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Hospital morbidity before and after vaccination program against rotavirus in the state of Paraná-Brazil: exploratory - descriptive study

 Morbidade hospitalar antes e após a introdução vacinal contra rotavírus no estado do Paraná-Brasil: estudo exploratório-descritivo 

Leidyani Karina Rissardo1; Mara Cristina Ribeiro Furlan2 ; Sonia Silva Marcon3;  Ana Lúcia Mendes Ferrer4 ; Raquel Gusmão Oliveira5 

1 Centro Universitário de Maringá, Paraná, Brasil. 2Universidade Estadual de Maringá,Paraná,Brasil. 3 Universidade Estadual de Maringá, Paraná, Brasil. 4 Secretaria de Saúde da cidade de Maringá, Paraná, Brasil. 5 Centro Universitário de Maringá, Paraná, Brasil.

 

Abstract. Introduction: In the presence of the social and economical impact due to gastroenteritis caused by rotavirus, the follow up on the effectiveness of the vaccine against that disease is indispensable. Objective: To investigate the vaccination coverage against rotavirus and evaluate the hospital morbidity caused by acute gastroenteritis in children 0-4 years old, resident in Paraná State, before and after the implantation of the immunization against rotavirus. Method: An descriptive- ecological study accomplished through information obtained from data bank of the Unified Health Care System (DATASUS) on hospital morbidity  for acute gastroenteritis of children 0-4 years old, from 1998 to 2008, and of the National Program of Immunization (PNI) on vaccination coverage against rotavirus in the State of Paraná from 2006 to 2008. For data analysis the Tukey test and Analysis of Variance were used. Results: In the State of Paraná the vaccination coverage in children increased year to year, although it did not reach the goal preconized by the Ministry of Health. Regarding hospital admissions for acute gastroenteritis, significant decrease was observed in children under 01 year of age after the vaccinal intervention. However, among children 01-04 years old the vaccinal impact was not evidenced. Implications on Nursing: A proof of the positive impact of the vaccination against rotavirus in children under 01 year of age, may contribute to re-directing the strategies that come to convince the professionals and the parents about the effectiveness of the vaccination. New studies, which describe this phenomenon in different areas of Brazil, are necessary. 

Keywors: Gastroenteritis; Hospitalization; Immunization; Rotavirus Vaccines; Child Health  

Resumo. Introdução: Diante do impacto social e econômico decorrente de gastroenterite causada por rotavírus, o acompanhamento da eficácia da vacina contra essa doença é indispensável. Objetivo: Investigar a cobertura vacinal contra rotavírus e avaliar o comportamento da morbidade hospitalar por gastroenterite aguda em crianças de zero a quatro anos, residentes no estado do Paraná, antes e após a implantação da vacina contra rotavírus. Método: Estudo ecológico descritivo realizado a partir de informações obtidas do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) sobre morbidade hospitalar por gastoenterite aguda de crianças de zero a quatro anos no período de 1998 a 2008 e do Programa Nacional de Imunização (PNI) sobre cobertura vacinal contra rotavírus no Estado do Paraná para o período de 2006 a 2008. Para análise dos dados foram utilizados os testes estatísticos Análise de Variância e teste de Tukey. Resultados: A cobertura vacinal em crianças no Estado do Paraná aumentou ano a ano, porém sem conseguir atingir a meta preconizada pelo Ministério da Saúde. Em relação às internações hospitalres por gastroenterite aguda, observou-se queda significativa nas crianças menores de um ano de idade após a intervenção vacinal. Porém entre crianças de um a quatro anos o impacto vacinal não foi evidenciado. Implicações para a Enfermagem: A comprovação do impacto positivo da vacinação contra rotavírus na saúde das crianças menores de um ano, poderá contribuir para redirecionamento das estratégias que convençam tanto os profissionais, quanto os pais sobre a eficácia da vacinação. Novos estudos, que descrevam este fenômeno em diferentes regiões do Brasil são necessários.

Palavras-chave: Gastroenterite; Hospitalização; Imunização; Vacinas contra Rotavirus; Saúde da Criança.  

Introdução

A doença diarréica aguda constitui um problema de grande relevância epidemiológica e de saúde publica no mundo, sendo o rotavírus um dos mais importantes agentes etiológicos desta patologia em crianças menores de cinco anos(1). Em uma escala global, estima-se que o rotavírus seja responsável por mais de 600.000 mortes e 25 milhões de consultas clinicas em decorrência de episódios diarréicos em menores de cinco anos a cada ano (2), tanto entre os países desenvolvidos como entre os em desenvolvimento, pois, as condições de saneamento básico não interferem na morbidade e sim na gravidade dos casos (3).

No Brasil, nos últimos sete anos, de 20,6% a 37,6% dos atendimentos hospitalares por doença diarréica em menores de cinco anos estiveram associados à infecção por rotavírus(4). Os gastos de internações com esta doença, entre os anos de 1995 a 2004, totalizaram 173.245.567.85 reais, sendo que os maiores valores estão concentrados nas regiões nordeste e sudeste do país(5).

Os novos desafios sociais, políticos e culturais, o esgotamento do paradigma biomédico e a mudança do perfil epidemiológico da população desencadearam o surgimento de novas estratégias relacionadas com a melhoria da saúde(6). A prevenção da doença e a promoção à saúde constituem hoje os eixos principais da nova saúde pública. A formulação em 1973 do Programa Nacional de Imunização (PNI), e as gradativas incorporações de diversas vacinas no mesmo, permiti que quase 180 milhões de cidadãos brasileiros convivam num panorama de saúde de reduzida ocorrência de óbitos por doenças imunopreviníveis. Além disso, a vacina ocupa um lugar de inegável destaque entre os instrumentos de saúde pública, responsável por salvar inúmeras vidas e evitar a propagação de uma série de doenças(7) .

A vacinação infantil no primeiro ano de vida é fundamental para a prevenção de várias doenças transmissíveis e é um dos fatores determinantes da redução do Coeficiente de Morbidade Infantil. A identificação da cobertura vacinal e dos fatores responsáveis pelo retardo ou falta de imunizações é ação fundamental para a adequada monitorização dos programas de vacinação e para se identificar e atingir as crianças que não vacinadas(8).

Devido à alta transmissibilidade, a grande variedade de cepas por rotavírus, a não suficiência das medidas tradicionais e universais de higiene e de saneamento básico para sua prevenção e o alto custo estimado devido à doença, indicam que somente medidas profiláticas como uma vacina, segura e eficaz, poderia representar uma perspectiva de redução da ocorrência da doença(9).  Assim, em março de 2006 foi implantada no Brasil a vacina contra rotavírus RIX4414, que produz anticorpos contra os tipos mais freqüentes deste vírus, destinando-se a prevenção da patologia principalmente entre crianças de 6 a 24 meses, nas quais se observa maior vulnerabilidade na carga de complicações decorrentes desse tipo de infecção(5).

Diante do impacto social e econômico que a gastrenterite causada por rotavírus apresenta, o acompanhamento da eficácia da vacina é indispensável, estudos sobre o impacto da vacina contra rotavírus são escassos no Brasil, principalmente no estado do Paraná. Assim sendo, este trabalho objetivou investigar a cobertura vacinal contra rotavírus e avaliar o comportamento da morbidade hospitalar por gastrenterite aguda em crianças de zero a quatro anos, residentes no estado do Paraná, antes e após a implantação da vacina contra rotavírus. 

Metodologia

Trata-se de estudo ecológico descritivo de caráter retrospectivo, com população de crianças menores de cinco anos residentes no Estado do Paraná e que foram submetidos à internação por doenças diarréicas agudas de origem presumível, no perídodo de 1998 a 2008. Os estudos ecológicos são adequados para avaliar a efetividade de intervenções em um grupo de pessoas pertencentes a uma área geográfica definida.

O estado do Paraná, segundo dados estimados em 2007, possuía uma população de 10.284.503 habitantes, sendo que destes, o número de crianças de zero a quatro anos era de 980.778 (10). Administrativamente, o estado encontra-se dividido em 399 municípios, e estes estão estrategicamente reunidos em 22 Regionais de Saúde (RS), que por sua vez, agrupam-se em seis Macrorregionais de Saúde (11).

O banco de dados DATASUS foi utilizado como fonte para a coleta de dados populacionais e aqueles referentes à morbidade, sendo que no Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS), mais especificamente nas Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs), buscou-se a identificação das variáveis: diagnóstico principal e grupos etários de crianças menores de cinco anos internadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no período de 1998 a 2008, utilizando o código A09 do CID 10, referente ás doenças diarréicas agudas de origem presumível (12).

Cabe salientar que os dados de morbidade disponibilizados no SIH-SUS abrangem aproximadamente 70% das internações brasileiras(13) e permitem acompanhar informações de interesse por estabelecimento de saúde, municípios, estados ou outras divisões territoriais. Assim, a opção por este banco e não o referente à Monitorização de Doenças Diarréicas Agudas (MDDA), justifica-se pela proposta do estudo em comparar a eficácia vacinal na prevenção de casos mais graves da doença e que implicaram na necessidade de internação. Ademais, enquanto os dados de morbidade hospitalar são informados de forma sistemática por profissionais de saúde habilitados, os do MDDA apresenta limitações decorrentes de dificuldades na obtenção de informações confiáveis e registrados de forma não padronizada, decorrente das variações da compreensão popular sobre a definição de diarréia(14).

Os dados populacionais e de morbidade hospitalar serviram como base de cálculo para o seguinte indicador: coeficiente de morbidade hospitalar por doenças diarréicas agudas de origem presumível por 1000 habitantes (CMH/1000 hab).

Após coleta, revisão e pré-codificação dos dados, foram construídas tabelas com distribuição de percentuais para as variáveis qualitativas ou categóricas e cálculo de medidas para as quantitativas ou não categóricas. Foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA), pois esta permite comparar a variação média nos indicadores estudados, antes e após o início da vacinação contra rotavírus nas crianças, também nos sugere se esta variação ocorreu em decorrência da intervenção vacinal ou devido ao acaso(15).

Assim, depois de calculada o coeficiente de internações a cada ano, o ANOVA constituiu o primeiro passo para a análise dos dados e teve por objetivo verificar se houve diferença no comportamento das internações por doenças diarréicas agudas antes e após a intervenção vacinal, independente se esta diferença foi crescente ou não. Os resultados foram considerados significativos quando o valor do p-level foi < que 0,05. Em seguida, o teste de Tukey foi utilizado para mostrar se existia diferença ou semelhança estatisticamente significante entre os resultados. As diferenças significativas são indicadas quando aparecem letras diferentes em frente a duas médias ou mais, enquanto a presença de letras iguais indica semelhança estatística entre estas (15). Os dados provenientes das análises foram transformados em gráficos e tabela que foram expostos e discutidos.

O desenvolvimento do estudo ocorreu em conformidade com o preconizado pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e o seu projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do CESUMAR - COPEC (Parecer 305/09). 

Resultados

A vacinação contra rotavírus no Estado do Paraná  teve inicio em 2006 e, no período em estudo, embora o número de crianças vacinadas tenha aumentado ano a ano, não alcançou a  meta de 95% preconizada pelo PNI, conforme pode ser observado no Quadro 1.

 

      Anos

        Número de doses administradas

 

Cobertura vacinal

%

1ª Dose

N

2ª Dose

N

2006

103.305

78.997

50,13

2006

141.988

123.277

80,23

2008

146.729

129.538

80,88

 

 

 

Fonte: Ministério da Saúde. SI-PNI (http://www.datasus.gov.br), 2009.

Quadro 1 - Número de doses aplicadas contra rotavírus no Estado do Paraná e taxa de cobertura vacinal alcançada, 2006 a 2008.

Neste mesmo quadro também pode ser observado a grande diferença no número de crianças que receberam a primeira e a segunda dose ao longo dos três anos em estudo. Cabe salientar que a cobertura vacinal é calculada com base no número de crianças que receberam as duas doses da vacina.

Os dados de morbidade hospitalar analisados pelo ANOVA e apresentados na Figura 1, mostram diferença significativa no coeficiente de morbidade hospitalar por gastroenterite aguda em ambas as faixas etárias estudadas antes e após a introdução vacinal contra rotavírus. Observa-se nesta figura que nos menores de um ano, a proporção de crianças internadas por gastrenterite aguda diminuiu significativamente após a implantação vacinal  (F1, 130= 5,64 p< 0,05). Contudo, na idade de um a quatro anos houve aumento no número de internações por esta doença após a implantação da vacina. (F1, 130=8,65; p<0,05).

Fonte: Ministério da Saúde/SIHSUS (www.datasus.gov.br)

Figura 1- Coeficiente de morbidade hospitalar por doenças diarréicas agudas antes e após introdução da vacina contra o rotavírus humano em crianças menores de um ano e de 1 a 4 anos. Paraná – 1998 a 2008.

Na tabela 1 são apresentadas as médias do coeficiente de morbidade hospitalar e os resultados do Teste de Tukey, os quais mostram o comportamento deste índice ao longo dos anos.   

Tabela 1 -Comparação pelo Teste de Tukey das médias do Coeficiente de morbidade hospitalar por gastrenterite aguda em menores de um ano e de 1 a 4 anos, Paraná- 1998 a 2008. 

MORBIDADE HOSPITALAR

     Ano

Menores de um ano

CriançasCrianças de um a quatro anos

1998

0,713333 cd

0,165833 d

1999

0,838333 c

0,200833 ad

2000

0,866667 c

0,235833 abc

2001

0,865000 c

0,288333 be

2002

0,595833 ad

0,237500 abc

2003

0,522500 a

0,255833 abc

2004

0,475833 ab

0,210833 acd

2005

0,506667 ab

0,275833 bce

2006

0,525000 a

0,293333 be

2007

0,351667 b

0,204167 ad

2008

0,484167 ab

0,327500 e

Fonte: Ministério da Saúde/SIHSUS (www.datasus.gov.br)

Nesta tabela evidencia-se os elevados índices de morbidade hospitalar em menores de um ano de 1998 a 2001 e queda progressiva a partir de então até 2008, quando volta a elevar-se, porém sem alcançar os índices anteriores. Já na faixa etária de 1 a 4 anos os índices de morbidade por esta causa são mais oscilantes, sendo o maior índice de hospitalização por gastrenterite aguda observado no ano de 2008 e os menores índices nos anos de 1998, 1999 e 2007. 

DISCUSSÃO

A cobertura vacinal contra rotavírus no Estado do Paraná não alcançou a meta estabelecida pelo Ministério da Saúde de 95% em nenhum dos anos em estudo. Contudo, a vacinação é um método altamente viável para a população e para os gestores, devido a seu custo-benefício. Isto porque os gastos com vacinação são muito inferiores aos gastos com pessoas acometidas por doenças imunoprevensíveis, pois estas necessitam de acompanhamento da equipe de saúde, medicação, internação, exames, além das seqüelas ou até mesmo a morte, situações de custo econômico e social inquestionáveis.

Por outro lado, o conhecimento preciso da cobertura vacinal é um dos elementos essenciais para a vigilância epidemiológica, pois permite verificar se as metas estabelecidas para cada vacina estão sendo alcançadas e mais ainda, acompanhar a existência de pessoas suscetíveis às doenças imunopreveníveis na população(16). Constitui portanto, um indicador importante para o planejamento de metas e das ações a serem implementadas pelos serviços de saúde.

É bem verdade que a cobertura vacinal no estado foi melhor do que a alcançada no país como um todo nos anos de 2006 e 2007, porém foi menor no ano de 2008. Assim, embora os índices de cobertura vacinal ao longo dos três anos sejam sempre crescentes (50,13%, 80,23 e   80,88% respectivamente), este crescimento foi menos acentuado do que o observado no país como um todo (46,52%, 78,31% e 84,34% respectivamente).

De forma mais localizada, pode-se dizer que os níveis de cobertura vacinal contra rotavírus no estado do Paraná são crescentes e maiores do que no estado da Bahia, por exemplo, onde o percentual de vacinados foi de 40,81% em 2006, 72,28% em 2007 e 74,78% em 2008.  Contudo, é preciso que se leve em consideração os diferentes contextos. A região nordestina apresenta maiores ocorrências de gastrenterite aguda por rotavirus(12), o que por si só já demonstra a importância do cenário sócio econômico. Assim, ao identificarmos que, no período em estudo, o estado do Paraná não conseguiu atingir a meta preconizada pelo Ministério da saúde e que cerca de 15% das crianças não completaram o esquema vacinal contra rotavírus, constata-se a necessidade de uma ampla discussão no sentido de propor medidas e ações que possibilitem minimizar este problema, visto que o estudo também aponta o impacto positivo da imunização na diminuição das internações por gastrenterite aguda principalmente nos menores de um ano.

O Programa Nacional de Imunização faz parte de uma rede de serviços que no caso da vacina contra rotavírus, tem como “usuário” crianças menores de um ano, as quais devem ser atendidas em sua integralidade. A imunização juntamente com o aleitamento materno e orientação alimentar para o desmame, controle de diarréias, e das doenças respiratórias na infância e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento constituem as ações básicas da Assistência Integral à Saúde da Criança(17).  

Assim, é de se supor que os índices de vacinação possam significar mais do que aquilo que está aparente, pode significar, por exemplo, deficiência na assistência que é prestada a estas crianças. Ao discutirmos essa realidade, tendo como referencial o modelo assistencial usuário-centrado, definimos que os modelos de atenção devem ser comprometidos com a vida e por esta razão precisam explorar positivamente as relações entre as diferentes dimensões tecnológicas que comporta o conjunto das ações de Saúde(18).

Assim, ao analisarmos os índices de cobertura vacinal em um modelo usuário – centrado é preciso enfocar a tecnologia leve dependente, bem como o comprometido com uma gestão mais coletiva dos processos de trabalho no interior das equipes de saúde, de uma maneira multiprofissional e interdisciplinar, pautado por resultados em termos de benefícios gerados para os seus usuários.

Contudo, o processo de trabalho nas unidades de saúde é movido quase que exclusivamente pela demanda espontânea e suas ações refletem uma pratica centrada no procedimento e não no usuário. Por exemplo, no que se refere à criança, um estudo sobre a prática de enfermagem na atenção à saúde da criança em UBS, mostrou que esta ocorre de maneira impessoal e rápida, tendo como características a realização de atendimento em salas com portas abertas e com mais de uma atividade, a ausência de olhares, a técnica tomada como meio e fim nela mesma, a demanda, os diálogos fragmentados, orientações incompletas e atendimentos simultâneos que comprometiam a comunicação, em alguns casos não se ouviam as orientações, diminuíam as respostas e o distanciamento dos sujeitos(19).

Outro aspecto a ser considerado e que interfere sobremaneira na cobertura vacinal são as condições de acesso aos serviços de saúde. Teoricamente, o acesso não constitui grande empecilho no estado do Paraná, visto que o PNI conta no Estado com duas mil salas de vacinas, distribuídas nos 399 municípios, que estão estrategicamente reunidos em 22 Regionais de Saúde (RS), sendo que estas estão agrupadas em seis Macrorregionais de Saúde(20). Isto, no entanto, não constitui garantia de que a criança esteja sendo assistida integralmente, por uma equipe multiprofissional e no contexto de trabalho das Equipes de Saúde da Família. Até porque, os índices de cobertura da população por equipes da Estratégia Saúde da Família no Estado são baixos: 48,5% em 2006, 48,1% em 2007 e 51,32% em 2008.

Voltando especificamente à questão da cobertura vacinal, observamos que apesar do crescimento nos índices de cobertura vacinal no estado e de estes serem maiores do que os encontrados em outros estados, cabe salientar que o não cumprimento da meta de vacinação de 95%, sugere a existência de barreiras para a vacinação contra rotavírus no estado. Nesse sentido, um estudo realizado no nordeste do Brasil revela que o principal fator predisponente para a não vacinação dos filhos naquela região é a falta de escolaridade materna. Os resultados encontrados levaram os autores a inferirem que o fato de muitas mães não estarem plenamente convencidas da importância da imunização também pode contribuir para a situação encontrada(21). Contudo, não se pode deixar de considerar que o referido estudo foi realizado há mais de uma década e neste período a eficácia das vacinas tem sido mais facilmente percebida e reconhecida pela população em geral. Outro aspecto a ser considerado é que o nível de escolaridade no estado do Paraná é maior do que no nordeste brasileiro(10).

Com relação à vacina contra rotavírus, um aspecto importante a ser considerado é que a possibilidade de reações adversas pode provocar insegurança nos profissionais de saúde em relação à indicação e ou administração desta vacina. Além disso, no início, o fato de ser uma vacina recém implantada, provocava receio e insegurança nos pais, o que os levava a recusar a vacina em seus filhos(22).

Ademais, fatores estruturais relacionados aos serviços de saúde, tais como: retardo no agendamento das consultas, falta de consultas noturnas ou nos finais de semana, existência de filas, tempo de espera, falta de brinquedos e distrações para as crianças durante a espera, também dificultam a adesão às vacinações, retardando a melhoria da cobertura vacinal(23).

        Outro fato identificado no presente estudo é a menor freqüência de segundas doses administradas da vacina contra rotavírus em relação às primeiras doses. Para a obtenção da imunidade contra a doença é imprescindível que o esquema vacinal seja completado. Apenas uma dose de qualquer vacina cujo esquema vacinal prevê mais doses, não é suficiente para a imunização do indivíduo(2).

     Um dos fatores que pode estar interferindo na diferença do número de vacinas administradas na primeira e segunda dose é o fato de que as famílias podem estar comparecendo tardiamente nas salas de vacina, inviabilizando a administração da segunda dose do imunobiológico contra o rotavírus(23). Esta, diferentemente do que ocorre com outras vacinas, não pode ser aplicada após a idade de 5 meses e 15 dias, considerando o risco aumentado para o evento adverso de invaginação intestinal (11). Essa diferença pode ser um reflexo das possíveis dificuldades dos serviços e usuários em adequar a aplicação da última dose da vacina aos quatro meses de idade juntamente com as segundas doses da Pólio e Tetra. De fato, o grau de estruturação do programa de imunização interfere na cobertura vacinal, junto a outros dois condicionantes: a política de saúde e as características da população(24). Neste sentido, cabe ressaltar a importância dos dias nacionais de vacinação contra a paralisia infantil na recuperação das coberturas de outras vacinas do esquema básico(25) estratégia esta que não pode ser aproveitada para a vacina contra o rotavírus, devido a especificidade da vacina. Além disso, não se pode deixar de considerar que a grande relevância que é dada às campanhas nacionais de vacinação pode passar a impressão de que a vacinação de rotina, aquela que ocorre no dia-a-dia dos serviços não merece maiores cuidados. A vacinação de rotina não pode ser relegada a um segundo plano, pois é uma ação excepcional, que tem garantido ao PNI o posto de serviço que melhor funciona em âmbito nacional. Sendo assim, todo dia é e precisa continuar sendo dia de vacina (26).

Para tanto, o profissional enfermeiro tem um papel fundamental no planejamento e implementação das ações do PNI. É de sua responsabilidade, por exemplo, a adequada capacitação da equipe para atuar nas salas de vacinação, o que implica habilidades técnicas e comunicacionais. Sendo assim, os profissionais devem esclarecer os responsáveis pela criança sobre os benefícios da imunização, a forma de transmissão e os riscos de contrair o rotavírus e outras doenças preveníveis por vacina; Informar sobre o número de doses necessárias para que seja conferida imunidade; Agendar e orientar os retornos necessários e as épocas indicadas, ressaltando inclusive o fato de que se houverem atrasos a 2ª dose, a vacina não poderá ser administrada; Estar disponível para ouvi-los, transmitindo confiança; Realizar busca de faltosos quando necessário(27).

Estes aspectos são muito importantes, pois para o Ministério da Saúde a taxa de abandono do programa de vacinação, a qual expressa o percentual de crianças que não chegou a completar o número mínimo de doses necessário para se proteger, tem como fatores mais comuns a falta de esclarecimento, a presença de reações adversas maiores do que as esperadas e o mau atendimento nos serviços de saúde (16). Ou seja, na maioria das vezes as causas estão relacionadas com a conduta dos profissionais de saúde, daí a importância da capacitação destes profissionais envolver mais do que aspectos técnicos. É bom lembrar que na área da imunização, o enfermeiro tem sido identificado como fonte de informação confiável para a população(7).

Ademais, para aprimorar a qualidade do atendimento da equipe de saúde nas salas de vacina, se faz necessário existir sempre uma preocupação com a qualidade do registro do processo de trabalho. O registro diário e efetivo das vacinas realizadas nas salas de vacina das Unidades Básicas de saúde e a elaboração de relatórios completos e atualizados constituem estratégias importantes para o sucesso do PNI, pois possibilitam a obtenção de informações fidedignas acerca das doses aplicadas, contribuindo para o alcance das metas, além de permitir realizar estimativa de retorno das crianças para as próximas doses, assim como a busca de faltosos quando necessário.

Executando corretamente estas ações, a enfermagem poderá contribuir significativamente para o aumento da cobertura vacinal. Nesse sentido, o enfermeiro deveria elaborar informes e orientações para a população em geral, sobre benefícios da vacina contra rotavírus; Envolver todos os profissionais na orientação para vacinação buscando evitar os atrasos, a fim de melhorar os índices de doses aplicadas, contribuindo para o aumento da cobertura vacinal(22).

No que diz respeito ao impacto da vacina, observado a partir do índice de internações por gastrenterite aguda, constata-se que no estado do Paraná, entre menores de um ano ocorreu uma diminuição significativa das internações após a implantação vacinal (Figura 1). O declínio do número de internações por gastroenterite aguda após a implantação vacinal também foi observado no estado de São Paulo, tendo sido identificado 3.144 ocorrências de diarréias ligadas a surtos em 2005, quando a vacina ainda não estava disponível na rede pública. Já em 2007 foram confirmados apenas 164 casos. Em 2005 o número de casos de rotavírus representava 57% do total de ocorrências de diarréia ligadas a surtos. Esse percentual caiu para 48% em 2006, e 7% em 2007(9).

Essa queda de internação hospitalar por gastrenterite aguda pode estar relacionada com a implantação vacinal em 2006, visto que o rotavírus é causa freqüente de gastroenterites agudas. Em um estudo onde foram coletadas 973 amostras de fezes de crianças hospitalizadas por gastroenterite em dois hospitais franceses revelou que a prevalência de rotavírus foi de 21% das amostras (27). Ainda, a vacina RIX4414 ao ser avaliada demonstrou eficácia de proteção de 81,2 a 93% de hospitalização em casos graves de diarréia em função do rotavírus (28).

 De fato, dos 30 a 50 episódios de diarréia que acometem a criança nos primeiros cinco anos de vida, apenas um (possivelmente dois) se associam aos rotavírus(2). Contudo, cabe salientar que o rotavírus se associa aos casos mais graves, daí o impacto esperado na hospitalização de crianças menores de cinco anos. Contudo, o efetivo impacto poderá ser observado mais nitidamente a partir do declínio não só nos registros de hospitalizações, mas também na redução das visitas ao consultório médico e óbitos por diarréia.

Neste sentido, foi realizado um estudo em Belém do Pará com o objetivo de determinar a segurança, imunogenicidade e eficácia da vacina contra o rotavírus, tendo sido contatado que as duas doses da vacina conferiram 53,9 a 91,5% de proteção contra casos graves e 81,2 a 93% de proteção contra hospitalização devido à gastrenterite causada por rotavírus também em menores de um ano(29).

Contudo, a figura 1 mostra também, que no estado do Paraná após a intervenção vacinal não houve queda das internações por gastrenterites agudas nas crianças de um a quatro anos. Este fenômeno também foi observado em estudo sobre o impacto vacinal realizado em âmbito nacional, o qual revelou padrões diferenciados das diarréias entre menores de um ano e de um a quatro anos, com diminuição na proporção de internação por doenças infecciosas nos anos de 2005 e 2006 em menores de um ano e discreta elevação na faixa etária de um a quatro anos (5).

         Ainda segundo o Ministério da Saúde, o índice de internações por gastrenterites agudas em crianças de um a quatro anos no estado do Piauí também não reduziu significativa após 2006(12). Provavelmente isto ocorre porque a faixa etária de um a quatro anos abrange crianças de quatro idades diferentes, sendo assim, como o estudo foi realizado apenas três anos após o inicio da vacinação, só as crianças de um e dois anos foram vacinadas, as demais continuaram vulneráveis ao vírus.

Cabe ainda lembrar que de acordo com um estudo realizado na Finlândia, com o objetivo avaliar a duração da imunidade induzida por esta vacina, constatou-se que esta se dá por período de dois anos consecutivos. Este resultado motivou o inicio em 2007 de um estudo sobre uma nova vacina de uso parenteral, produzida por meio de proteínas recombinantes, peptídeos sintéticos, entre outras estratégias para prolongar a durabilidade de imunidade contra os rotavírus e aumentar a proteção contra os sorotipos virais de maior freqüência(5).

É provável que a faixa etária de 1 a 4 anos não tenha sofrido o impacto na redução do número de internações após a implantação da vacina, devido ao pequeno tempo de imunidade que esta mesma proporciona. Assim, crianças vacinadas podem estar perdendo a imunidade com o passar dos anos, contribuindo para o aumento no número de internações em crianças nessa faixa etária.

Por outro lado, no estado do Rio Grande do Sul, os resultados encontrados se opõem aos do Paraná, visto que a partir de 2006 observou-se uma redução no número de internações por gastrenterite aguda em crianças de um a quatro anos, principalmente em 2008(12). Também no município de Curitiba-Paraná foi constatada redução no índice nos atendimentos ambulatoriais e internações por gastrenterite aguda em crianças menores de cinco anos após a implantação vacinal em 2006(30).

Esta situação também ocorreu em Belo Horizonte, onde foi observado uma queda de 60% no total de internações, visto que em 2006 foram internadas 1.500 crianças menores de cinco anos com gastrenterite aguda, ao passo que, em 2007 o número caiu para 600 internamentos(31).

A diminuição no número de internação por diarréia após o inicio da vacinação nos leva a inferir que o número total de episódios diarréicos pelo rotavírus, que incluem vômitos, febre, eliminação de fezes liquidas em grande quantidade e o aparecimento dos sinais de desidratação, com duração, em média de cinco a sete dias (1) também diminuíram. A diminuição de doença na infância por sua vez, atualmente transcende questões de assistência a saúde. Afinal, nos dias atuais, o cuidado dispensado aos filhos tem sido citado como causa do absenteísmo feminino ao trabalho, representando elevados custos para os cofres públicos. 

Implicações para a enfermagem

Diante do embate ocasionado pelas internações por gastrenterite aguda em crianças menores de quatro anos em todo o mundo, e, considerando que a assistência à saúde das crianças com doenças exige complexidade no tratamento, podendo causar queda da qualidade de vida da criança, sobrecarga para cuidadores, pais e serviços de saúde e considerável impacto econômico, estudos que comprovem a eficácia de medidas coletivas protetoras da saúde desse segmento populacional tornam-se importantes.

A análise da tendência de morbidade hospitalar por gastrenterite aguda mostrou o importante impacto da intervenção vacinal contra rotavírus em crianças menores de um ano, embora nas crianças de um a quatro anos, o índice de hospitalizações tenha aumentado após o inicio da vacinação.

A cobertura vacinal contra rotavírus no estado do Paraná, no período de 2006 a 2008, aumentou gradativamente, demonstrando possibilidade de atingir os índices preconizados pelo Programa Nacional de Imunização. Por outro lado, existe diminuição significativa entre o número de segundas doses administradas da vacina se comparado aos de primeiras doses. O que está diretamente relacionado à cobertura vacinal, pois são necessárias duas doses da vacina para conferencia de imunidade contra a doença.

Dessa forma, a equipe de enfermagem tem papel preponderante no alcance das coberturas vacinais, especialmente no que diz respeito a igualar o número de primeiras e segundas doses, pois esta diferença constitui indicativo importante de que os pais acreditam nos benefícios da vacina, tanto que levaram seus filhos para receberem a primeira dose. No entanto, eles podem não estar sendo devidamente orientados sobre a importância da 2ª dose e principalmente da existência de uma idade limite em que a mesma pode ser administrada. Este fato constitui um sinalizador importante para os profissionais de enfermagem, que devem envidar esforços para sanar este problema, por meio de melhor capacitação do pessoal da sala de vacina, com acompanhamento e supervisão das atividades desenvolvidas.

Aponta-se como principal limitação deste estudo o fato da impossibilidade de avaliar o comportamento das internações por gastroenterite aguda por um tempo maior após o início da intervenção vacinal, visto que isto só ocorreu em 2006. O fato de ter sido identificado auemnto das itnernações nas crianças de 1 a 4 anos esta relacionado com o pouco tempo de inicio da intervenção, pois os registros de morbidade hospitalar encontram-se agrupados em menores de um ano e de um a quatro anos, porém por ocasião do estudo, só as crianças menores de dois anos haviam sido vacinadas, as demais continuavam vulneráveis ao vírus. Assim, acredita-se que mais estudos relativos ao impacto da intervenção vacinal precisam ser desenvolvidos para melhor elucidar os índices de internações por gastroenterite infantil em diferentes faixas etárias.

Quanto às implicações deste estudo para a Vigilância em saúde, ressalta-se a comprovação de que a vacinação contra rotavírus reflete positivamente na saúde das crianças, poderá constituir valioso subsidio no convencimento de profissionais de saúde, cuidadores e pais das crianças, sobre a importância da vacinação contra rotavírus, executadas pelo Ministério da Saúde do Brasil desde 2006. Poderá ainda, contribuir para redirecionamento das estratégias que promovam maior adesão às vacinações que compõem o calendário vacinal das crianças, conseqüentemente melhorando os índices de cobertura vacinal.

Assim, o estudo aponta novos campos de pesquisa para a enfermagem, que poderá, por exemplo, contribuir na escolha das próximas vacinas a serem incluídas na rotina das crianças brasileiras, realizando estudos sobre o impacto de outras doenças infantis. Este impacto poderá ser medido a partir da morbidade hospitalar e ambulatorial e inclusive a partir do absenteísmo de mães que trabalham fora.       

Referências

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Contribuição dos autores:
- Concepção e desenho
: 1,2,3,4,5                               - Análise e interpretação: 1,2,4,5
- Escrita do artigo: 1,2,3,4,5                                       - Revisão crítica do artigo: 3,4,5
- Aprovação final do artigo:3,4,5                       - Coleta de dados: 1
- Provisão de pacientes, materiais ou recursos: 4      - Expertise em Estatística: 4          - Pesquisa bibliográfica: 1,2,4

Endereço para correspondência: Mara Cristina Ribeiro Furlan: Rua Tucuruí, 1564. Parque das Grevíleas 3. Maringá, Paraná, Brasil. CEP: 87025-170. E-mail: maracristina.mga@hotmail.com