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Application of Neuman nursing process after mastectomy: a qualitative study

Aplicação do processo de enfermagem de Neuman pós-mastectomia: um estudo qualitativo

Pricilla Cândido Alves1, Carla Monique Lopes Mourão2, Marli Teresinha Gimeniz Galvão3, Ana Fátima Carvalho Fernandes4, Joselany Áfio Caetano5.

1,2,3,4,5 Universidade Federal do Ceará, Ce, Brasil.

Abstract. The aim of the work was to apply the Nursing Process proposed by Betty Neuman to mastectomized women in the identification of stressors and coping standards in the daily routine after mastectomy. Neuman foresees the stressors identification through the application of a respected scientific method, which is beneficial as it subsidizes the creation of important coping strategies in order to reduce stress. It’s a descriptive-exploratory study with a qualitative approach that used the Betty Neuman Model as a theoretical framework with fourteen mastectomized women who participate in a support group. The data collection occurred through a semi structured investigation questionnaire. It produced nursing diagnosis that operationalized the process with goals and expected results. The clients presented some diagnosis occasioned by stressors identified and related to the breast loss. Then goals and nursing results were drawn and they enabled women to face the stressful forces and restore the lines of defence, obtained satisfactory measures to minimize the stress experienced. It was found that the difficulties post-mastectomy can be solved simply and without cost, with a nursing practice focused to attention and dialogue and based on a proper scientific method.

Keywords: Nursing Process; Mastectomy; Stress, Psychological

 Resumo. Objetivou-se aplicar o Processo de Enfermagem proposto por Betty Neuman às mulheres mastectomizadas na identificação de estressores e padrões de enfrentamento deflagrados no cotidiano pós-mastectomia. Neuman prevê a identificação de estressores por meio da aplicação de um método científico respaldado, o que é salutar, pois subsidia a formulação de estratégias de enfrentamento importantes na redução do estresse. Estudo exploratório-descritivo com uma abordagem qualitativa, no qual se utilizou como referencial teórico o Modelo de Betty Neuman com quatorze mulheres mastectomizadas pertencentes a um grupo de apoio. A coleta dos dados deu-se por meio de roteiro de investigação semi-estruturado, gerando, ao final, diagnósticos de enfermagem que operacionalizaram o processo com as metas e resultados esperados. As clientes apresentaram alguns diagnósticos ocasionados pelos estressores identificados e relacionados à perda da mama. A partir disso, traçaram-se as metas e resultados de enfermagem que possibilitaram o enfrentamento das forças estressoras e a reconstituição das linhas de defesa, obtendo-se intervenções satisfatórias na minimização do estresse vivenciado. Constatou-se que as dificuldades pós-mastectomia podem ser solucionadas de forma simples e sem custos, com uma prática de enfermagem voltada para atenção e diálogo, apoiando-se em um método científico adequado.

Palavras-chave: Processos de Enfermagem; Mastectomia; Estresse Psicológico

 Introdução

A mastectomia é uma cirurgia mutiladora destinada a remover todo o tumor de mama visível, tendo como consequência problemas físicos e psicológicos e requer, além dos cuidados próprios da cirurgia, apoio emocional, com vistas a uma melhor compreensão, adaptação e aceitação da auto-imagem1.

Pesquisas realizadas com pacientes diagnosticadas com câncer de mama demonstram que tanto o diagnóstico como o tratamento são situações consideradas muito estressantes para a mulher, podendo perturbar a vida desta, justamente por ser uma experiência emocionalmente difícil2.

 Dessa maneira, ao estar ameaçada da perda e/ou tendo perdido este órgão, a mulher depara-se com a ocorrência de eventos estressores os quais requerem estratégias de ajustamento e produzem forte impacto emocional, tais como: a perda da identidade feminina, os efeitos sobre o relacionamento sexual, além das preocupações com as atividades de vida diária2, os quais vêm sendo estudados com maior frequência devido as diversas condições relacionadas com a sua ocorrência no mundo globalizado.

Entre os estressores, as condições crônicas de saúde, a exemplo do câncer de mama, além de serem situações estressantes, são fontes de vários estressores. Assim, eventos como estes precisam ser enfrentados e a saúde destas pessoas em condição crônica dependerá do resultado do processo de enfrentamento3.

Para proporcionar melhor adequação dessas mulheres ao estresse vivenciado, é indispensável uma assistência individualizada e sistematizada em que a atuação do enfermeiro como membro da equipe multiprofissional é fundamental, tomando por base a aplicação de uma prática assistencial respaldada em um método científico.

De tal modo, acredita-se que a aplicação do Processo de Enfermagem, em cuja essência releva-se a possibilidade de oferecer uma assistência planejada ao cliente4, pode, claramente, ser feita na identificação de estressores presentes no cotidiano dessas mulheres fornecendo aporte para a busca de estratégias que minimizem ou solucionem o estresse causado pela cirurgia.

Como suporte teórico na aplicação de tal método optou-se pela Teoria de Enfermagem de Betty Neuman ou Modelo de Sistemas, a qual propõe a utilização do processo para identificar estressores no contexto do indivíduo e estabelecer metas e resultados de enfermagem a serem alcançados5. A partir de tais aspectos, o estudo objetivou aplicar o método proposto pela teórica às mulheres mastectomizadas

 Referencial teórico

A teoria de Betty Neuman é fundamentada e classificada de acordo com conceitos da Psicologia, voltando-se para saúde mental, além da busca da superação do modelo médico e a introdução do conceito holístico que orienta as concepções de como cuidar e confortar o cliente, trazendo uma visão multidimensional de indivíduos que se acham em constante interação com estressores ambientais6.

Para o Modelo de Sistemas de Neuman o indivíduo constitui um sistema aberto em contato com fatores estressantes, estando geralmente reagindo negativa ou positivamente e é ilustrado por um grupo de cinco variáveis interativas: fisiológica, psicológica, sociocultural, de desenvolvimento e espiritual que funcionam harmoniosamente em relação às influências ambientais causadoras de estresse, internas e/ou externas sobre o cliente7.

Basicamente, a estrutura proposta por Neuman é a representação do cliente, família ou comunidade por meio de uma estrutura básica e os seus recursos de energia, cercados por uma série de círculos concêntricos, denominados, do centro para as extremidades de linha de resistência, linha normal de defesa e linha flexível de defesa, interagindo com o ambiente diante de estressores presentes ou não7. Como se pode observar na ilustração do modelo a seguir.

Figura 1- Representação gráfica do Modelo de Sistemas de Betty Neuman.

Fonte: Betty Neuman’s Theory (2008)8                       

Os dois componentes principais do modelo são os estressores e as reações aos estressores, ou seja, enfrentamento. Definem-se estressores como forças de natureza intra, inter e extrapessoal, as quais têm potencial para quebra de estabilidade do sistema. Os intrapessoais são forças que ocorrem dentro do indivíduo, os interpessoais acontecem nas relações entre um ou mais indivíduos e os extrapessoais são forças que ocorrem fora do sistema advindas de processos socioculturais e políticas sociais9.

Em virtude de cada pessoa ter uma estrutura básica de recursos de energia, a linha flexível de defesa no modelo é representada por um círculo pontilhado externo que muda constantemente em resposta às influências das mudanças psicofisiológicas e socioculturais, ou seja, é um mecanismo que reage protegendo a linha normal de defesa, que é um círculo contínuo em direção ao núcleo do modelo, e representa um estado dinâmico de adaptação mantido pelo indivíduo o tempo todo7.

A linha de resistência é representada por círculos de linha descontínua ao redor do núcleo do modelo e é composta por fatores internos ativados pelo cliente para sua estrutura básica após a interferência de um estressor não limitado pela linha normal de defesa7.

A Enfermagem também é parte do modelo e sua principal preocupação é ajudar o cliente a atingir e manter a estabilidade do sistema, pois ao apóiá-lo a (o) enfermeira (o) proporciona o vínculo entre o cliente/ambiente/saúde e a própria enfermagem, validando estes que são os quatro metaparadigmas de enfermagem identificados pela teórica, ou seja, conceitos centrais que envolvem o conteúdo e o âmbito desta ciência, direcionando a sua organização enquanto disciplina e profissão10.

Dessa forma, para atingir ou manter o equilíbrio do sistema, as intervenções de enfermagem devem se dar em todos os níveis de prevenção, ou seja, primário, secundário e terciário, nos quais a aplicação do processo de enfermagem é fundamental para manter o bem estar ou proteger a reconstituição deste7.

O primeiro passo do processo é intitulado Diagnósticos de Enfermagem e consiste na elaboração de diagnósticos a partir da identificação de estressores potenciais ou vigentes ameaçando a estabilidade do cliente, sendo operacionalizado mediante um roteiro de investigação diagnóstica.  O segundo passo consiste nas Metas de Enfermagem, ou seja, estratégias de intervenção e negociação entre cuidador/cliente para atingir e manter a homeostasia do sistema. O terceiro passo são os Resultados de Enfermagem apresentados pelo cliente e que validam o processo ou agem como retroalimentação para mudanças nas intervenções e metas traçadas para o sistema5. 

Metodologia

Pesquisa exploratório-descritiva com abordagem qualitativa, realizada de setembro a novembro de 2009, com quatorze mulheres mastectomizadas pertencentes a um Grupo de Apoio, em Fortaleza-Ce.

Procedeu-se a coleta de dados na ocasião da reunião habitual do grupo, apresentando-se o objetivo da pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), solicitando a assinatura e permissão das participantes para a utilização de um gravador, no intuito de favorecer a aquisição das verbalizações na íntegra. Em seguida, aplicou-se roteiro de investigação diagnóstica semiestruturado, contendo duas partes: sendo a primeira referente à caracterização sociodemográfica (idade, estado civil, escolaridade, nº de filhos, renda familiar) e a segunda focada na identificação dos estressores vivenciados e em padrões de enfrentamento utilizados pelas clientes diante destes.

Tais dados foram abstraídos com base nos seguintes questionamentos: Como é para você ser mastectomizada? Como a atual circunstância em que você se encontra afeta o seu padrão de vida habitual? Você já experimentou anteriormente um problema similar? Em caso, afirmativo, como lidou com ele? Existe alguma coisa que preocupe você neste momento? O que você está fazendo e o que pode fazer para se ajudar na atual situação em que se encontra?

Após a coleta das informações, passou-se a análise das falas na tentativa de operacionalizar o processo de enfermagem proposto por Betty Neuman, buscando-se, então, identificar e classificar os estressores vivenciados pelas mulheres, elaborando-se em seguida os diagnósticos de enfermagem, traçando-se as metas e resultados a serem alcançados pelas clientes e que se encontram representados no quadro a seguir:

Quadro 1 - O processo de enfermagem conforme Betty Neuman.

Investigação diagnóstica

1. Identificação das percepções sobre os estressores vivenciados pelas mulheres mastectomizadas.

2. Classificação dos estressores (extrapessoais, intra e interpessoais).

Diagnóstico de enfermagem

1. Elaboração a partir da investigação diagnóstica, observando as necessidades das clientes, bem como as intervenções necessárias para manutenção das linhas de defesa.

Metas de enfermagem

Negociação e definição entre o sistema enfermeiro/a e pacientes de estratégias de intervenção de enfermagem a partir dos diagnósticos para obter e manter a estabilidade do sistema.

Resultados de enfermagem

1. Implementação das intervenções de enfermagem nas três modalidades de prevenção (primária, secundária e terciária).

2. Negociação com o cliente para troca das prescrições das intervenções caso não tenham surtido os efeitos necessários, observando a manutenção do equilíbrio do sistema. e. avaliação da consecução dos objetivos.

 

Para definição dos diagnósticos de enfermagem utilizou-se a Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)11 e também a Classificação das Intervenções de Enfermagem ou Nursing Intervention Classification (NIC) e a Classificação dos Resultados de Enfermagem ou Nursing Outcomes Classification (NOC), para as metas e resultados de enfermagem, que constituem uma linguagem padronizada que descreve os tratamentos realizados pelos (as) enfermeiros (as) em diferentes situações12.

As falas dos sujeitos para cada questionamento foram apresentadas de forma descritiva, sendo os estressores, diagnósticos, metas e resultados de enfermagem dispostos em um quadro. Para respeitar o anonimato das mulheres, estas foram representadas por nomes de flores. Além disso, o estudo foi previamente submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará e aprovado de acordo com o protocolo n° 212/09, de 17/07/09, tendo sido cumpridas todas as exigências contidas na Resolução 196/96 do Ministério da Saúde13. 

Resultados e discussões

No que diz respeito à caracterização sociodemográfica, a maioria das mulheres encontrava-se entre os 50 e 60 anos de idade, eram casadas, com filhos, apresentavam baixo nível de escolaridade e renda familiar inferior a três salários mínimos.

Em relação aos relatos apreendidos das participantes a partir dos questionamentos da investigação diagnóstica, observaram-se tanto a dificuldade no enfrentamento do corpo marcado pela mutilação, o que pode gerar estressores intrapessoais para as clientes, como também a aceitação diante de tal condição, como exposto a seguir:

“A falta da mama mexe muito comigo, mas tem que saber enfrentar (Tulipa)”

“Pra mim não é um trauma, porque minha espiritualidade é forte (Lírio)”

De acordo com o modelo de Neuman10, tais mulheres encontravam-se com a linha flexível de defesa abalada em resposta a alterações fisiológicas e psicológicas ocorridas na sua estrutura, sendo necessária a reconstituição do sistema mediante intervenções de enfermagem específicas em nível secundário, uma vez que tal nível preconiza o tratamento de sintomas apresentados após a percepção do estressor, na tentativa de fortalecer as linhas internas de resistência.

A cirurgia resulta em uma mutilação física desencadeadora de profundas repercussões emocionais, permanecendo muitos desses sentimentos reprimidos por algumas razões nem sempre conhecidas. No entanto, somente as próprias mulheres são capazes de sentir a profundidade desses problemas presentes na sua existência14.

A partir disso, entre as alternativas encontradas para a diminuição desses sentimentos, estão a crença religiosa, o apoio da família e dos profissionais, embora seja a fé a principal alternativa buscada pelas mulheres com câncer de mama para enfrentarem o tratamento15.

No que diz respeito às alterações provocadas no padrão de vida habitual das mulheres após a retirada da mama e que podem, em especial, ser fonte de estressores interpessoais, pois o cotidiano e a relação familiar são modificados bruscamente com a situação da doença foi relatado:

“É preciso cautela, porque a gente tem limites na realização de algumas atividades, principalmente, quando o braço é afetado (Lírio)”

“A perda da mama afeta nas atividades do dia a dia (Amélia)”

Após uma mastectomia, a posição da mulher dentro da família como mãe, esposa e dona de casa é abalada, ou seja, passam a existir elementos complicadores para o exercício destes papéis, principalmente porque a casa é seu espaço de atuação e onde elas são mais solicitadas pela família16. A partir disso, torna-se imprescindível a aplicação de intervenções de enfermagem que visem à adaptação destas mulheres à nova realidade, com um plano de tratamento ativo que enfatize a reeducação e uso de recursos dos quais disponha, ou seja, medidas de caráter eminentemente terciário10.

Ao se indagar as mulheres sobre problemas anteriores já experimentados por elas e que consideravam similares à perda da mama, as respostas foram as seguintes:

“Tive um AVC, quase entrei em depressão devido à dependência pra fazer tudo (Tulipa)”

“Uma histerectomia que fiz foi muito difícil devido à dificuldade de se adaptar com os sintomas de uma menopausa precoce (Margarida)”

Identificar padrões de enfrentamento anteriores é importante, pois se uma ameaça ou situação estressora for resolvida com uma estratégia de enfrentamento adequada, pode-se reutilizá-la em outras situações similares, sendo este o enfrentamento efetivo. Se a situação ameaçadora não for manejada eficazmente, enfrentamento inefetivo, pode resultar em crise, a qual se não resolvida, poderá causar desequilíbrio psicológico e fisiológico do sistema17.

Nesta situação particular, ações a nível primário e que busquem eliminar o estressor quando este é apenas suspeitado, evitando que penetre no sistema, devem ser realizadas, como o oferecimento de suporte emocional especializado, pois, muitas vezes, o estresse decorrente de um diagnóstico que lembre outro dificulta a absorção racional de todas as informações a serem dadas18.

A identificação de alguns estressores, na perspectiva das pacientes, permite a adequação da assistência às reais necessidades e percepções de tais estressores, e, conseqüentemente, torna o ambiente mais adequado e agradável para estas18. Com base nisso, entre as principais preocupações das mulheres estiveram:

 “A solidão, porque moro sozinha tenho medo de me abater (Girassol)”

 “O desemprego dos meus filhos (Orquídea)”

Os depoimentos mostraram a tendência para o isolamento social e a solidão, comuns em mulheres mastectomizadas e que sugerem a necessidade de se intervir precocemente a nível primário, evitando que tais preocupações desestabilizem o sistema das mesmas. Ambos podem se classificar como estressores extrapessoais, por evidenciarem a relação do indivíduo com o ambiente externo, demonstrando que tal comportamento é o reflexo de uma cultura que privilegia o belo e o perfeito, priorizando para o convívio social as pessoas aparentemente sadias e sem seqüelas visíveis de doenças15.  

Além disso, observa-se a relação da mulher cuidadora e seu grande elo afetivo com os filhos e familiares. Nesse momento, embora ela pense nela, pensa também naqueles pelos quais demonstra desvelo, amor e preocupação. Assim, conforme a relação destes para com ela, a estabilidade da cliente pode ser mantida ou não.

Na tentativa de identificar expectativas, padrões de enfrentamento atuais e possíveis padrões futuros das clientes quanto aos estressores vivenciados, os quais de acordo com a teoria, são fundamentais na avaliação dos recursos internos e externos disponíveis para a busca da adequada intervenção, indagou-se sobre as iniciativas das clientes para ajudar-se na atual situação em que se encontravam:

“Procuro me distrair (Rosa)”

“Tenho fé em Deus que as coisas vão melhorar (Tulipa)”

É importante para a mulher sentir a presença de uma rede de apoio social, que a incentiva a persistir e a tornar mais fácil o enfrentamento da doença. A família, a fé, e os grupos de apoio e auto-ajuda ocupam esse lugar.

Além destes, a enfermagem, considerada parte do Modelo de Neuman, deve trabalhar para atingir e manter a estabilidade do sistema do cliente. Para isto, deve valer-se de um método científico fundamentado que busque a investigação cuidadosa dos efeitos, tanto vigentes quanto potenciais, da invasão de estressores, ajudando o sistema a fazer os ajustes devidos para o bem-estar ideal.

A seguir apresenta-se no quadro 2 o processo de enfermagem como foi operacionalizado para as participantes.

Quadro 2 - O processo de enfermagem de Neuman aplicado às mulheres.

Estressores

Diagnósticos de Enfermagem

Metas de Enfermagem

Resultados de Enfermagem

Isolamento social/solidão (extrapessoal)

Risco de solidão

 

Estimular envolvimento social.

Aumento da socialização da cliente e redução do sentimento de isolamento social evidenciado.

Limitação nas atividades diárias (interpessoal)

Mobilidade física prejudicada

 

Movimentação articular; Inserir-se em programa de reabilitação física, ou em atividades que garantam maior mobilidade.

Terapia com exercício; Menor limitação na realização de atividades de vida diária.

Preocupação familiar (interpessoal)

Tensão do papel de cuidador

 

Dialogar com os familiares sobre a importância do apoio às clientes

Melhora do enfrentamento familiar em relação à condição em que as clientes se encontravam.

Autoimagem em relação à mama (intrapessoal)

Distúrbio na imagem corporal

 

Fornecer apoio emocional, visando melhor adaptação.

Melhora da aceitação em relação à auto-imagem.

Dificuldade de enfrentamento em relação à mastectomia (intrapessoal)

Enfrentamento ineficaz

Sugerir padrões de enfrentamento adequados na busca do bem-estar; Suporte emocional.

Facilitação do processo de enfrentamento; Menor sentimento de rejeição e negação.

 

Ao se observar os dados obtidos, infere-se terem as clientes demonstrado estar com a linha flexível de defesa pouco resistente, pois apresentavam alterações decorrentes de mudanças fisiológicas, psicológicas e socioculturais sofridas. Tal linha foi potencializada e agravada pelos estressores identificados.

Além desta, a linha normal de defesa também se encontrava abalada uma vez que as clientes estavam tentando adaptar-se às mudanças ocorridas, via participação no grupo de autoajuda, que segundo Neuman9 é o que ocorre quando esta estrutura do modelo se desestabiliza.

Nesse sentido, as clientes necessitaram de algumas intervenções para possibilitarem o enfrentamento das forças estressoras identificadas e a reconstituição das linhas flexível e normal de defesa, protegendo assim a linha de resistência e evitando o desequilíbrio do sistema como um todo.

Com isso, interviu-se nos três níveis de prevenção, ou seja, primário, secundário e terciário. Enquanto o primário inclui a promoção da saúde e manutenção da higidez centrando-se no fortalecimento da linha flexível de defesa, o secundário ocorre após o sistema reagir ao estressor e é proporcionada nos termos de ações corretivas em relação a sintomas existentes no intuito de reduzir efeitos nocivos identificados e enfoca o fortalecimento das linhas normal de defesa e interna de resistência. Já o terciário se dá após o sistema ser tratado por meio das estratégias de prevenção secundária, e sua finalidade é manter o bem-estar do sistema ou proteger a reconstituição deste10.

Acredita-se que a partir dos diagnósticos evidenciados e das metas estabelecidas junto às clientes, os resultados de enfermagem foram alcançados por meio de estratégias satisfatórias na minimização do estresse e redução dos estressores vivenciados com a perda da mama.

 

Considerações finais

De modo geral, para a mulher, o impacto de um diagnóstico é centrado em interações, nas visões de mundo e de si mesma, construídas ao longo da vida. Mas a confirmação de uma doença grave e estigmatizante como o câncer de mama é fator desencadeante de sentimentos denotadores do sofrimento de se descobrir com tal doença.

Neste estudo, o referencial teórico adotado configurou-se como importante exercício de análise de potencialidades revelando o esforço conjunto de enfermeiros no que diz respeito à aplicação prática de teorias de enfermagem, uma vez que demanda profunda compreensão destas no que concerne aos componentes conceituais essenciais, de forma, contexto e processo, possibilitando a utilização de modelos teóricos de acordo com as necessidades específicas dos pacientes aos quais será dirigido, pondo em prática o processo de enfermagem de uma forma completa e abordando o paciente integralmente.

A presença de estressores nas pacientes acometidas pelo câncer de leva a refletir sobre o papel do enfermeiro como cuidador, o qual muitas vezes, está direcionando seu cuidado à doença e não ao paciente e leva a refletir, também, sobre o papel da família, a quem compete à obrigação moral de prestar apoio emocional à mulher nesse momento delicado.

Destarte, apreendeu-se que as necessidades das pacientes podem ser atendidas de forma simples e sem custos; apenas com atenção e diálogo, pois a maioria dos estressores tem cume psicológico e social. Um dos desafios dos enfermeiros é prestar atendimento humanizado às mulheres portadoras de neoplasia mamária e mutiladas pela ausência da mama com vistas a lhes propiciar uma atitude positiva apesar de todas as limitações. 

Referências

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Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Pricilla Cândido Alves, Carla Monique Lopes Mourão, Marli Teresinha Gimeniz Galvão, Ana Fátima Carvalho Fernandes, Joselany Áfio Caetano. Análise e interpretação: Pricilla Cândido Alves, Carla Monique Lopes Mourão, Marli Teresinha Gimeniz Galvão. Escrita do artigo: Pricilla Cândido Alves, Carla Monique Lopes Mourão, Marli Teresinha Gimeniz Galvão, Ana Fátima Carvalho Fernandes, Joselany Áfio Caetano. Revisão Crítica do artigo: Pricilla Cândido Alves, Carla Monique Lopes Mourão, Joselany Áfio Caetano. Coleta dos dados: Pricilla Cândido Alves. Aprovação final do artigo: Pricilla Cândido Alves, Carla Monique Lopes Mourão, Marli Teresinha Gimeniz Galvão, Ana Fátima Carvalho Fernandes, Joselany Áfio Caetano. Pesquisa bibliográfica: Pricilla Cândido Alves, Carla Monique Lopes Mourão, Marli Teresinha Gimeniz Galvão, Ana Fátima Carvalho Fernandes, Joselany Áfio Caetano.

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