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Cuidado de enfermagem ao paciente com acidente vascular encefálico: revisão integrativa

Cuidados de enfermería a pacientes con accidente cerebrovascular: una revisión integradora

 Suzana Maria Bianchini1, Cristina Maria Galvão2, Edna Apparecida Moura Arcuri1

1 Universidade Guarulhos, SP, Brasil; 2 Universidade de São Paulo, SP, Brasil. 

Resumo. O acidente vascular encefálico (AVE) é a maior causa de óbitos no Brasil, sendo mais incapacitante do que fatal. Seu tratamento pede agilidade, o subtipo isquêmico (87% dos casos) tem janela terapêutica para trombólise de três horas. Esta revisão integrativa buscou analisar o conhecimento disponível sobre o cuidado de enfermagem na fase aguda do AVE. As buscas nas bases LILACS, MEDLINE e CINAHL resultaram em dez estudos divididos em quatro categorias temáticas. Embora a análise dos estudos incluídos tenha indicado nível de evidência fraco, foram abordados aspectos importantes da pressão arterial, saturação de oxigênio, glicose sanguínea, posicionamento da cabeceira, trombolíticos, escalas de avaliação neurológica e indicadores de resultados do cuidado de enfermagem. O conhecimento na área suscita reflexão sobre a criação de unidades de AVE com profissionais capacitados, além de investimento em educação continuada. Pesquisas com melhores níveis de evidências poderiam ajudar os enfermeiros no alcance dessas metas.

Palavras chave: Acidente vascular encefálico/Acidente cerebral vascular. Cuidados de enfermagem. Prática baseada em evidências/ Pesquisa. 

Resumen. El accidente vascular encefálico es la mayor causa de óbitos en Brasil, siendo más incapacitante que fatal. Su tratamiento exige agilidad, el subtipo isquémico (87% de los casos) tiene una ventana terapéutica para trombólisis de tres horas. Esta revisión integrativa analizó el conocimiento disponible acerca de los cuidados de enfermería en la fase aguda del AVE. Las búsquedas (LILACS, MEDLINE y CINAHL) resultaron en diez estudios clasificados en cuatro categorías. Si bien el análisis indicó niveles de evidencia bajos, fueron abordados importantes aspectos de la presión arterial, saturación de oxígeno, glucosa sanguínea, posicionamiento de la cabecera, trombolíticos, escalas de evaluación neurológica e indicadores de resultados de los cuidados de enfermería. El conocimiento en el área suscita la reflexión de la creación de unidades de AVE con profesionales capacitados y preparados, además de la inversión en educación continuada. Estudios con mejores niveles de evidencia podrían ayudar a alcanzar esos objetivos.

Palabras clave: Accidente vascular encefálico/Accidente cerebrovascular. Cuidados de enfermería/Atención de enfermería. Práctica basada en evidencias/Investigación.

 Introdução

O acidente vascular encefálico (AVE) é há muitos anos a maior causa de mortalidade entre os brasileiros(1) e a terceira no mundo(2). O AVE é definido como sintomas neurológicos focais ou globais, que duram mais que 24 horas, com início abrupto ou em forma de crise, causado por interrupção do suprimento sanguíneo ao encéfalo, decorrente de doença cerebrovascular(2). Existem dois tipos de AVE, o isquêmico (AVEI), que compreende até 87% dos casos e o hemorrágico (AVEH), que atinge 20% e tende a ocorrer mais cedo que o AVEI e de forma mais agressiva, com mortalidade de 30 a 50%(3). Os sinais e sintomas incluem alteração do nível de consciência, alteração motora e de fala ou queixa de cefaléia intensa. O rápido diagnóstico do quadro isquêmico ou hemorrágico direciona o melhor tratamento possível e evita ou minimiza o comprometimento funcional.

O AVEI e AVEH têm tratamentos diferenciados que constituem emergência médica caracterizada, no AVEI, pelo uso do ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-PA), dentro da janela terapêutica de três horas do início dos sintomas(4). A Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares(4) propõe avaliação médica em 10 minutos; tomografia computadorizada de crânio em 25 minutos; leitura do exame em 45 minutos e infusão do rt-PA em 60 minutos. Portanto o tempo de atendimento da pessoa acometida pelo AVE é vital para a sua sobrevivência.

Cerca de 90% dos sobreviventes do AVE apresentam seqüelas que podem ser leves ou até altamente incapacitantes, levando a inabilidade para o trabalho, perda de produtividade, alto custo gerado pela necessidade de atendimento e sérios problemas econômicos para o paciente e sua família.  A complexidade e gravidade dos pacientes acometidos pelo AVE exigem atuação indubitavelmente eficiente da equipe de enfermagem, cujo foco das ações deve estar direcionado para a prevenção ou minimização das seqüelas neurológicas. Cabe ao enfermeiro planejar os cuidados específicos para a fase aguda do AVE, exigindo para isso conhecimento sobre vários aspectos relacionados à patologia.

O presente estudo teve como objetivo buscar e analisar as evidências disponíveis na literatura sobre o cuidado de enfermagem prestado ao paciente na fase aguda do AVE. 

Método

                        Optou-se adotar a revisão integrativa de literatura, compreendendo as seguintes etapas: formulação da questão norteadora da revisão, estabelecimento de critérios para a inclusão e exclusão dos estudos; categorização, avaliação dos estudos incluídos; discussão e interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados(5). A seguinte questão norteadora foi formulada: Quais são as evidências disponíveis na literatura sobre o cuidado de enfermagem ao paciente na fase aguda do AVE?

            Para buscar respostas a essa indagação foi utilizada a internet para acessar as bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). A definição dos descritores controlados a serem usados nas buscas teve como referência os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), termos MESH (Medical Subject Headings) e CINAHL headings. Para a base LILACS foram utilizados os descritores controlados: acidente cerebral vascular, acidente cerebral vascular/enfermagem, cuidados de enfermagem. Ainda para a base LILACS foi utilizada a palavra-chave agudo. Para a base de dados MEDLINE acessada pela Pubmed, os descritores controlados MESH foram: stroke, stroke/nursing, nursing care, nursing assessment, nursing, specialties nursing e, emergency nursing. A palavra-chave acute, adicionada aos descritores, auxiliou a busca de artigos em cinco ocasiões. Para a base CINAHL, os descritores controlados foram: stroke, stroke/nursing, stroke patients, stroke units, nursing care, nursing practice, nursing assessment. Como a palavra-chave, acute care foi utilizada uma vez; como boleano, foi utilizado “e” para literatura em português e “and” para inglês. Ressalta-se que em algumas ocasiões o descritor controlado era acompanhado por um qualificador, separado por uma barra (/). Exemplo: stroke/nursing.

Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: artigos publicados de janeiro de 1998 a outubro de 2008; em inglês, português ou espanhol; em revistas de enfermagem; resumo/abstract disponível para análise e artigos com abordagem para o cuidado de enfermagem ao paciente com AVE na fase aguda, sendo a única patologia estudada. Dos 354 artigos levantados, 21 atenderam aos critérios de inclusão, após a leitura na íntegra, 11 foram excluídos por não se adequarem ao objetivo e 10 selecionados para compor a amostra desta revisão.

            Para a extração de dados e análise de cada um dos artigos foi utilizado o instrumento criado e autorizado por Ursi(6), que contém os seguintes itens: identificação, características metodológicas, rigor metodológico, rigor das intervenções mensuradas e dos resultados encontrados. Para determinação do nível de evidência foi adotada uma classificação de sete níveis(7) segundo o delineamento da pesquisa em enfermagem(8).

Os artigos analisados foram denominados estudos, numerados de 1 a 10 e agrupados em quatro categorias temáticas conforme similaridade, assim denominadas: o cuidado com parâmetros fisiológicos e posicionamento (estudos 1 e 2); o cuidado com o uso de trombolíticos (estudos 3, 4 e 5); o conhecimento como cuidado (estudos 6 e 7) e a avaliação neurológica e as melhores práticas no cuidado de enfermagem (estudos 8, 9 e 10). O quadro 1 traz o delineamento de pesquisa e a síntese da conclusão dos dez artigos.

Quadro 1. Identificação do delineamento, nível de evidência e conclusão dos 10 artigos que compõem a revisão integrativa.


 

N

Delineamento

Nível de evidência

Conclusão

1

Revisão integrativa

V

A monitorização dos parâmetros fisiológicos deve estar disponível para todos os pacientes e tem papel fundamental para detectar e corrigir complicações, melhorando os resultados do cuidado de enfermagem no AVE.

2

Estudo piloto quase-experimental

 III

Outros estudos precisam confirmar achados sobre a avaliação do padrão do cuidado de enfermagem sobre o posicionamento da cabeça para pacientes com AVE isquêmico agudo.

3

Revisão de literatura

-

 A educação é um tema importante e unidades de AVE devem assegurar que recursos sejam alocados para o desenvolvimento profissional dos enfermeiros destas unidades.

4

Revisão de literatura

-

A educação para enfermeiros agirem com competência na terapia farmacológica do AVEI é fundamental. Investir no aspecto educativo poderia diminuir significativamente os déficits e o risco de hemorragia nas primeiras horas dos sintomas.

5

Revisão de literatura

-

A trombólise é o tratamento mais efetivo para o AVEI, mas os pacientes precisam ser identificados precocemente e selecionados com cuidado. Os enfermeiros treinados em AVE têm papel central para assegurar que os tempos sejam cumpridos e os serviços assegurados.

6

Estudo de caso

VI

O enfermeiro de neurociências necessita ter conhecimento sobre desordens raras, como a angiopatia cerebral pós parto, para atuar tanto no reconhecimento precoce de sinais como também minimizando possíveis neurológicos.  

7

Revisão de literatura

-

A trombólise é o tratamento mais efetivo para o AVEI, porém os pacientes precisam ser identificados precocemente e selecionados com cuidado.  Os enfermeiros treinados em AVE têm papel central para assegurar que os tempos sejam cumpridos e os serviços assegurados.

8

Survey

VI

 A escala de coma de Glasgow está sendo utilizada com menos freqüência, a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e a Canadian Neurological Scale (CNS)do do paciente neurológico, além da dedicação na continuidade nos serviços de atendimento de AVE, atingindo níveis de excelência, podem contribuir para a melhoria dos resultados do cuidado.

9

Relato de experiência

VII

A assistência no AVE  exige uma rápida avaliação, triagem, tratamento e re-avaliação. A avaliação neurológica de enfermagem é essencial para a sobrevivência e melhores resultados. Escalas padronizadas e validadas são instrumentos que ajudam objetivamente os enfermeiros, levando a uma linguagem comum. O uso do NIHSS pelos enfermeiros têm resultado em alto nível de competência na execução dos principais componentes do exame neurológico, além de proficiência em lidar com o pensamento crítico, avaliação de riscos, resolução de problemas e na própria prática. O NIHSS acrescentou coerência entre a avaliação inicial na sala de emergência e o planejamento da reabilitação e retorno à comunidade. A liderança de enfermagem desempenhou um papel significativo no estreitamento das lacunas da implementação de melhores práticas na avaliação neurológica.

10

Relato de experiência

VII

Diretrizes podem ajudar as equipes de hospitais e outras instituições que não possuem unidades de AVE, a atuar da mesma forma, na falta de unidades específicas. O impacto direto que a enfermagem pode ter no desempenho global de paciente com AVE em alguns casos é claro, mas quando são envolvidas decisões médicas o impacto é indireto. O uso de indicadores de desempenho pode ajudar na gestão do cuidado de enfermagem ao paciente com AVE.

 


Resultados e Discussão

                   Os 10 estudos analisados são da Inglaterra (40%), USA (30%) e Canadá (30%). Não foram selecionados artigos em português ou espanhol. A referência precederá a síntese de cada um deles.  

Categoria 1-O cuidado com parâmetros fisiológicos e posicionamento

O estudo 1 é uma revisão integrativa, na qual os autores incluíram 61 artigos sobre pressão arterial (PA), saturação de oxigênio, glicemia e temperatura corporal (nível de evidência V).

Pressão arterial (15 artigos): não há consenso quanto a intervenção nos níveis de PA no AVE (a despeito das vantagens na prevenção secundária), que devem ser  cuidadosamente monitorizados na fase aguda do AVE, sendo que no tipo hemorrágico a recomendação é de que a PA média seja mantida abaixo de 130 mmHg(9), pelo risco de ressangramento. Nenhum dos artigos faz referência à influência das dimensões do tamanho do manguito na precisão dos valores de PA obtidos,  o que vem sendo demonstrado por enfermeiros brasileiros(10).

                  Saturação de oxigênio e posicionamento (sete artigos): não há diferenças entre pacientes com e sem hipoxemia. O posicionamento correto resulta em melhor saturação de O2, principalmente na posição sentada. A monitorização de saturação de O2 minimiza risco de queda neste parâmetro.

Glicose sanguínea: (29 artigos): níveis elevados de glicose são prejudiciais no AVE agudo, relacionando-se com sua progressão e severidade, aumento do tamanho do infarto e da mortalidade e morbidade. Controle dos níveis preconizado para todos os pacientes com AVE(1,9,11)

Temperatura corporal (10 artigos): aumentos na temperatura corporal na fase aguda do AVE são preditores de piores resultados, aumento no tempo de internação e níveis de incapacidade, principalmente se ocorrer em dez ou mais horas pós AVE.

                 O estudo 1 conclui que para os parâmetros fisiológicos a importância consiste em agir diante de anormalidades detectadas pela monitorização, e que os enfermeiros encontram-se em melhores condições para tomar as medidas necessárias, o que requer estudos com fortes evidências para informar e apoiar a introdução de sistemas adequados e de serviços nas unidades de tratamento de AVE. A monitorização não invasiva deve ser disponibilizada para todos os pacientes, já que não exige procedimentos complexos para sua instalação.

O estudo 2 é um estudo piloto conduzido com 11 pacientes com delineamento quase-experimental (nível de evidência III). Nessa pesquisa as medidas repetidas da velocidade média de fluxo da artéria cerebral média (ACM) por Doppler transcraniano mostraram aumento de 9,2% e 3,9%, quando a cabeceira da cama foi baixada para 30º e 15º, respectivamente, tanto no lado afetado como do não afetado. Um aumento global da velocidade de fluxo da ACM de 13,1% (p=.054), a partir da redução da posição da cabeceira da cama de 30º para 0º, sugeriu que pacientes com AVEI se beneficiam da redução das posições da cabeceira da cama, promovendo um aumento no fluxo do tecido cerebral isquêmico, o que poderia reduzir o volume do infarto cerebral.

A análise da literatura de enfermagem revela pouca fundamentação sobre o cuidado com o posicionamento da cabeceira da cama, no caso específico do paciente com AVE, mas sugere que essa seja mantida elevada em até 30º em caso de hipertensão intracraniana e de prevenção de novas lesões isquêmicas ou hemorrágicas(12-13). Tradicionalmente o posicionamento adequado foi sempre direcionado para a prevenção de broncoaspiração, lesões de pele e deformidades advindas de déficits neurológicos causados pelo AVE(14). Há ainda a descrição de que a cabeça deve ficar ligeiramente elevada em posição neutra para promover drenagem venosa, reduzindo a pressão arterial e melhorando a circulação/perfusão(14).

Os estudos 1 e 2 têm em comum a preocupação com o posicionamento do paciente com AVE, mas sob óticas diferentes. Enquanto o estudo 01 analisou o posicionamento do paciente com a saturação de oxigênio, o estudo 2 procurou conhecer o efeito do posicionamento da cabeceira da cama com alteração no fluxo sanguíneo cerebral de pacientes com AVEI anterior. O posicionamento do paciente é um cuidado de enfermagem muitas vezes prescrito com o objetivo de evitar lesões de pele e prevenir broncoaspiração. Os resultados dos estudos 1 e 2 mostram que o objetivo é muito maior. A influência do posicionamento na saturação de oxigênio e na velocidade do fluxo sanguíneo cerebral pode ser determinante para os resultados do paciente. O enfermeiro deve ter conhecimento sobre o impacto do posicionamento ao elaborar seu plano de cuidados, objetivando melhorar a perfusão sanguínea, facilitar a drenagem venosa e prevenir riscos.

 

Categoria 2-O cuidado com o uso de trombolíticos:

Os estudos 3, 4 e 5 são revisões de literatura sem nível de evidência de acordo com a classificação adotada, esses têm em comum a preocupação com o conhecimento da enfermagem na terapia trombolítica, envolvendo treinamento e capacitação desde a rapidez para a triagem do paciente com suspeita de AVE, até a sua alta hospitalar e transferência. O estudo 3 abordou a construção de um protocolo de enfermagem para a trombólise no AVEI em um estudo clínico, com enfoque nos padrões da assistência de enfermagem e coordenação do serviço de atendimento.

Os estudos 4 e 5 focaram o cuidado de enfermagem na infusão de trombolíticos com ênfase na educação da equipe, sobretudo a identificação precoce das alterações dos sinais e sintomas do AVE. A terapia trombolítica oferece como benefício a possibilidade de nenhuma ou de mínimas seqüelas neurológicas. Se administrada dentro da janela terapêutica de três horas pode restabelecer o fluxo sanguíneo arterial, porém envolve riscos, principalmente a possibilidade de sangramento(15-16), o que requer respeito aos critérios de seleção dos pacientes. Os três estudos preconizam a rápida identificação dos pacientes nas salas de emergência, a monitorização da PA e avaliação neurológica após a infusão do trombolítico.   

Categoria 3-O conhecimento como cuidado

O estudo 6 é um estudo de caso, com nível de evidência VI e o estudo 7 consiste em uma revisão de literatura. Esses estudos discutem a importância do conhecimento para o cuidado de enfermagem ao paciente com AVE. A busca por atualizações aumenta o conhecimento específico dos enfermeiros, tornando-os referência para colegas e outros profissionais, o que agrega maior segurança ao paciente. A obtenção precisa da história pregressa é fundamental, como a queixa de cefaléia associada ao uso de vasoconstritores, que pode contribuir para o agravamento do quadro. Os dados obtidos ajudam a direcionar o diagnóstico médico, bem como a construção dos diagnósticos de enfermagem. 

Categoria 4-Avaliação neurológica e as melhores práticas no cuidado de enfermagem

A avaliação neurológica do paciente com AVE baseada em instrumentos específicos está inserida no exame físico, atividade privativa do enfermeiro. Estando 24 horas ao lado do paciente, esse profissional pode identificar, pela aplicação de uma escala de avaliação neurológica confiável, alterações passíveis de intervenção. Além disso, dados comparativos ajudariam a traçar o plano de cuidados e evoluir o paciente. A avaliação validada e confiável é um dos aspectos que compõem as melhores práticas de atendimento ao paciente com AVE.

O estudo 8 é um survey e o 9 um relato de experiência (nível de evidência VI e VII respectivamente). Os estudos discutem a melhor escala de avaliação neurológica utilizada por enfermeiros, bem como a capacitação dos mesmos na sua utilização. Fazem referência as mudanças que vêm ocorrendo no uso de escalas, destacando como mais adequada a escala do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).

                 O estudo 10 também é um relato de experiência. Os autores relatam a experiência da análise de uma diretriz sobre recomendações de atendimento para o AVE, com alguns indicadores de desempenho que medem a qualidade da assistência prestada ao paciente na fase aguda, no Canadá. Um exame do conjunto de indicadores de qualidade assistencial e diretrizes demonstrou o potencial papel da enfermagem para influenciar os níveis de desempenho nos cuidados na fase aguda do AVE. 

                 Os três estudos analisados têm a preocupação em estabelecer as melhores práticas para o cuidado de enfermagem, com definição de diretrizes baseadas em resultados de pesquisa.

 

Conclusão

Dos dez artigos que compuseram esta revisão integrativa, cinco foram classificados nos níveis de evidência 5, 6 e 7. Este achado indica que a enfermagem ainda tem dificuldade para realizar estudos como revisões sistemáticas ou metanálise, ensaios clínicos randomizados ou mesmo pesquisas clínicas. Um aspecto comum identificado foi a necessidade dos enfermeiros investirem na aquisição de conhecimento, seja para a avaliação inicial e identificação de sinais e sintomas apresentados pelo paciente com AVE, como para o tratamento e a continuidade do cuidado. O conhecimento oferece base para o raciocínio clínico, suporte para decisões e subsídios para a gestão do cuidado.

Este estudo reviu aspectos do cuidado de enfermagem na fase aguda do AVE:  monitorização de parâmetros vitais e interferência em seus valores; correto posicionamento do paciente e a altura da cabeceira da cama; reconhecimento de sinais e sintomas, com a rápida identificação do tipo de AVE (sobretudo do AVEI); possibilidade de iniciar a infusão de rt-PA dentro dos limites da janela terapêutica; organização do serviço de atendimento de enfermagem; criação de unidades especializadas para o atendimento, com capacitação da equipe multiprofissional; uso de escalas de avaliação neurológicas padronizadas e treinamento e capacitação para a sua utilização por enfermeiras; desenvolvimento e uso de indicadores de desempenho na prática do cuidado; organização e qualidade dos registros de enfermagem e investimento em programas de educação continuada para enfermeiros na área de neurociências, como no caso específico do atendimento ao paciente com AVE.

A presente revisão indica recomendar, diante aspectos ainda controversos, que a enfermagem busque maior rigor metodológico em pesquisas que contribuam para fortalecer as evidências necessárias ao avanço do conhecimento, na área do cuidado ao paciente com AVE.

 

Referências

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12.     Dossey BM, Guzzetta CE, Kenner CV. Critical care nursing: body-mind-spirit. 3ª ed. Philadelphia. JB Lippincott Company. 1992; 3ª.ed.

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Nota: este artigo trata-se de parte da Dissertação: “Cuidado de Enfermagem ao paciente com acidente vascular encefálico: revisão integrativa”.

Data da defesa: 29/16/2009.

Instituição: Universidade Guarulhos (UnG).

Banca Examinadora: Profª. Drª. Edna Apparecida Moura Arcuri – UnG; Profª. Drª. Cristina Maria Galvão – EERP/USP; Profª. Drª. Maria Sumie Koizume – UnG.