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Evaluation of the health public system from its users: memories and social representations study

Avaliação do sistema público de saúde pelos seus usuários: um estudo de memórias e representações sociais

Caren Camargo do Espírito Santo1, Thais Carvalho Gonçalves2, Antonio Marcos Tosoli Gomes3, Denize Cristina de Oliveira4

1Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; 2Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; 3Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; 4Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Abstract. This study aims to identify and analyze the memories and social representations of the public health system developed by its users, in two different health care networks: hospitals and primary health care units. It has a qualitative approach, based on the Theory of Social Representations and Memories. 30 interviews were selected, 15 from each health care network, collected in 2005, and it was used the thematic-categorial content analysis. The negative elements of the public health system, which are represented by the difficulties in obtaining assistance, the lack of ability of the professionals, the inappropriate health care and it’s environment and the insufficient financial and material resources, they overlap the positive elements. Despite the perception of inappropriate care, a good service is highlighted when the interviewed made use of the public health service. In conclusion, the political, structural and professional aspects are evaluated mostly negatively by the users and this has been problematic through the public health systems from history, looking as situations that are probably originated from the past and have been continued. Thus, the nurse may be able to play the role of knowledge propagator to the users, empowering the social participation in political decisions for the health system.

Keywords: Health Policy; Health System; Health Services; Social Representations Theory; Social Memory

Resumo. O objetivo deste estudo é identificar e analisar as memórias e representações sociais do sistema público de saúde desenvolvidas por seus usuários inseridos em duas redes de atenção, a saber, uma rede hospitalar e uma rede básica. Possui abordagem qualitativa, baseado na Teoria das Representações e Memória Sociais. Foram selecionadas 15 entrevistas de usuários da rede hospitalar e 15 da rede básica, realizadas em 2005, e foi utilizada a análise de conteúdo temático-categorial. Os elementos negativos do sistema público de saúde, que dizem respeito à dificuldade em conseguir atendimento, aos profissionais incapacitados, ao atendimento e ao seu ambiente inadequados, além da falta de verbas e de recursos materiais, sobrepõem-se aos positivos. Apesar da percepção de atendimento inadequado, destaca-se o bom atendimento quando alguns sujeitos utilizaram o serviço público de saúde. Conclui-se que os aspectos políticos, estruturais e profissionais, em sua maioria, avaliados negativamente pelos usuários, têm sido problemáticos ao longo dos sistemas públicos de saúde, aparecendo como situações que tiveram origem no passado e que possuem continuidade atualmente. Diante disso, o enfermeiro poderá assumir o papel de propagador de conhecimento para os demais usuários, fortalecendo a participação social nas decisões políticas para o sistema de saúde.

Palavras-chave: Política de Saúde; Sistema de Saúde; Serviços de Saúde; Teoria das Representações Sociais; Memória Social 

Introdução 

O sistema público de saúde transitou do sanitarismo campanhista (início do século XX até 1965) para o modelo médico-assistencial privatista, até chegar, no final dos anos 80, ao modelo hoje vigente, que inclui, como sistema público, o Sistema Único de Saúde (SUS)(1). Para se chegar onde o Brasil está em relação à saúde, houve a participação da população brasileira como peça fundamental para a concretização, através de lutas e movimentos sociais, de políticas públicas de saúde que reestruturassem e reorganizassem o sistema público de saúde.

Ainda assim, tais políticas possuem uma complexidade relacionada aos seguintes fatores: múltiplas determinações sobre o estado de saúde da população e dos indivíduos; diversidade das necessidades de saúde da população; diferentes tipos de ações e serviços necessários para dar conta dessas necessidades; capacitação de pessoal e recursos tecnológicos para atendê-las; interesses e pressões do mercado na área da saúde (no âmbito da comercialização de equipamentos, medicamentos, produção de serviços, entre outros) que frequentemente tensionam a estruturação de um sistema de saúde(2).

Somado a essa situação, as pessoas portadoras de necessidades especiais, com baixo grau socioeconômico, desempregadas e portadoras de doenças crônicas apresentam grandes dificuldades tanto no acesso aos serviços oferecidos através das políticas públicas de saúde, quanto no suprimento dos medicamentos necessários ao controle e/ou estabilização de suas enfermidades, devido à pouca objetividade na operacionalização do sistema(3).

Um dos principais desafios que se colocam para a efetivação do direito à saúde no cotidiano das instituições de saúde é a construção de redes assistenciais de atenção e de cuidados, capazes de ofertar ações eficazes e resolutivas, integralmente coesas com os níveis de atenção mais complexos(4). É preciso que as políticas públicas fundamentem-se em princípios que contemplem as reais necessidades dos usuários. Não basta garantir o acesso e assegurar o atendimento prioritário para os casos mais graves, mas assegurar a singularidade e o direito de cidadania de cada pessoa, independente de sua condição socioeconômica e cultural(5).

A busca pela eficácia na prestação de serviços tem se tornado uma preocupação contínua para os profissionais da área de saúde, trazendo as temáticas qualidade e avaliação para o campo de discussões entre seus gestores, assistentes e usuários(6). Assim, entende-se que a avaliação em saúde não deve se limitar a verificar se regras ou normas estão sendo cumpridas, mas deve se constituir como uma potente ferramenta democrática e de empowerment dos cidadãos na afirmação de seus direitos(4).

Diante desse contexto, a avaliação de um sistema de saúde é importante e desejável, pois permite a compreensão de como a sua política está sendo implementada, além de possibilitar o monitoramento da qualidade, eficácia, eficiência e resolutividade, surgindo, então, a oportunidade de rever e reestruturar o que está deficiente. Levando-se em consideração que o processo avaliativo sugere a participação de todos os atores que fazem parte do sistema de saúde, onde os usuários têm um papel importante, traçou-se como objeto deste estudo as memórias e as representações sociais do sistema público de saúde desenvolvidas por seus usuários, inseridos em duas redes de atenção, a saber, uma rede hospitalar e uma rede básica.

Neste sentido, este estudo faz parte de um projeto integrado denominado “Políticas e Práticas de Saúde da Enfermagem: Comparações das Memórias e das Representações dos Usuários e Profissionais de Saúde” e objetivou identificar e analisar as memórias e representações dos usuários acerca do sistema público de saúde brasileiro. Destaca-se que os sujeitos não enunciaram o nome de qual sistema estavam fazendo referência, somente resgataram em suas memórias situações relacionadas ao sistema público de saúde em geral. Este trabalho é relevante por ser um indicador de como o sistema público de saúde vem sendo apreendido e vivenciado pelos usuários e acredita-se que as memórias e as representações sociais devem funcionar como um norteador da assistência de Enfermagem em todos os níveis de complexidade de atenção à saúde, onde ao planejarem intervenções de sua competência necessárias para uma assistência de qualidade e humanizada, de acordo com a necessidade de cada usuário, enfermeiros e a equipe de enfermagem proporcionem uma avaliação positiva do sistema público de saúde.

 Referencial Teórico-metodológico 

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa baseado na Teoria das Representações Sociais e da Memória Social(7). A utilização da Memória Social como um elemento de referencial metodológico está fundamentada no tempo decorrido da implementação da nova política de saúde e na necessidade de visualizar como o sistema público de saúde vem sendo apreendido não somente sobre o prisma institucional, mas através do olhar dos diversos atores sociais que aí interagem e, no caso deste estudo, dos usuários. Neste sentido, entendendo a memória como representação social do passado é que a Teoria das Representações Sociais é justificada, sendo “uma forma de conhecimento socialmente elaborada e partilhada, tendo uma orientação prática e concorrendo para a construção de uma realidade comum a um conjunto social”(8).

Os dados analisados no presente estudo fazem parte do Banco de Dados das pesquisas desenvolvidas sobre as representações e as memórias de profissionais e usuários da cidade do Rio de Janeiro sobre o Sistema Único de Saúde, de responsabilidade do projeto integrado do qual este estudo faz parte. Para os fins deste trabalho, foram analisadas 30 entrevistas de usuários nos contextos de um hospital federal, geral e de grande porte, e de um centro municipal de saúde, sendo 15 entrevistas para cada cenário, realizadas em 2005.

A seleção das entrevistas nestes diferentes cenários foi para identificar se há memórias e representações diferentes em cada contexto institucional. Tais instituições têm como características: existem há mais de 22 anos, de forma que construíram uma história dentro do sistema de saúde do município; têm história de prestação de serviços assistenciais anterior à implantação do SUS; e são de fácil acesso à população. Os sujeitos das entrevistas possuem as seguintes características: estão na faixa etária acima dos 40 anos e têm experiência como usuário do serviço anterior a 1988, ano da implantação do SUS. As entrevistas de cada instituição foram selecionadas aleatoriamente.

Para analisar os dados obtidos através das entrevistas, utilizou-se a análise de conteúdo temática-categorial(9-10). Neste sentido, as entrevistas foram divididas inicialmente em unidades de registro (UR), que são um determinado trecho discursivo que obedece a um tamanho previamente definido pelo pesquisador, que, neste caso, foi o tema. O tamanho é delimitado em função da explicitação de uma temática, quer seja em uma palavra, uma frase ou um parágrafo. Para fins deste estudo, as URs recortadas referem-se apenas a memórias para as quais os sujeitos não relataram data ou nome do sistema de saúde ao qual se referiam.

Foram elaboradas as categorias empíricas, considerando que são construídas a partir das falas dos sujeitos. Após, foram submetidas à interpretação teórica. As categorias sintetizaram as UR e agregaram os significados existentes no texto em subconjuntos. Ao mesmo tempo, a elaboração das categorias obedeceu aos critérios de especificidade, onde uma mesma UR não foi classificada em duas categorias distintas, e comportou a maior parte do material analisado, traduzindo uma importância quantitativa em sua formulação. 

Em observância aos aspectos éticos e legais da resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que normaliza a pesquisa com seres humanos, o projeto principal de pesquisa foi apresentado ao Comitê de Ética da UERJ, tendo sido aprovado, com protocolo nº. 006/2005. Antes de realizar as entrevistas foram apresentados, para cada entrevistado, os objetivos e metodologia do estudo, bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual os sujeitos assinaram. 

Resultados e Discussão 

Os sujeitos avaliam diversos aspectos do sistema público de saúde, sem, contudo, fornecer uma localização temporal. Os elementos negativos do sistema público de saúde, que dizem respeito à dificuldade em conseguir atendimento, aos profissionais incapacitados, ao atendimento e ao seu ambiente inadequados, além da falta de verbas e de recursos materiais, sobrepõem-se aos positivos. Apesar de surgir o tema de atendimento inadequado é destaque a percepção de um bom atendimento quando os sujeitos utilizaram o serviço público de saúde. Outro elemento positivo foi a facilidade de o usuário conseguir atendimento quando precisou de um serviço público. Fazem referência quanto ao tipo de serviço de saúde utilizado, o tempo de sua utilização, a não utilização do serviço público e a utilização do serviço privado.

            Os sujeitos possuem uma representação positiva e uma negativa em se tratando da qualidade de atendimento de um serviço público de saúde. Na representação positiva, os entrevistados têm a percepção de bom atendimento, sempre que precisaram desses serviços. Relacionam o atendimento de qualidade à disponibilidade de profissionais e de vagas, ao acesso a instituições de saúde e à assistência de qualidade prestada pelos profissionais de saúde.

Em São Paulo quando comecei o tratamento, fui muito bem atendida, tanto é, que tudo o que eu tinha que fazer em questão de uma, duas semanas eu já tinha tudo feito através deles. Consulta marcada, médicos, hospitais, tudo através do posto de saúde, sem eu precisar interferir em nada, só mesmo ir para ser consultada. (E 28)

 

Perdi meu filho. Fizeram de tudo para salvar ele, mas ele com câncer no sangue, perto do hospital [cita o nome do hospital], trinta e oito anos, foi bem atendido. (E 24) 

Na representação negativa, os usuários relatam a falta e a negligência dos profissionais em relação aos clientes, que ficavam internados em condições desfavoráveis de higiene e de nutrição. Associado a isso, encontra-se a imagem de um ambiente ruim das unidades de atendimento, com sujidade e aparência de descuido.

Entrei no [cita o nome de um hospital] uma vez passando mal, e tinham uns caras deitados nas macas e um estava gemendo. A enfermeira chegou e falou que estava sozinha tenho que atender a tudo e mandou aguardar. Estava passando mal, mas levantei e falei com a minha mulher para irmos embora, porque não ia ser atendido, pois o cara do meu lado passando mal e gritando não foi atendido, então também não seria [...]. (E 12)

 

Realmente, chegava para querer dar o café da manhã e não podia, chegava para dar o almoço e ele estava todo urinado, queria trocar e não permitiam. Eu aguardava a hora da visita achando que ia encontrar ele limpo e arrumado, mas continuava do mesmo jeito que eu tinha deixado, isso tudo entristece muito. (E 29)  

A ausência de funcionários nas instituições relaciona-se com inúmeros fatores, tais como falta de recursos materiais e condições inadequadas de trabalho. Como consequência desse fenômeno, observa-se a desordem no trabalho em equipe, a sobrecarga de trabalho e a insatisfação dos mesmos que culmina na queda da qualidade e quantidade do trabalho realizado(11). A humanização do cuidado, que envolve desde o respeito na recepção e no atendimento até a limpeza dos ambientes dos serviços de saúde, deve orientar todas as intervenções. Sendo assim, a limpeza do ambiente deve proporcionar conforto e bem-estar. Ela deve ser feita primeiramente para diminuir a quantidade de microrganismos e também para promover um ambiente seguro e agradável para os usuários(12).

As dificuldades de atendimento mostram-se representadas nas características pessoais dos usuários, tais como a aparência e a idade. Essa representação pode ter surgido para tentar explicar essa dificuldade que parece ter se intensificado no decorrer do tempo. O fato de não conseguir ser atendido gera sentimentos negativos para alguns usuários.

Eu fui uma vez ali e fiquei com tanta raiva que fui embora, fui para fazer o preventivo e não consegui. (E 03)

 

As pessoas vão pela aparência, se você é bonito e está bem vestido, eles te atendem bem. Continua a mesma coisa, era assim antes. (E 07)

 

Meu pai, um homem que começou a trabalhar muito novinho, criança ainda, hoje, com oitenta anos quando precisa do atendimento não tem. (E 26)            

Percebe-se uma crítica à postura profissional, sendo muitas vezes a relação profissional-usuário conflituosa. Criticam também o fato de profissionais atuarem em áreas nas quais não são qualificados e o despreparo para assumir o cargo que possuem.

Antigamente era o paletó, agora é mais confortável, você senta na cadeira e espera. O diretor chegava colocava o paletó na cadeira, e você sabia que tinha alguém ali, mas você nunca o via, só via o paletó, você sabia que tinha chegado alguém, mas não sabia onde estava esse alguém. (E 06) 

 

Às vezes, em conversas mesmo, eu quase agarrei uma médica pelo pescoço lá no PAM [cita o nome do PAM]. Lá, diversas vezes, me deu vontade de voar na cara dela, pegar ela e outras não. (E 22)

 

Eu vi, naquele hospital que eu te falei, pessoas que trabalhavam na limpeza lidar com esse aparelho para tirar radiografia, eu vi, eu soube, e não eram profissionais. (E 32)  

Essa situação leva à necessidade da gerência em resgatar os valores éticos que fundamentam o atendimento em saúde, através da capacitação permanente do pessoal para a atualização de conhecimentos específicos, o aprimoramento e a revisão de suas posturas éticas e para a transformação de suas práticas(13). A formação de Recursos Humanos na área da saúde deve acontecer em consonância com as diretrizes de uma política nacional de saúde, dentro de um modelo que integre a técnica, a competência, a integralidade e a resolutividade(14).

Destaca-se, também, que a relação profissional de saúde-usuário é o principal foco para o aumento da qualidade dos serviços de saúde e se desdobra em vários elementos, tais como a individualização da assistência, a humanização do atendimento, a comunicação entre os envolvidos, o sofrimento do paciente e o direito à informação(15).

            Já para outros usuários, havia facilidade de conseguir atendimento, pois este era rápido, além de haver menos pessoas para serem atendidas.

Eu me lembro que fui muito no Hospital [cita o nome do hospital] quando meu filho era pequeno, e o atendimento era muito melhor, eu chegava e era atendida, teve um dia que fui com meu irmão no pronto socorro do Hospital [cita o nome] e saí de lá uma hora da manhã, eu nunca sai tão tarde, foi atendido, mas saímos de madrugada. Antes, eu podia chegar lá com ele no domingo que era atendido rapidinho, tinha médico e tudo direitinho. (E 02)

 

Antigamente, tinha menos e a gente fazia consulta todos os meses. (E 10) 

Os serviços mais utilizados no sistema público pelos usuários entrevistados foram: cirurgia, emergência, tratamento de diabetes, e internações em geral. O tempo de utilização do serviço público de saúde varia de acordo com os entrevistados. Uns utilizam há pouco tempo; outros, há muitos anos.

Operei peito, operei o braço, tirei mioma, tirei o ovário. (E 23)

 

Inclusive, na primeira vez que passei mal, vim pelo pronto socorro. (E 25)

 

Por isso que parei de pagar [plano de saúde], tem vinte e poucos anos que me trato direto no hospital público. (E 27) 

Uma pesquisa comparativa realizada com a população de São Paulo constatou que em 1994, os estabelecimentos de saúde foram classificados em apenas dois grupos: com internação, incluindo hospitais e prontos-socorros procurados por 40,7% dos indivíduos; e sem internação, englobando todas as modalidades de atendimento ambulatorial, inclusive pronto-atendimento, procurados por 59,3% das pessoas. Houve, portanto, um aumento relativo da procura por hospitais e prontos-socorros (47,1%) e redução para serviços ambulatoriais (50,7%). Esta constatação parece estar refletindo o predomínio de problemas de saúde que necessitam de intervenções hospitalares ou de urgência, como aqueles resultantes do crescimento da violência urbana, acidentes de trânsito, neoplasias e doenças cardiovasculares que dominam o perfil de morbidade e mortalidade atual(16).

            Já os entrevistados que não utilizavam os serviços públicos de saúde justificaram-se com o fato de não precisar utilizá-los, já que não tinham problemas de saúde ou por precisarem do serviço apenas para a realização de alguma cirurgia. Outra justificativa foi a utilização do serviço privado, cujo preço era inferior ao encontrado atualmente.

Só me lembro de ter ido a hospital quando operei as amídalas, fui para casa e ficou bom, não fui mais em hospital. (E 12)

 

Antes, eu procurava muito dificilmente, não precisava, porque eu trabalhava, não era caro como é hoje, às vezes, eu pagava consulta, mas não tinha nada grave. (E 01)  

Na representação dos usuários, o serviço privado é utilizado como uma saída para o alcance de um atendimento com qualidade, de fácil acesso, rápido, com a especialidade necessária de acordo com a demanda do usuário. Ressalta-se que muitos perderam seu plano de saúde por não terem mais condições financeiras suficientes para pagá-lo. A grande procura pelo setor privado já foi discutido anteriormente.

Eu fiz a minha vida, tive três filhos e se eu quis ter um atendimento bom para minha esposa, eu tive que levar em um hospital particular, e paguei três partos particulares, porque naquela época plano de saúde nem cuidava disso, eles não sabiam a mina de ouro que era isso. (E 06) 

 

No meu tempo foi assim e continua a mesma coisa. É bom, eu pagava plano de saúde e era caro, e de repente eu me vi perdida sem plano de saúde. O médico me perguntou qual era o meu problema e falei que o meu problema é a hipertensão desde dos trinta e cinco anos, e minha família é toda hipertensa. Eu tinha plano de saúde e medicamento e, hoje, não tenho mais condição. (E 13) 

Os sujeitos também destacam a falta de verbas e, consequentemente, de recursos materiais, tais como materiais descartáveis, fraldas e aparelhagem em geral, nos serviços públicos de saúde. Retratam que as verbas não eram repassadas adequadamente.

No dia em que fui no hospital salgado filho, não tinha esparadrapo. (E 12) 

 

A medicina está mais evoluída, tem mais aparelhagem do que antigamente. (E 22)

 

Mas anteriormente, quando o governo federal repassava para a prefeitura, a verba não chegava aos hospitais de origem. (E 23)  

A falta de verbas é vista como um dos descompassos gerenciais da implantação do SUS, que sinalizam algumas incompatibilidades que ameaçam a estratégia de funcionamento desse sistema. A distância de uma política pública de saúde de cunho universalista e as pressões sempre maiores para um Estado que minimize os custos com este princípio norteador é um dos principais problemas a serem resolvidos(17).

Nota-se, portanto, uma representação mais negativa do sistema público de saúde, apesar das facilidades. Os problemas políticos e estruturais do sistema de saúde são bem destacados pelos sujeitos e são fundamentais para uma assistência de qualidade. A postura profissional também interfere diretamente na representação de um atendimento de qualidade. Essa postura deve ser pautada na humanização e no acolhimento para que se produza a satisfação no usuário.  

Considerações Finais 

Com base neste estudo, conclui-se que os aspectos políticos, estruturais e profissionais avaliados, em sua maioria, negativamente pelos usuários, têm sido problemáticos ao longo dos sistemas públicos de saúde, aparecendo como situações que tiveram origem no passado e que possuem continuidade atualmente. Nota-se uma tensão existente nas memórias dos sujeitos, marcada pela positividade e negatividade quanto aos mesmos aspectos avaliados, principalmente no que se refere à qualidade de atendimento e ao conseguir ser atendido.

A qualidade da assistência não depende apenas da disponibilidade de recursos materiais, humanos e financeiros, mas sim da qualidade destes e principalmente de como o profissional de saúde conduz a assistência. A qualidade do profissional é um fator que persiste ao longo dos sistemas públicos de saúde e que deve ser levado em consideração, pois a postura profissional sai do âmbito de uma consulta e abarca questões de valorização, humanização e acolhimento do usuário, o que interfere diretamente na terapêutica, na adesão ao tratamento e consequentemente, na promoção e recuperação da saúde.

Destaca-se a importância do vínculo entre profissional e o usuário para a construção de saberes e a prestação da assistência de qualidade. Diante disso, o enfermeiro poderá, também, assumir o papel de propagador de conhecimento para os demais usuários, fortalecendo, assim, a participação social nas decisões políticas do sistema de saúde.

A compreensão de como os usuários avaliam o sistema público de saúde gera um impacto na vida profissional do enfermeiro, pois é neste contexto que se encontra a sua relevância. Seja ocupando cargos de gerência ou lidando diretamente com o usuário na assistência de enfermagem, esse profissional tem papel fundamental nas políticas públicas de saúde, coordenando programas ou fazendo-os funcionarem através da sua prática assistencial, além de estar sempre junto do usuário, conhecendo sua realidade. Aliado a isso, a enfermagem possui uma grande força de trabalho. Todos esses fatores levam-nos a perceber a posição de destaque do enfermeiro diante do funcionamento das políticas de saúde, o qual deve trabalhar buscando sempre a excelência da assistência e a efetivação das políticas de saúde. 

Referências 

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