do individuo com respeito à presença ou ausência
de doença e de exposição, num mesmo instante. Nestes trabalhos, todos os
indivíduos foram observados num determinado momento, concomitantemente ou num
curto intervalo de tempo.
O
segundo tipo epidemiológico mais utilizado foi o estudo caso-controle, que
trata-se de um estudo analítico observacional.
A
revisão sistemática constituiu o terceiro tipo metodológico mais utilizado,
empregado em 16,1% do total de artigos. Os estudos com padrão “antes e
depois” constituíram 14,5% do total da amostra.
O quinto tipo de estudo mais utilizado corresponde ao relato de caso, o
mais essencial de exame individual. Classifica-se como um estudo epidemiológico
descritivo.
Foi
possível observar, inclusive, a ocorrência, embora em menor número, de
estudos de casos em série, onde foram descritas as características de um
determinado número de pacientes com doença hepática.
Dentre
os tipos de estudos epidemiológicos contemplados, apenas 02 trabalhos científicos,
entre os 62, eram estudos de coorte, perfazendo apenas 3,3% do total da amostra.
Nestes trabalhos, os indivíduos foram selecionados pela presença ou ausência
de exposição a um fator de risco em particular e foram acompanhados por algum
tempo até que se observasse o desenvolvimento da doença em cada grupo. Ou
seja, houve o estabelecimento de grupos de “expostos” e “não-expostos”
e, em seguida, comparou-se a ocorrência do agravo entre ambos.
O
tema cirrose hepática alcoólica vem sendo alvo de publicações em periódicos,
por sua vez indexados em formato eletrônico desde o início da década de 80.
É possível que o ano de 1982 tenha marcado o princípio do interesse na
abordagem do tema em questão. De início, nos anos de 1982 a 1984 foram
publicados apenas cinco trabalhos, constituindo o período com menor número de
publicações em relação aos demais períodos. A partir de 1985 observou-se um
aumento do número de publicações, as quais se mantiveram constantes até o
ano de 1990, resultando, em média, 3,6 artigos publicados por ano, nestes anos.
Estes também foram os períodos que encerraram o maior número de publicações.
Desde então, tem havido um decréscimo gradativo observado do ano 1991 até
1999. No período de 1997 a 2003, o número de publicações permaneceu
constante, dando uma média de 2,28 publicações por ano neste mesmo período.
Nos períodos
que marcaram o início das publicações, houve um predomínio de publicações
acerca da etiologia e fisiopatologia da Doença Hepática Alcoólica e de
estudos diagnósticos. Esse fato pode ser explicado pela tentativa de
uniformizar, entre os profissionais estudiosos do tema, as possibilidades etiológicas
e fisiopatológicas, e a linguagem empregada para correta avaliação diagnóstica
e prognóstica com vistas a fornecer subsídios para a terapêutica dos casos clínicos.
Esse achado pode ser corroborado pelo advento de publicações relativas ao
tratamento no período de 1985-1987. Após esse período, as publicações
dentro dessa temática obtiveram uma redução em número até o ano de 1993,
quando se observa um ressurgimento gradativo do interesse pelo estudo dos
tratamentos, findando com o maior número de publicações nos últimos anos, em
detrimento do estudo etiológico e fisiopatológico da doença. Os estudos diagnósticos
se mantiveram constantes ao longo das décadas de 80 e 90, tendo seu auge de
publicação no período de 1997 a 1999, encerrando sua ocorrência neste mesmo
período. Os estudos destinados a pesquisar as complicações da doença em
questão apresentaram seu auge de publicações no período de 1991 a 1993,
tendo um posterior decréscimo, até se tornarem novamente alvo de investigação
nos últimos anos, juntamente com aqueles do código Tratamento. O carcinoma hepatocelular começou a ser tema de pesquisa a
partir de 1988 e permaneceu até meados da década de 90, de onde não se teve
mais ocorrência, evidenciando ser um tópico ainda explorado precariamente. Os
estudos que procuraram demonstrar a
correlação entre cirrose e outras entidades patológicas consistiram na
minoria de publicações, tendo apenas duas publicações de 1982 a 1990,
encerrando em seguida com apenas uma (01) publicação no final da década de
90.
À
primeira instância se observou um considerável predomínio de estudos do tipo
transversal, provavelmente por serem estudos de menor complexidade. É possível,
ainda, verificar que esse tipo de estudo esteve presente em todos os períodos,
porém tendente ao declínio gradativo desde 1991. Com aproximadamente metade da
ocorrência dos primeiros, os estudos de caso-controle demonstraram uma evolução
positiva até o final da década de 90, onde obteve seu ápice. Contudo, a
partir do ano 2000 não se teve nenhuma publicação delineada por este tipo de
padrão. O terceiro tipo de estudo mais utilizado, a revisão sistemática, também
teve sua trajetória ascendente no decorrer dos anos, sendo inexistente no período
de 1997 a 1999 e ressurgindo timidamente com um (01) artigo publicado no
período de 2000 a 2003. Os estudos com arquétipo “antes e depois” tiveram
início de descerramento em meados de 80, se conservando constantes até a
atualidade. Os estudos que se caracterizam por relatos de caso foram
predominantes no período de 2000 a 2003, muito embora suas publicações tenham
sido manifestadas de forma intermitente até então. As publicações norteadas
por estudos de coorte deixaram a desejar por apresentarem baixa incidência em
relação a todos os períodos e demais estudos epidemiológicos. Esta informação
é admitida pelo fato de só existir um (01) estudo epidemiológico no período
de 1991 a 1993 e outro no período de 2000 a 2003.
Ficou
claro para nós a preferência pelos autores com relação aos estudos do tipo
transversal, os quais nortearam, principalmente, as pesquisas determinadas a
examinar a etiologia e fisiopatologia da Doença Hepática Alcoólica, bem como
suas complicações. Quanto aos estudos de caso-controle, estes tiveram uma
utilização verdadeiramente ampla, sendo empregados em todas as temáticas. Os
estudos de caráter “antes e depois” foram aplicados em sua totalidade no código
Tratamento, o que se justifica pelo fato de ser a melhor maneira de
investigar a eficácia dos diversos métodos de tratamento em teste ou
aplicados.
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Esta
pesquisa bibliográfica examinou múltiplos aspectos observados em artigos científicos
restringindo sua análise aos respectivos resumos. Não se pode deixar de
mencionar que, os resumos dos artigos que foram apreciados neste estudo,
correspondem a uma amostra limitada do total que é produzido anualmente, pelo
fato de terem sidos explorados em apenas uma (01)
base de dados. No entanto, este número reflete aqueles que, realmente,
encontram-se acessíveis aos profissionais brasileiros para consulta e pesquisa.
O
predomínio de publicações a respeito da temática Tratamento demonstra o
interesse crescente de aprofundamento nesse tipo de pesquisa. Foram apresentados
os principais tipos de tratamento estudados cientificamente e publicados, desde
tratamentos medicamentosos a procedimentos clínicos e cirúrgicos. Foram
mencionados os tratamentos como o emprego da colchicina, antitrombina III,
paracentese e toracocentese, implante de Válvula de Le Veen, descompressão
portal seletiva, escleroterapia endoscópica, dietoterapia, Além destes, o
transplante de fígado vem mostrando boa aceitação como modalidade terapêutica.
Infelizmente, apenas um trabalho investiu na pesquisa sobre a influência da
abstenção etílica na evolução das cirroses alcoólicas. Do contrário,
esses achados poderiam ter mais peso, na tentativa de entusiasmar profissionais
e clientes quanto à competência deste tratamento e possível reversão de seus
quadros clínicos.
Uma
observação importante é que o tema carcinoma hepatocelular constituiu uma
abordagem ainda pouco explorada, tendo sua última publicação registrada no
período de 1991 a 1993.
O
período entre 1985 e 1990 encerrou o maior número de publicações, que se
mantiveram constante neste período. Entretanto, foi observado um decréscimo
gradativo até os dias de hoje.
O
estudo transversal constitui-se um estudo epidemiológico descritivo, no qual
fator e efeito são observados num mesmo momento histórico. Os achados
demonstraram que este é o tipo de estudo que está sendo mais largamente
utilizado. Sem dúvida, esse desenho de pesquisa tem se mostrado o mais
empregado na epidemiologia moderna, que vem aperfeiçoando de forma gradativa
sua arquitetura e ampliando as suas aplicações. O estudo de tipo transversal
esteve presente em todos os períodos, entretanto, vem declinando gradativamente
desde 1991.
Os
estudos de caso-controle também foram amplamente empregados, sendo aplicados a
todas as temáticas. Porém, no intervalo entre 2000 e 2003 observou-se o predomínio
dos estudos caracterizados por relatos de caso.
A
importância da análise crítica metodológica direcionada à temática dos
artigos reside no fato da fundamentação de ações de saúde ser realizada,
amiúde, com base nos resultados de pesquisas e a legitimidade desses resultados
está sujeita, essencialmente, ao correto emprego do tipo de estudo que os
delineiam.
É
fundamental lembrar que, incluída nos artigos levantados através do descritor
Cirrose Hepática Alcoólica, houve apenas uma (1) publicação a respeito dos
cuidados de enfermagem com o paciente hospitalizado (artigo publicado em 1990),
não sendo plausível sua análise devido à falta de um resumo estruturado.
A
construção do conhecimento para a prática de enfermagem destinada aos
cuidados de enfermagem com clientes portadores de cirrose hepática alcoólica
exige, antes de tudo, deixar de lado preconceitos e estigmas. Em vista da incidência
desta doença no nosso dia-a-dia e da magnitude do que se pode abordar, a
enfermagem não deve permitir uma conduta meramente expectante quando pode e
deve abraçar esta causa, a qual consiste numa interação que tem possibilidade
de se dar tanto em nível domiciliar, de atenção primária, quanto hospitalar
e de reabilitação.
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