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Early diagnosis of HIV in the elderly population: a brief review of the literature

O diagnóstico precoce do HIV no idoso: uma breve revisão da literatura

 Rúbia de Aguiar Alencar1, Suely Itsuko Ciosak1 

1 Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP), SP, Brasil.

 

Abstract: Objective: meet through the literature review the main aspects of epidemiology, perception of health professionals regarding the sexuality of the elderly and early diagnosis of HIV in the elderly population. Method: bibliographic references published in scientific journals available online located by PubMed, Medscape, SciELO, Lilacs and websites of UNAIDS and the Health Ministry, from 2000 to 2010, using the keywords: early diagnosis, HIV, SIDA, health professionals, elderly and sexuality, and 28 selected references. Results: The elderly population is part of a group of individuals who have epidemiological peculiarities, which may lead to late diagnosis of HIV, delaying the start of the antiretroviral therapy, and leading to a poor situation of their immune system. It is necessary that health professionals pay attention in this specific population and start to discuss sexuality issues (STD/SIDA) with the elderly. Conclusion: Early diagnosis of HIV among the elderly helps to decrease morbidity and mortality rates of infected patients, thereby increasing their quality and life expectancy.

Keywords: Early diagnosis, HIV, SIDA, Elderly, Sexuality 

Resumo: Objetivo: conhecer através da revisão da literatura os principais aspectos da epidemiologia, a percepção dos profissionais de saúde em relação a sexualidade do idoso e o diagnóstico precoce do HIV na população idosa. Método: realizou-se levantamento bibliográfico de referências publicadas em periódicos científicos disponíveis on-line, localizados pelo PubMed, Medscape, SciELO , Lilacs  e sites da UNAIDS e Ministério da Saúde, no período de 2000 a 2010, utilizando as palavras-chave: diagnóstico precoce, HIV, AIDS, profissionais de saúde, idoso e sexualidade, sendo selecionadas 28 referências. Resultados: A população idosa faz parte de um grupo de indivíduos que possui peculiaridades epidemiológicas, que podem levar ao diagnóstico tardio da infecção pelo HIV e, com consequente retardo da terapia antirretroviral, o que pode determinar uma piora do sistema imunológico. É necessário que os profissionais de saúde estejam atentos a essa faixa etária da população, e que proporcionem espaços para que sejam abordadas questões sobre sexualidade e DST/AIDS com os idosos. Conclusão: o diagnóstico precoce do HIV entre os idosos oferece a oportunidade de diminuir os índices de morbidade e mortalidade de pacientes infectados, aumentando assim, a expectativa e a qualidade de vida dessa população.

Palavras-chave: Diagnóstico precoce, HIV, AIDS, Idoso, Sexualidade. 

Introdução

            Na terceira década da epidemia do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) fica evidente, em todo o mundo, o aumento do número de idosos acometidos por essa infecção. Esse aumento pode ser decorrente de algumas razões: a concepção de que sexo é uma prerrogativa dos jovens faz com que os programas de prevenção à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) sejam voltados apenas a essa parcela da população, esquecendo-se dos idosos; o aumento mundial da incidência de novos casos e essencialmente a progressão mais lenta da doença devido ao tratamento antirretroviral1,2.

            Especialmente no Brasil, o preconceito social associado ao sexo entre os idosos é o responsável por acarretar a problemática do envelhecimento e a infecção pelo HIV3.

            Os serviços de saúde na sua maioria têm as ações de prevenção às Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) voltadas para a população jovem, sendo um desafio para os profissionais de saúde abordar esses temas junto aos idosos4.

            O aumento da expectativa de vida juntamente com a disponibilidade de medicamentos que podem melhorar o desempenho sexual, principalmente do homem idoso, ajuda essa parcela da população a se sentir mais confiante na sua vida sexual. No entanto, esses idosos não foram educados para usar o preservativo nas suas relações sexuais e, acabam sendo cada vez mais vulneráveis à infecção pelo HIV3.

            A primeira década da epidemia da AIDS foi caracterizada por acometer exclusivamente a população mais jovem, que apresentava uma evolução mais frequente e grave da AIDS, com uma imunodepressão mais profunda. Após a introdução do tratamento antirretroviral de alta potência (HAART) é possível observar pela primeira vez que há dois grupos de pacientes idosos: aqueles que se infectaram antes de atingirem a velhice e com o uso do HAART conseguiram aumentar a sua expectativa de vida e chegaram à terceira idade e aqueles que se infectaram já na idade avançada2,5-7.

            A infecção pelo HIV está cada vez mais frequente na população idosa, que apresenta inúmeras morbidades que associadas ao HIV podem apresentar uma evolução complicada da doença. Esse grupo apresenta peculiaridades epidemiológicas, que podem retardar o diagnóstico do HIV e apresentam um sistema imunológico mais envelhecido, que dificulta a resposta imunológica ao HAART2,7.

            Estudos mostram que a idade avançada evidencia como prognóstico a progressão clínica do HIV, estando associada a períodos mais curtos de sobrevivência, especialmente em anos anteriores ao HAART8-10.

Mediante essas considerações não há dúvidas que o diagnóstico precoce do HIV entre os idosos oferece a oportunidade de melhorar o índice de morbidade e a mortalidade de pacientes infectados, aumentando assim a expectativa e a qualidade de vida dessa população.  

Objetivo

            Este trabalho propõe-se a fazer uma revisão da literatura sobre os principais aspectos da epidemiologia, percepção dos profissionais de saúde em relação a sexualidade do idoso e o diagnóstico precoce do HIV na população idosa.

Métodos

            A revisão bibliográfica foi realizada através de pesquisas disponíveis on-line, localizados no PubMed, (Publicações Médicas – mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América), Medscape, Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Biblioteca Científica Eletrônica On-line), e sites da UNAIDS (Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids) e Ministério da Saúde, no período de 2000 a 2010. As palavras-chave utilizadas foram: diagnóstico precoce, HIV, AIDS, profissionais de saúde, idoso e sexualidade. Foram encontrados 989 artigos no PubMed, 134 no Medscape, 84 no Lilacs, 5 no SciELO, 2 no UNAIDS e 5 no Ministério da Saúde. Foram selecionadas 28 referências.

            Optou-se pela busca nos sites da UNAIDS e do Ministério da Saúde, devido a dificuldade em encontrar artigos que elucidassem dados recentes a respeito do aspecto epidemiológico do HIV entre os idosos.

            Os critérios de inclusão foram: período de publicação (do ano de 2000 ao ano de 2010), idioma (português, espanhol e inglês) e disponibilidade online do texto na íntegra. Os critérios de exclusão foram: o tipo de publicação (teses, dissertações, artigos de reflexão e relatos de experiência) e as referências que não se encaixavam no propósito do estudo.

            Fez-se a primeira leitura dos resumos, excluindo aqueles que não respondiam ao objetivo proposto no estudo. 

            Após a leitura na íntegra das referências selecionadas, foi feita uma ficha de leitura para cada uma, na qual foram destacados os principais pontos necessários para responder ao objetivo do estudo. Optou-se por categorizar as referências de acordo com três subdivisões: aspectos da epidemiologia, a percepção dos profissionais de saúde em relação a sexualidade do idoso e o diagnóstico precoce do HIV na população idosa.

Resultado e Discussão

            De 1219 referências encontradas durante o levantamento bibliográfico foram selecionadas, segundo os critérios de inclusão e exclusão, 28 referências conforme pode ser evidenciado no Quadro 1.

Quadro 1 – Referências selecionadas para a revisão da literatura.

Autores

Título

Ano de Publicação

Jedlovsky V, Fleischman JK.

Pneumocystis carinii pneumonia as the first presentation of HIV infection in patients older than fifty.

2000

Gir E, Nogueira MS, Pelá NTR.

Sexualidade humana na formação do enfermeiro

2000

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Epidemiological trends of HIV infection in Spain. Preventive plans have to be oriented to new target population.

2002

Castelnuovo B, Chiesa E, Rusconi S, Adorni F, Bongiovanni M, Melzi S. et al.

Declining incidence of Aids and increasing prevalence of Aids presenters among Aids patientes in Italy

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Klein D, Hurley LB, Merrill D, Quesenberry CP Jr.

Review of medical encounters in the 5 years before a diagnosis of HIV-I infection: implications for early detection.

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Como deveria ser o curso de sexualidade humana para estudantes de medicina

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Nogueras M, Navarro G, Antón E, Sala M, Cervantes M, Amengual M, et al.

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Situação da epidemia de aids: informe especial sobre a prevenção do HIV.

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Boletim Epidemiológico - Aids e DST. Informe Técnico. Ano IV - nº 1 - 01ª - 26ª de 2007

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2008

Ministério da Saúde

Boletim Epidemiológico - Aids e DST. Informe Técnico. Ano V - nº 1 - 01ª - 26ª de 2008

2008

Brañas F, Berenguer J, Sánchez-Conde M, Lópes-Bernaldo de Quíros JC, Miralles P, Cosín J. et al.

The eldest of older adults living with HIV: response and adherence to highly active antirretroviral therapy.

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Lyons MS, Lindsell CJ, Hawkins DA, Raab DL, Trott AT, Fichtenbaum CJ.

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Gomes SF, Silva CM.

Perfil dos idosos infectados pelo HIV/Aids: uma revisão.

2008

Navarro G, Nogueras M, Segura F, Casabona J. Miro J. Murillas J.

HIV-1 infected patientes older than 50 years.

2008

Brañas F, Serra JA.

Infeccíon por el vírus de la inmunodeficiencia humana en el anciano.

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2009

Tibúcio AS, Salles RA, Passos FDL.

Superinfecção pelo HIV-1: uma Breve Revisão da Literatura.

2010

 Epidemiologia

            A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera como pertencentes à terceira idade os indivíduos maiores de 60 anos. No entanto quando se trata da infecção pelo HIV, frequentemente são referidos como idosos os indivíduos infectados acima de 50 anos11.

            Em 2007 o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS, mostrou que existem no mundo aproximadamente 33 milhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS e cerca de 2,8 milhões têm 50 anos ou mais. Estima-se que 1,6 milhão de pessoas vivam com AIDS na América Latina12.

            Nos Estados Unidos o número de casos de HIV entre pessoas maiores de 50 anos está aumentando exponencialmente desde o começo da pandemia. Estima-se que 1 milhão de pessoas estão infectadas com o HIV, embora 1/3 dessa população não tenha conhecimento sobre o seu estado sorológico. Em 1990 havia 16.288 casos, em dezembro de 2001 90.513 e no final de 2006 280.000 casos. Em 2015 acredita-se que 50% das pessoas infectadas pelo HIV serão indivíduos com 50 anos ou mais. Na Espanha desde o ano de 2000 já duplicou o número de pessoas maiores de 50 anos infectadas pelo HIV2,13.

            Na Itália, a AIDS ocorre principalmente em indivíduos que não têm consciência de seu estado de infecção pelo HIV, geralmente são do sexo masculino, idosos, heterossexuais e pacientes que se recusam a fazer o tratamento antirretroviral, como os usuários de drogas intravenosa14.

            No Brasil, o primeiro caso de AIDS foi notificado em 1980. Desde então, o número de casos vem aumentando, tendo sido notificado casos da doença em todos os estados brasileiros. No decorrer da epidemia foi possível observar uma redução nas taxas de incidência nas faixas etárias de 13 a 29 anos, para o sexo masculino, e crescimento nas faixas posteriores, principalmente entre 40 a 59 anos. Em 2007 o Brasil possuía 620.000 pessoas vivendo com o HIV, o que corresponde a 1/3 da população da América Latina15,16.

            O número de casos de idosos com AIDS na década de 80 eram apenas 240 homens e 47 mulheres no Brasil. Já na década de 90 esse número passou para 2681 homens e 945 mulheres17. Os casos de AIDS em pessoas acima dos 60 anos dobraram entre 1997 e 2007, segundo dados do Boletim Epidemiológico de 2009, passando de 497 para 1.263 novos casos. Dos 13.655 casos de AIDS notificados em pessoas acima dos 60 anos desde o início da epidemia, em 1980, 8.959 (65%) são em homens e 4.696 (35%) em mulheres18

            Em 2007, a taxa de incidência de AIDS em mulheres de 50 a 59 anos (15,6 por 100 mil habitantes) é 3 vezes maior do que a taxa em mulheres com 60 e mais anos de idade (5,0 por 100 mil habitantes). O mesmo ocorre entre os homens, onde a taxa de incidência também é 3 vezes maior entre os de 50 e 59 anos (26,9 por 100 mil habitantes) comparados aos de 60 e mais anos de idade (9,4 por 100 mil habitantes)18.

            Alguns estudos têm caracterizado a infecção pelo HIV entre os idosos: em sua maioria são homens, com predomínio das relações heterossexuais sendo a via sexual a de transmissão mais frequente19,20.

            O preservativo é o método mais eficaz para evitar a infecção pelo HIV, porém um estudo sobre a vida sexual do brasileiro apresentou que enquanto 88,8% de homens e mulheres entre 18 a 25 anos fazem uso do preservativo, apenas 31,7% dos idosos com idade igual ou maior que 61 anos utilizam sempre o preservativo21.

            Diante dos dados apresentados fica evidente que temos uma parcela da população envelhecendo e cada vez mais vulnerável a infecção pelo HIV.

            No Brasil quase 14% da população são idosos, totalizando 17,6 milhões de pessoas22. Em 1994 através da Lei nº 8.842 foi instituída a Política Nacional do Idoso que foi regulamentada em 1996 com o objetivo de proteger esse segmento da população22. Em 2006 através da Portaria GM nº 2.528, foi criada a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), que ressalta que a atenção ao idoso terá como porta de entrada a Atenção Básica/Saúde da Família, tendo como referência a rede de serviços especializada de média e alta complexidade24.

            No nosso país mesmo apresentando leis que protegem a assistência ao idoso é possível observar que essa parcela da população continua sendo ocultada pelos serviços de saúde, que tendem a valorizar apenas as morbidades mais frequentes, esquecendo-se da vulnerabilidade que esse idoso tem de adquirir o HIV7,10,25.

Percepção dos profissionais de saúde em relação à sexualidade do idoso

            Apesar de grandes esforços a epidemia de HIV continua presente mundialmente. Acredita-se que 1/4 estimado de pessoas permanecem sem ter conhecimento do seu estado sorológico25,26.

            O grande desafio da prevenção do HIV entre os idosos é a crença errônea de que esse grupo de pessoas não é vulnerável à infecção pelo HIV, pois na maioria das vezes os profissionais de saúde acreditam que os idosos não mantêm a sua vida sexual ativa27.

            Essa visão distorcida em relação à sexualidade do idoso pode ser consequência do despreparo do profissional de saúde na abordagem da sexualidade com esses indivíduos27,28.

            Fato esse que pode ser justificado pela ausência de disciplinas oferecidas na graduação. Em 2003 foi realizada uma pesquisa com faculdades médicas americanas e canadenses, onde constatou que durante todo o curso apenas 3-10h são dedicados ao ensino da sexualidade humana29.

            Pensando na reformulação do currículo médico para a incorporação de questões relacionadas à sexualidade, pensou-se que poderia ser iniciado durante os primeiros anos onde são ministradas as disciplinas básicas, oferecendo-lhes condições para um primeiro contato, assim como, servir para solidificar a educação sexual desses alunos e mobilizá-los a cuidar de sua própria sexualidade. Já na época do internato, contando com a maturidade do aluno, um conteúdo interdisciplinar de sexologia médica deveria ser ministrado. Mas ressalta que os professores deveriam ter formação nessa área30.

            Em pesquisa realizada com alunos do último ano de graduação em enfermagem os autores concluíram que os alunos em sua maioria apresentam noções fluídas e limitadas sobre sexualidade, chegando a empregar o termo “sexo” e “sexualidade” como sinônimos. Relatam ainda que os futuros enfermeiros sentem falta de adquirir mais conhecimento sobre sexualidade31. A enfermagem possui como um dos grandes desafios a valorização de sua prática profissional e do seu potencial científico32.

Dessa forma, acredita-se que profissionais de saúde sejam responsáveis por desmistificar os mitos e preconceitos direcionados a sexualidade e as DST/AIDS, mas essa prática exige o intercurso das instituições formadoras no intuito de capacitar o facilitador do processo educativo para, em segunda instância, habilitar os educandos.

            Muitas vezes por estarem em uma fase avançada da vida, os profissionais de saúde, não vêm às pessoas idosas como vulneráveis a infecção pelo HIV, pois acredita-se que esses não sejam sexualmente ativos e que muito menos façam uso de drogas injetáveis27.

            Essa distorção da realidade em relação ao idoso é que se encontra um dos fatores para o diagnóstico tardio do HIV. Outro fator é que os profissionais de saúde acabam por atribuir alguns sintomas do HIV a outras enfermidades mais significativas na população idosa2,7,33.

O diagnóstico precoce está diretamente relacionado com a percepção do profissional de saúde em relação a sexualidade do idoso de hoje. Pois a partir do momento que se compreender a existência da sexualidade nessa faixa etária, os profissionais começarão solicitar o exame para HIV e outras DST de uma forma natural, assim como o faz para outras parcelas da população.

Diagnóstico precoce da infecção pelo HIV em idosos

            O diagnóstico precoce para infecção do HIV entre os idosos continua sendo um dos grandes desafios que tem sido abordado em inúmeras pesquisas. O diagnóstico precoce é fundamental para oferecer a oportunidade de interromper a transmissão, uma vez que o idoso terá conhecimento sobre o seu estado sorológico e poderá obter o tratamento antirretroviral, que é responsável por melhorar a morbidade e diminuir a mortalidade de pacientes infectados2,7,10,14,26.

            O tratamento antirretroviral tem como objetivo a supressão completa da replicação viral com a finalidade de recuperar o sistema imunológico e evitar a progressão da doença2.

            Embora haja a disponibilidade do HAART, que é responsável por provocar mudanças significativas na história natural da infecção pelo HIV, ainda existem algumas características demográficas e epidemiológicas que se mantêm independente do uso do HAART: o grau de imunodeficiências simultâneas, o aumento da idade e o espectro dos transtornos definidores da aids7. O que parece evidente é que o uso do HAART aumenta a sobrevida de pacientes com idade avançada34.

            Muitas vezes o diagnóstico da infecção pelo HIV no idoso ocorre quando os sinais e sintomas da AIDS já estão presentes, de modo que eles não apresentam muita vantagem de início do HAART, pois ficam expostos a ocorrências indesejáveis e a toxicidade da droga a longo prazo7.

            O atraso no diagnóstico do HIV no idoso implica em uma situação imunológica mais precária no início do tratamento35. Tal fato pode ser explicado em consequência do rendimento do timo, que a partir dos 55 anos pode diminuir a resposta aos linfócitos T CD4+, ou seja, o idoso com HIV possui uma resposta mais lenta ao uso do HAART2,36,37.

            A infecção aguda do HIV pode se manifestar como uma doença viral inespecífica com alguns sinais e sintomas: febre, mialgias, mal-estar, exantema, linfadenopatia e faringite, que podem persistir por cerca de 2 semanas ou mais e, pode ser resolvida mesmo sem tratamento13. Diante de sintomas tão inespecíficos, o profissional de saúde acaba por realizar diagnóstico de doenças mais específicas da idade como a gripe e as doenças crônicas.

            Em um estudo de coorte de 112 pacientes com mais de 55 anos (27% maiores de 65 anos) com início do HAART, foi possível observar que metade dos pacientes apresentava infecções oportunistas no momento do diagnóstico e uma porcentagem semelhante possuía um CD4+ inferior a 200 x 106/l20.

            Um dos problemas no diagnóstico tardio do HIV na população idosa implica no atraso do início da terapia antirretroviral o que compromete a sua eficácia. São inúmeras causas que podem provocar esse atraso no diagnóstico, mas vale ressaltar dois fatores de grande relevância: os próprios idosos não se consideram vulneráveis a infecção pelo HIV e os profissionais de saúde que normalmente não consideram a chance do idoso estar infectado pelo HIV2,7,13,33.

            Sabe-se que o fato de solicitar o exame de HIV não diminui o número de idosos infectados, mas, permite que os mesmos possam iniciar precocemente o tratamento com os antirretrovirais melhorando assim o percurso dessa infecção. Outro aspecto importante é que se os profissionais passam a perceber o idoso como ser sexualmente ativo e vulnerável às DST/AIDS, o mesmo conseguirá abordar temas da sexualidade de uma forma mais natural orientando e educando-os, com isso contribuir para a diminuição dos casos de HIV entre os idosos.

Conclusão

            A população idosa faz parte de um grupo de indivíduos que possui as suas peculiaridades epidemiológicas, que podem acarretar o diagnóstico tardio da infecção pelo HIV e, consequentemente, uma situação precária do sistema imunológico após o início do HAART. É necessário que os profissionais de saúde estejam atentos a essa parcela da população e que proporcionem espaços para abordar as questões sobre sexualidade e DST/AIDS com os idosos.

            Devido a deficiência na formação desses profissionais, os mesmos devem procurar se especializar e/ou atualizar os seus conhecimentos sobre a temática em estudo, sendo necessário erradicar a ideia de que o idoso não é vulnerável ao HIV.

            Devido a complexidade que a sexualidade e a infecção pelo HIV envolve, principalmente na população idosa, recomenda-se que a abordagem ao idoso aconteça através de uma equipe multiprofissional, proporcionando uma atenção integral ao idoso infectado ou não pelo HIV.

Referências

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12 UNAIDS. Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/aids. Situação da epidemia de aids: informe especial sobre a prevenção do HIV. Dezembro 2007. [cited 2010 April 07] Available from: http://www.unaids.org.

13 Nguyen N, Holodniy M. HIV infection in the elderly. Clinical Interventions in Aging. 2008;3(3):453-72.

14 Castelnuovo B, Chiesa E, Rusconi S, Adorni F, Bongiovanni M, Melzi S. et al. Declining incidence of Aids and increasing prevalence of Aids presenters among Aids patientes in Italy. Eur j Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:663-69.

15 Lopes HV. Aids 2007: os novos dados, no Brasil e no mundo. Rev. Panm Infectol. 2007;9(4):65-6.

16 Ministério da Saúde (BR), Boletim Epidemiológico - Aids e DST. Informe Técnico. Ano V - nº 1 - 01ª - 26ª de 2008 - semanas epidemiológicas. Brasília: MS: Janeiro a Junho, 2008.

17 Ministério da Saúde (BR). Boletim Epidemiológico - Aids e DST. Informe Técnico. Ano IV - nº 1 - 01ª - 26ª de 2007 - semanas epidemiológicas Brasília: MS: Janeiro a Junho, 2007.

18 Ministério da Saúde (BR), Boletim Epidemiológico - Aids e DST. Ano XXVI - nº 1. Brasília: MS: Dezembro, 2009. [Internet]. [Acesso em 17 set 2010] Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/content/dreruslith.mmp

19 Suárez-Lozano I, Fajardo J, Garrido M. Epidemiological trends of HIV infection in Spain. Preventive plans have to be oriented to new target population (Spanish VACH Cohort). Aids. 2002:2496-9.

20 Brañas F, Berenguer J, Sánchez-Conde M, Lópes-Bernaldo de Quíros JC, Miralles P, Cosín J. et al. The eldest of older adults living with HIV: response and adherence to highly active antirretroviral therapy. Am J Med. 2008;121:820-4.

21 Abdo CHN. 2004. Descobrimento sexual do Brasil. 1th ed. São Paulo: Summus; 2004.

22 Estatuto do Idoso. Lei n. 8.842, de 4 de novembro de 1994. Brasília: Senado Federal. 1996.

23 Ministério da Saúde (BR). Idosos ganham programa contra Aids em São Paulo. 2005. [cited 2010 February 02] Available from: http://www.aids.gov.br 

24 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: MS; 2006.

25 Klein D, Hurley LB, Merrill D, Quesenberry CP Jr. Review of medical encounters in the 5 years before a diagnosis of HIV-I infection: implications for early detection. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;32(2):143-52.

26 Lyons MS, Lindsell CJ, Hawkins DA, Raab DL, Trott AT, Fichtenbaum CJ. Contributions to early HIV diagnosis among patients linked to care vary by testing venue. BMC Public Health. 2008;8:220.

27 Gomes SF, Silva CM. Perfil dos idosos infectados pelo HIV/Aids: uma revisão. Vittalle. 2008;20(1):107-22.

28 Alencar R.Ciosak S.Bueno S. Training of academic nurses: the need to place in the curriculum of the subject of human sexuality Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2010 September 2; [Cited 2010 September 23]; 9(2):[about ## p.]. Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2991

29 Solursh DS, et al. The human sexuality education of physicians in North American medical schools. Int J Impotence Res. 2003;15(5):41-5.

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Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Rúbia de Aguiar Alencar e Suely Itsuko Ciosak. Análise e interpretação: Rúbia de Aguiar Alencar e Suely Itsuko Ciosak. Escrita do artigo: Rúbia de Aguiar Alencar e Suely Itsuko Ciosak. Revisão crítica do artigo: Rúbia de Aguiar Alencar e Suely Itsuko Ciosak. Aprovação final do artigo: Rúbia de Aguiar Alencar e Suely Itsuko Ciosak. Pesquisa bibliográfica: Rúbia de Aguiar Alencar.

 

Endereço para correspondência: Rúbia de Aguiar Alencar – Faculdade Marechal Rondon. Vicinal Dr Nilo Lisboa Chavasco, 5000. CEP: 18650-000. São Manuel/SP. E-mail: rubiaalencar@usp.br 






 

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