Online braz j nurs

Nursing Diagnosis in care of patients with Renal Insufficiency Acute: Delphi Technique

 Diagnósticos de enfermagem na assistência à pacientes com lesão renal aguda: Técnica Delphi

 Graziela Ramos de Souza1; Maria do Carmo Querido Avelar2

1 Hospital Alemão Oswaldo Cruz.  2 Universidade Guarulhos - UnG, SP.

 Abstract: Renal failure is a major public health issue. Nurses need to be trained to intervene with these patients’ problems. This is a descriptive, transversal and field study, with a quantitative approach, performed in the Intensive Care Unit of a general hospital in São Paulo, in 2007. The sample was partly composed of twelve nurses, who were the judges. To identify the nursing diagnoses (ND), according to NANDA classification taxonomy II, considered fundamental in the orientation of nursing interventions with patients prone to renal dysfunction, using the Delphi Technique. Using the three rounds, five nursing diagnoses (ND) were selected, based on the orientation of nursing interventions with patients prone to renal dysfunction. They are: Reduced Cardiac Output; Inefficient Tissular Renal Perfusion; Deficient Liquid Volume, Excessive Liquid Volume and Risk to Infection. The results meet the proposed objective; they are seen as a possibility of standardization for naming nursing issues and of the use of a unified language targeted to interventions, directing efforts to raise the quality of the assistance process to patients prone to renal dysfunction.

Key words: Renal Insufficiency, Acute, nursing diagnosis, nursing care.

 Resumo: A lesão renal aguda apresenta-se como um problema de saúde pública. O enfermeiro precisa estar preparado para identificar problemas de enfermagem em pessoas com esta lesão. Este estudo descritivo, transversal e de campo, com abordagem quantitativa, realizado na unidade de terapia intensiva de um hospital geral de São Paulo, objetivou julgar seis (6) diagnósticos de enfermagem, segundo a classificação da taxonomia II da NANDA, propostos como básicos na assistência aos pacientes com lesão renal aguda. Fizeram parte da amostra 12 enfermeiros, juízes. Os dados foram coletados utilizando a Técnica Delphi, em três (3) rodadas, para o seu julgamento. Os resultados apontaram cinco (5) Diagnósticos de Enfermagem descritos como específicos: Débito Cardíaco Diminuído; Perfusão Tissular Ineficaz: Renal; Volume de Líquidos Deficiente; Volume Excessivo de Líquidos e Risco para Infecção. Os DE foram visualizados como possibilidade de padronização da nomeação dos problemas de enfermagem e de utilização de uma linguagem unificada voltada às intervenções, direcionando esforços para elevar a qualidade do processo de assistência aos pacientes com lesão renal aguda.

Palavras-chave: insuficiência renal aguda, diagnóstico de enfermagem, assistência de enfermagem. 

Introdução  

 Os sistemas padronizados de linguagem de diagnóstico de enfermagem são fundamentais à prática clínica do enfermeiro pois oferecem a oportunidade de expor os focos clínicos nos quais o trabalho da enfermagem é alicerçado. Ao usar adequadamente um sistema padronizado de linguagem de diagnóstico, o enfermeiro dispõe de baliza para estimar a adequação e efetividade das suas ações clínicas, e também para apreciar os sistemas conceituais que norteiam o desenvolvimento da sua prática 1.

A utilização de uma linguagem padronizada auxilia na melhor organização das ações do processo de enfermagem. Horta definiu o processo de enfermagem como uma proposta da assistência de enfermagem sistematizada a ser realizada em 6 (seis) fases, sendo uma delas o Diagnóstico de Enfermagem. Introduzido no Brasil em 1967, o Diagnóstico de Enfermagem, embora latente por um período, vem-se desenvolvendo por exigência da legislação dos Conselhos de Enfermagem 2.

Na decisão COREN-SP/DIR/008/1999, a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) está prevista como atividade privativa do enfermeiro, nas fases de planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem. Este processo possibilita uma abordagem para busca de solução dos problemas do paciente, habilitando o enfermeiro na organização e gerenciamento dos cuidados de enfermagem.

O Diagnóstico de Enfermagem conduz o enfermeiro a interpretar, analisar e julgar os problemas presentes ou potenciais de saúde do paciente, identificados nas manifestações das respostas humanas, constituindo a base da prática clínica em enfermagem, haja vista, o mesmo ter sido criado com o intuito de padronizar uma linguagem para a profissão, refletindo a variedade, complexidade e a cientificidade do cuidado de enfermagem 1.

Existe entre os profissionais o consenso sobre a necessidade em padronizar a classificação dos Diagnósticos de Enfermagem como elementos pilares para a documentação de suas ações. Eles são importantes instrumentos para o planejamento das intervenções respaldadas no processo de enfermagem, como competência exclusiva do enfermeiro, contribuindo para a melhoria da qualidade assistencial e conseqüente desenvolvimento da profissão. O Diagnóstico de Enfermagem constitui uma etapa de um processo que se reveste de singular importância, pois fornece meios para propor intervenções de responsabilidade exclusiva do enfermeiro quanto aos problemas de saúde 1.

Os estudos sobre conceitos diagnósticos são ainda restritos, limitando seu desenvolvimento na geração de evidências que sustentam a prática diagnóstica na enfermagem. A produção literária em diferentes áreas da enfermagem são freqüentemente utilizadas com o objetivo de apontar lacunas do conhecimento na área e direcionar trabalhos futuros 4.

Como profissional da prática clínica em unidades de atendimento ao paciente com lesão renal tenho observado as dificuldades dos enfermeiros que resultam da falta de domínio do conhecimento sobre a assistência sistematizada, baseada em Diagnósticos de Enfermagem. Com esta preocupação desenvolveu-se o presente trabalho utilizando os resultados do estudo realizado por Souza5, que identificou os diagnósticos de enfermagem: Débito cardíaco dimimuído; Eliminação urinária prejudicada; Perfusão tissular ineficaz: renal; Retenção urinária; Volume de líquidos deficiente e Volume excessivo de líquidos; específicos aos pacientes com disfunção renal, segundo a classificação da Taxonomia II da NANDA, 2006.

Considerando os 6 (seis) diagnósticos de enfermagem acima citados, decidiu-se submetê-los ao julgamento de peritos para verificar se seriam eles apropriados para orientar as intervenções de enfermagem aos pacientes, especificamente com lesão renal aguda, pela obtenção do consenso entre enfermeiros especialistas na área, utilizando a técnica Delphi6

A Técnica Delphi 

A técnica Delphi é um processo interativo grupal, cujos especialistas têm oportunidade de expressar suas opiniões sobre um assunto particular, existindo uma construção participativa sem contato face a face 6. O procedimento da técnica Delphi permite que um grande grupo de especialistas seja contatado de forma barata, geralmente por correio, usando um questionário auto-administrado 7.

Esta técnica permite obter um consenso à respeito de um determinado fenômeno, de um grupo composto por juízes, ou seja, profissionais efetivamente engajados na área que está desenvolvendo o estudo 8.  É considerada uma técnica de confiabilidade de resultados em função de seus integrantes, não havendo um número ideal de juízes, sendo que a composição do grupo varia de acordo com o fenômeno em estudo e dos critérios definidos, pelo pesquisador 8.

Em relação a participação e quem deve ser incluído, cabe ressaltar, que cada participante deve ser considerado como “especialista” de alguma maneira sobre o assunto em discussão. Para estudos focados na definição de critérios para uma intervenção clínica, os especialistas mais apropriados são os clínicos do campo em questão. Quando a discussão referir-se a assuntos de interesse geral, como as prioridades do serviço de saúde, os profissionais de saúde não-clínicos devem estar incluídos 7.

Delphi caracteriza-se por possibilitar formas alternativas de questionamento, pela agregação das respostas dos especialistas de maneira interativa-sistemática, com número flexível de interações bem como de participantes, permitindo retroalimentação em um processo de análise parcial dos resultados, utilizando a comunicação escrita 8.

A técnica Delphi se desenvolve numa série de rodadas 7, possibilitando

diferentes formas de questionamentos por parte dos juízes, de acordo com suas experiências. Entende-se a técnica como bastante eficaz, na qual os juízes são todos especialistas na área estudada, emitindo opiniões que podem ser coincidentes ou divergentes, fazendo com que o questionamento repita-se até a obtenção de consenso 9.

                  Este estudo, teve como objetivo identificar os diagnósticos de enfermagem, segundo a Classificação da Taxonomia II da NANDA, básicos na assistência aos pacientes com lesão renal aguda, utilizando a Técnica Delphi. 

Método 

O estudo descritivo, de campo, com abordagem quantitativa foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital geral privado da grande São Paulo. A UTI possuía 24 (vinte e quatro) leitos destinados a atendimentos clínicos e cirúrgicos para adultos; sua taxa de ocupação oscilava entre 85% a 100%; os pacientes eram provenientes do Centro Cirúrgico, das Unidades de Internação, do Pronto Atendimento, de outros serviços como o Home Care. O quadro do pessoal de enfermagem contava com 40 (quarenta) enfermeiros, divididos por turnos (manhã, tarde e noite). Foram incluídos os enfermeiros que concordaram participar do estudo e que possuiam experiência mínima de três anos nesta unidade e eram especialistas em Enfermagem em Nefrologia.

Os dados foram coletados no período de julho a agosto de 2007, na unidade de terapia intensiva (UTI), seguindo as normas propostas pela Técnica Delphi, utilizando-se de três rodadas (Delphi I, II e III), com intervalo de vinte dias entre uma e outra. Utilizou-se para a caracterização dos juízes da UTI um instrumento com questões relativas ao sexo; idade; estado civil; cursos realizados (graduação, pós-graduação - Lato Sensu e/ou Stricto Sensu); tempo de trabalho como enfermeiro; tempo de trabalho na instituição e em UTI. A primeira rodada (Delphi I)  consistiu na análise da pertinência de cada um dos 6 (seis) diagnósticos de enfermagem (DE), selecionados em estudo anterior. Foi solicitado a cada juiz sugerir o acréscimo de outros DE que não listados, se entendidos como necessários. Os juízes utilizaram uma escala de valores de 1 a 10 para julgarem a pertinência de cada DE na orientação das intervenções de enfermagem a pacientes com lesão renal aguda. Para a realização do ajuizamento, receberam orientação específica sobre o instrumento de avaliação com a listagem dos 6 (seis) diagnósticos de enfermagem propostos. Na descrição de cada DE, incluíram-se suas características definidoras, fatores de risco e fatores relacionados, com a finalidade de fornecer melhor compreensão do mesmo, conforme proposto na literatura, facilitando assim seu julgamento. Os DE que tiveram 70% ou mais de consenso entre as respostas dos juízes foram selecionados.

Na segunda rodada (Delphi II) os novos DE sugeridos pelos juízes foram analisados utilizando a escala de valores de 1 a 10. Estes diagnósticos sofreram um ajuizamento em relação à sua pertinência, como na primeira rodada, respeitando o mesmo percentual de 70% de consenso entre as respostas. Solicitou-se aos juízes que além da utilização da escala de valores fosse realizado um comentário sobre o seu julgamento. Nesta rodada os juízes também receberam um instrumento com orientação específica e a listagem dos DE sugeridos.

Na terceira rodada (Delphi III) foram incluídos apenas os DE que tiveram 70% de consenso entre as respostas dos juízes nas rodadas anteriores, Delphi I e II. Nesta rodada foi solicitado aos juízes julgarem e comentarem, as propriedades de cada diagnóstico selecionado, sendo entregue um impresso próprio com orientação específica.

 A entrega e coleta dos questionários foram tarefas realizadas pessoalmente pelo pesquisador, com a finalidade de proporcionar um contato mais próximo com os juízes, minimizando as dificuldades, e em horário de suas jornadas de trabalho, com o prazo de 72 horas para devolução. Foi pedido sigilo absoluto em relação às questões colocadas, com a finalidade de não haver influência entre suas respostas.

 Os dados foram analisados quantitativamente sendo utilizado método estatístico apropriado, conforme orientação de profissional especializado 10,11. Os resultados foram comparados entre os DE, utilizando-se teste Fisher-Freeman-Halton, uma generalização do teste exato de Fisher, seguido de múltiplas comparações de proporções segundo testes de permutação não-paramétricos; a análise de  variância (ANOVA) foi aplicada na comparação de médias entre DE independentes seguido de múltiplas comparações segundo método de Tukey. O Teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para testar a normalidade de variáveis quantitativas . Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0.05 foram considerados estatisticamente significantes.Foi utilizado o software SAS 9.1 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA) 10,11,12  

Quadro 1. Distribuição da análise estatística entre medidas do escore comparadas entre os diagnósticos de enfermagem

Legenda: 1. Débito Cardíaco Diminuído; 2. Eliminação Urinária Prejudicada; 3. Perfusão Tissular Ineficaz: Renal; 4. Retenção Urinária; 5. Volume de Líquidos Deficiente; 6. Volume de Líquidos Excessivo

 

Observou-se diferença estatisticamente significativa na comparação da medida do escore dos diagnósticos de enfermagem do Quadro 1, ajustando por múltiplas comparações segundo método de Tukey 12:

 DE 1 - Débito Cardíaco Diminuído versus medida do escore do DE 4 -Retenção Urinária (p=0.0051);

DE 2 - Eliminação Urinária Prejudicada versus medida do escore do DE 3 - Perfusão Tissular Ineficaz: Renal (p=0.0138);

                 DE 3 - Perfusão Tissular Ineficaz: Renal versus medida do escore do DE 4 - Retenção Urinária (p=0.0004);

DE 4 - Retenção Urinária versus medida do escore do DE 6 - Volume Excessivo de Líquidos (p=0.0100).

 

Observou-se os procedimentos éticos relativos a Resolução 196/96, que dispõe sobre a realização de pesquisas com seres humanos, sendo o  projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição Hospitalar onde foi realizado o estudo,com o parecer  de nº 10/07 em 21 de maio de 2007. 

Resultados 

Os juízes, em sua maioria  do sexo feminino, (10-83,40%), confirmaram a característica da profissão de ser composta principalmente por mulheres. De 12 (100,00%) juízes, 9 (75,00%) estavam na faixa etária de 31 a 40 anos; 2 (16,60%) encontravam-se na faixa etária entre 41 a 50 anos e 1 (8,30%) na faixa etária entre 20 a 30 anos. Concentravam-se em maior número na faixa etária entre 31 e 40 anos, denotando, como possibilidade, estarem numa fase de maior maturidade e de vivência profissional. Sobre o tempo de formados, 6 (50,01%) possuíam entre 11 a 15 anos; 4 (33,33%) entre 6 a 10 anos e 2 (16,60%) entre 16 a 25 anos.

Sete (58,34%) juízes, trabalhavam entre 06 a 10 anos na Instituição, seguidos de 4 (33,33%) entre 1 a 5 anos e apenas um juiz com mais de 21 anos. Assim, mais da metade dos juízes (8-66,67%) estavam há mais de 6 anos na Instituição, com grande possibilidade de estarem preparados, capacitados e conhecedores das normas, rotinas e procedimentos da instituição.

Dos 12 (100,00%) juízes, 5 (41,88%) trabalhavam em UTI por um período entre 6 a 10 anos; 4 (33,33%) entre 11 a 15 anos; 2 (16,66%) entre 16 a 21 anos, entendendo serem profissionais com tempo significativo de experiência em UTI e pelas características e exigências da Instituição, poderiam estar atualizados frente às tecnologias inovadoras da assistência.

                 Todos os 12 (100,00%) juízes eram Especialistas em Enfermagem em Nefrologia e em outras especialidades: 7 (58,33%) em UTI, 2 (16,66%) em Cardiologia; 2 (16,66%) em Administração Hospitalar; 1 (8,33%) em Neonatologia; 1 (8,33%) Licenciatura em Enfermagem; 1 (8,33%) em Médico-Cirúrgica e 2 (16,66%) juízes além de serem especialistas possuíam Mestrado em Enfermagem. Todos referiram terem concluído duas ou três especializações, dados que podem referendar suas competências profissionais.

                  É importante explicitar, que 06 juízes (50%) relataram possuir experiências práticas anteriores, em outros locais onde estava implantado o diagnóstico de enfermagem (DE).

                  A Primeira Rodada /Delphi I, incluiu os 6 (seis) Diagnósticos de Enfermagem (DE): Débito Cardíaco Diminuído; Eliminação Urinária Prejudicada; Perfusão Tissular Ineficaz: Renal; Retenção Urinária, Volume de Líquidos Deficiente; Volume de Líquidos Excessivo

                  Atribuindo valores iguais ou maiores que 7 da escala de 0 a 10,  doze (100,00%) juízes referiram como pertinente o DE Perfusão Tissular Ineficaz: Renal; obteve-se igualmente de 10 (83,33%) juízes o julgamento do DE Débito Cardíaco Diminuído e do DE Volume de Líquidos Excessivo e 9 (75,00%) juízes analisaram também como pertinente o DE Volume de Líquidos Deficiente. Estes Diagnósticos de Enfermagem foram apresentados para um novo ajuizamento sobre suas propriedades, em outra rodada (Delphi III).

O DE Eliminação Urinária Prejudicada e o DE Retenção Urinária obtiveram valores inferiores a 70%, em relação à sua pertinência e foram eliminados, conforme ficou previamente estabelecido.

                 Nesta primeira rodada, foram sugeridos 4 (quatro) novos diagnósticos de enfermagem (DE), sendo todos apresentados por um único juiz, como segue; Conhecimento Deficiente; Risco para Infecção; Perfusão Tissular Ineficaz: Cardiopulmonar; Proteção Ineficaz.

                  A Segunda rodada/ Delphi II ocorreu para que os 12 (100,00%) juízes julgassem os 4 (quatro) novos  DE sugeridos na primeira rodada (Delphi I), utilizando a escala de valores de 1 a 10. Submetidos à análise da sua pertinência foi possível verificar que apenas o DE Risco para infecção obteve consenso igual ou maior a 70% entre os juízes que justificaram suas escolhas com os seguintes comentários:

É um DE pertinente se a lesão renal já está instalada, quando as defesas secundárias estão inadequadas, comprometidas; quando o paciente faz hemodiálise ou diálise peritoneal; procedimentos invasivos, ou quando possui cateter de diálise”.

                 Dessa forma, o DE Risco para Infecção, atingiu 75% de pertinência entre os juízes, integrando-se aos demais para a terceira rodada (Delphi III).

                A Terceira rodada (Delphi III) incluiu os DE classificados com 70% ou mais de consenso entre as respostas da primeira e segunda rodadas. Assim, cada juiz, justificou sua confirmação, reforçando a certeza com a qual expressaram seus julgamentos. São eles: Débito Cardíaco Diminuído (83,30%); Perfusão Tissular Ineficaz: Renal (100%); Volume de Líquidos Deficiente (75%); Volume de Líquidos Excessivo (83,30%) e Risco para Infecção (75%).

                De acordo com as propriedades atribuídas pelos juízes, os Diagnósticos de Enfermagem (DE), explicitados, foram considerados base na orientação das intervenções de enfermagem aos pacientes com lesão renal aguda.

         As propriedades do DE “Débito Cardíaco Diminuído”, foram referidas como:

“O DC diminuído pode levar a lesão renal aguda devido a redução do fluxo de sangue que chega aos rins”; “débito diminuído pode estar relacionado com o excesso de volume de líquidos, situação que muitas vezes está presente na LRA.”; “fator determinante para redução do fluxo sanguíneo renal, uma vez que os rins recebem 25% do sangue do débito cardíaco”; “pode haver alterações metabólicas por queda do débito cardíaco e o paciente desenvolver lesão renal aguda (LRA).”; “débito Cardíaco Diminuído pode estar relacionado com o aumento da volemia; por distúrbios no sistema renina-angiotensina”.

 Em suma, encerram a idéia relativa à redução de fluxo de sangue para os rins. Esta situação caracteriza-se como hipoperfusão renal, relacionada ao mecanismo fisiopatológico de queda do débito cardíaco (DC), uma vez que os rins recebem 25% do volume total deste débito. Neste raciocínio pode-se constatar a similaridade com a definição do Diagnóstico de enfermagem “Débito Cardíaco Diminuído” que corresponde à: “Quantidade insuficiente de sangue bombeado para atender as demandas metabólicas corporais”, segundo a Classificação da Taxonomia II da NANDA 13.

As propriedades do DE “Perfusão Tissular Ineficaz: Renal”, relatadas pelos juízes foram:

 “na perfusão renal ineficaz, o paciente pode desenvolver Insuficiência Renal, sendo esta uma das primeiras causas de LRA”; “com a redução da perfusão renal os rins entram em sofrimento, podendo prejudicar até a sua reserva funcional e assim desenvolver a lesão renal aguda”;

 “as suas características definidoras explicam o que pode expor o paciente à lesão renal aguda”; “é o mais importante DE para observar o paciente que pode desenvolver LRA”; “uma das maiores causas de LRA é a isquemia”; “pode ocorrer por mecanismo de ação isquêmica ou nefrotóxica, por isso é importante ficar atento aos pacientes que recebem drogas nefrotóxicas e aqueles pacientes com sinais de choque”; “complementa o DE Débito Cardíaco Diminuído, sendo os dois principais DE de  pacientes com propensão para desenvolver lesão renal aguda (LRA)”; “a redução do fluxo de sangue renal, por redução da perfusão pode levar a LRA pré-renal”; “as características definidoras revelam situações clássicas de pacientes com LRA”.

 As colocações dos juízes quanto às propriedades atribuídas ao DE “Perfusão Tissular Ineficaz: Renal”, concentraram-se nos diversos mecanismos de ação que desencadeiam a redução da perfusão renal e que podem ser decorrentes da ação isquêmica nefrotóxica e que vão ocasionar uma diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos a nível capilar, caracterizado s estados de choque, isto é, à luz da definição do DE segundo a Classificação da Taxonomia II da NANDA 13.

Ao atribuírem as propriedades do DE “Volume de Líquidos Deficiente”, os juízes concentraram suas interpretações na idéia da perda de volume de líquido:

“a queda da volemia pode levar à LRA pré-renal por desidratação”; “o volume de líquidos deficiente pode levar à uma hipoperfusão renal, podendo levar ao sofrimento renal, por redução do líquido intravascular, diminuindo o filtrado glomerular”; “situações em que há perda ativa de volume de líquidos pode levar à LRA”

 Neste raciocínio, a redução da volemia, vem coincidir com a clássica definição do diagnóstico de enfermagem: “Diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à desidratação, perda de água apenas, sem mudança no sódio,” conforme explicitado na Classificação da Taxonomia II da NANDA 13. 

Como propriedades do DE “Volume Excessivo de Líquidos”, foram referidos pelos juízes:

“o volume excessivo de líquidos pode ser um sinal de que os rins estão entrando em sofrimento”; “a queda do débito urinário, é sinal de que os rins podem estar começando à falhar, acionando a reserva funcional de néfrons, pode levar a um aumento no volume de líquidos, levando ao edema”; “o excesso de líquidos pode estar ocorrendo porque os rins estão passando por uma fase de adaptação ante um agente agressor, pode ocorrer queda na filtração glomerular, havendo o risco de desenvolver a lesão renal aguda ou estar instalada a lesão renal aguda.”; “o excesso de volume de líquidos está relacionado com a função renal diminuída”.

 Em relação ao DE “Volume Excessivo de Líquidos”, foram apontadas situações nas quais os pacientes retém líquidos iniciando uma disfunção renal, por falha em algum mecanismo específico e que pode estar levando a uma alteração funcional. Relacionada à redução da filtração glomerular, a alteração pode decorrer da resposta da reserva funcional de néfrons. Os néfrons hipofuncionantes podem estar atuando e por isso o paciente pode ter ou não alteração das taxas de uréia e creatinina e já estar instalada a Lesão Renal Aguda (LRA), caracterizando a azotemia. Conforme propriedades atribuídas pelos juízes, este DE “Volume Excessivo de Líquidos” equipara-se com a definição do DE: “Retenção aumentada de líquidos corporais”, conforme descrito na Classificação da Taxonomia II da NANDA 13.

As propriedades do DE “Risco para Infecção”, sugerido em Delphi II (segunda rodada), atribuídas pelos juízes, foram:

“o paciente com lesão renal aguda está em um estado debilitado por isto o  risco para infecção”; “o paciente muitas vezes possui um cateter de diálise, estando assim em risco para infecção, pois é um procedimento invasivo”;  “o paciente com Lesão Renal Aguda tem um potencial para infecção associado ao funcionamento diminuído do sistema imunológico”; “o  paciente com Lesão Renal Aguda sofre vários distúrbios que o deixam mais debilitado”.

Em relação ao DE Risco para Infecção é importante reforçar que foi um diagnóstico de enfermagem sugerido por um único juiz, na primeira rodada do procedimento de coleta de dados, salientando a sua importância. As propriedades atribuídas pelos juízes, na terceira rodada, vão ao encontro da definição, “que é estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos”, bem como aos fatores de risco em relação aos procedimentos invasivos; à imunossupressão; à exposição ambiental aumentada a patógenos; defesas primárias inadequadas, como lesão de pele,  pele rompida; mudanças de pH, etc. Considerando suas características definidoras este DE insere-se na Classificação da Taxonomia II da NANDA 13.

Discussão 

                 Parece existir um consenso na profissão de enfermagem sobre a necessidade de padronização na classificação de diagnósticos de enfermagem, para que vários elementos da prática sejam estudados e documentados. Estudar diagnósticos de enfermagem e sua importância na prática clínica diária, é importante pois identifica os problemas de enfermagem do cliente, cria uma linguagem própria da enfermagem e facilita a identificação de lacunas sobre as intervenções de enfermagem 4. Este processo torna-se específico para solução de problemas, pois possibilita ao enfermeiro planejar e administrar a assistência de enfermagem integrada às ações dos profissionais da saúde.

                 Acredita-se que o diagnóstico de enfermagem, auxilia o enfermeiro a raciocinar e obter melhores e mais seguras informações/dados diante de situações de identificação dos problemas de enfermagem, contribuindo para que o enfermeiro, numa investigação rápida, possa sistematizar a assistência de forma mais assertiva e eficaz.

                   A utilização de uma linguagem padronizada pode garantir melhor organização das ações de enfermagem e o desenvolvimento do Sistema de Classificação da NANDA13 tem contribuído para promover a autonomia do enfermeiro no julgamento do cuidado ao cliente, propiciando o uso dos conhecimentos específicos da enfermagem na realização de estudos sobre a qualidade do cuidado.

                   Estudos reforçam a importância do estabelecimento e da implementação dos DE mostrando sua relevância frente aos seus resultados no alcance de uma melhora contínua e significativa na assistência de enfermagem, pois auxiliam o enfermeiro na identificação dos problemas mais específicos, possibilitando a prestação de uma assistência de enfermagem mais individualizada.

                 O estudo do DE proporciona o uso de uma linguagem própria do enfermeiro, facilitando a comunicação com os pacientes, além de proporcionar à profissão uma nomenclatura, uma linguagem e uma classificação que possibilitam descrever e registrar os dados específicos de enfermagem 1.

                  A carência de estudos sobre conceitos diagnósticos é grande e limita o desenvolvimento de testes válidos e confiáveis que gerem evidências fortes que possam sustentar a prática diagnóstica de enfermagem 4.

                  O enfermeiro atua de forma a interpretar, analisar e julgar os problemas de saúde baseados na manifestação das respostas humanas do paciente. É importante para a prática clínica basear-se no DE, porquanto o mesmo foi desenvolvido com o intuito de estabelecer uma linguagem para a profissão.

                  O enfermeiro precisa envolver-se nas questões sobre os DE, pois após anos de estudos e pesquisas realizadas acredita-se que os DE vêm a ser um guia condutor no que diz respeito às ações de enfermagem. Considera-se que existem lacunas nesta área do conhecimento, mas o crescente interesse em estudos, pesquisas e a divulgação da produção científica sobre o tema poderá auxiliar os profissionais a atualizarem seus conhecimentos relativos ao planejamento, à organização e à implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem, em todas as suas fases de maneira interligada.  São inúmeras as dificuldades  para a implementação do SAE bem como o estabelecimento dos DEs em pacientes com lesão renal aguda pois em sua maioria encontram-se direcionados à assistência de enfermagem em terapia dialítica ou quando a doença do paciente renal já se cronificou. O presente estudo teve a intenção de focalizar a assistência aos pacientes com lesão renal aguda, estabelecendo os seus diagnósticos de enfermagem, agilizando de maneira mais adequada a proposta de ações de enfermagem, prevenindo sua evolução para a fase crônica.

A lesão renal não é somente um problema clínico; é também um problema de saúde pública, uma vez que os custos com seu tratamento são muito elevados, sendo repassados para diversos segmentos da sociedade. Ocorrem diversos fatores causais, que precisam ser conhecidos, principalmente quando se quer trabalhar com medidas de levantamento de problemas de enfermagem e intervenção 14.

Dentre as medidas gerais de levantamento de problemas dos pacientes com lesão renal aguda (LRA), deve-se reconhecer os fatores que estão associados a LRA como: Idade, doenças de base, especialmente lesão renal prévia, Diabetes Melitus, doenças cardiovasculares e pulmonares. Por outro lado, qualquer doença limitante funcional de órgão vital potencialmente pode contribuir para morbimortalidade em LRA. Pacientes que estão em unidades de terapia intensiva (UTIs) constituem um grupo especial  de elevado risco. Dentre os fatores mais considerados estão as drogas nefrotóxicas, alterações que possam causar isquemias, doenças associadas, além da idade avançada. Em termos de medidas de levantamento de problemas deve-se conhecer os fatores desencadeantes 15.

Muitos dos cuidados dispensados aos pacientes com lesão renal são realizados, quando já se encontram em estado crônico. Despertar no profissional enfermeiro a necessidade de realizar o levantamento de problemas de enfermagem e intervir ainda na fase aguda, vem a ser a proposta de colaboração para impedir sua evolução para as terapias dialíticas e transplante renal, com suas diversas complicações, dependência das medicações imunossupressoras as quais trazem conseqüências e limitações na vida do paciente, considerando seu custo social, além dos relativos aos equipamentos e suas manutenções, e a exigência de clínicas e profissionais especializados 16,17,18,19,20,21,22 ,23, 24 .

Os indivíduos que têm lesão renal aguda podem chegar a insuficiência renal crônica (IRC), e passarem por muitas dificuldades devido a diversos fatores. A IRC, é um estado patológico que, pelos seus aspectos fisiopatológicos, psicológicos e socioeconômicos, representa um grande problema de saúde e social 16.

Alguns trabalhos relatam a assistência de enfermagem;  as ações do enfermeiro; o gerenciamento dos cuidados do paciente com lesão renal aguda sem, entretanto, identificar os problemas de enfermagem e os resultados das intervenções 25,26,27,28.

Na assistência de enfermagem ao paciente espera-se que o enfermeiro desenvolva o raciocínio clínico e o pensamento crítico, como um modo de pensar a prática assistencial possível apenas se o profissional possuir conhecimentos básicos e habilidades necessárias para utilização do processo 23. É de sua responsabilidade a identificação dos problemas de enfermagem a fim de possibilitar uma atuação competente. O diagnóstico de enfermagem voltado à assistência do paciente com lesão renal aguda, propicia uma olhar diferenciado, auxiliando no processo de tomada de decisão em relação às situações para sua melhor atenção.

É necessário que o enfermeiro utilize o DE frente às necessidades de levantar problemas de enfermagem como uma responsabilidade da sua prática profissional.

A preocupação constante com a situação de carência do conhecimento do enfermeiro sobre os diagnósticos de enfermagem para realizar uma intervenção mais rápida e mais assertiva ao paciente com lesão renal aguda, se esvai ante o presente estudo. Acredita-se na possibilidade da utilização dos DE específicos para levantar dados e estabelecer o raciocínio clínico correto, fundamental para a melhor intervenção na assistência de enfermagem destes pacientes.

 Conclusão 

O presente estudo possibilitou estabelecer os Diagnósticos de Enfermagem, segundo a classificação da taxonomia II da NANDA, considerados base na orientação das decisões sobre intervenções de enfermagem aos pacientes com lesão renal aguda. São eles:

- Débito Cardíaco Diminuído;

- Perfusão Tissular Ineficaz: Renal;

- Volume de Líquidos Deficiente;

- Volume Excessivo de Líquidos;

- Risco para Infecção.

                 Finda as fases de ajuizamento com a participação dos enfermeiros especialistas, peritos na área, evidenciou-se a conclusão de um processo de construção participativa como contribuição à prática profissional da enfermagem.

Este estudo fundamentou-se na compreensão que a agregação das respostas dos juízes, especialistas, bem como suas considerações na análise e julgamento dos diagnósticos de enfermagem (DE), constituiu um processo de obtenção de consenso com resultados confiáveis, os quais conduziram ao estabelecimento dos DE específicos à prática clínica de enfermagem aos pacientes com lesão renal aguda, como base para as decisões sobre as intervenções do enfermeiro.

Espera-se que o presente estudo seja um recurso propulsor ao desencadeamento da prática do enfermeiro na identificação dos problemas de enfermagem e de saúde, utilizando os diagnósticos de enfermagem específicos ao paciente com lesão renal aguda.

 Referências

1. Lira ALBC, Albuquerque JG, Lopes MVO. Perfil dos Diagnósticos de Enfermagem presentes em pacientes transplantados renais. R. Enferm. UERJ. Rio de Janeiro. 2007; 15 (9): 13-18.

2. Horta WA. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPU; 1979.

3. Conselho Regional de Enfermagem- São Paulo. Decisão COREn-SP- DIR/008/1999. “Normatiza a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem -SAE- nas Instituições de Saúde, no âmbito do Estado de São Paulo”. ( online) Disponível em: http://www.corensp.org.br/resoluções/decisõeshtml.

4. Oliva APV, Lopes DA, Volpato MP, Hayashi AAM. Atitudes de alunos e enfermeiros frente ao Diagnóstico de Enfermagem. Acta Paul. Enferm. São Paulo. 2005; 18 (4): 361-7.

5. Souza GR. Diagnósticos de Enfermagem orientados à situações clínicas de pacientes propensos à disfunção renal. São Paulo. Curso de Mestrado em Enfermagem, Universidade Guarulhos, 2006.

6. Spínola AWP. Delfos: proposta tecnológica alternativa. São Paulo (SP): Faculdade de  Saúde Pública da USP, 1984.

7. Jones J, Hunter D. Usando o Delfos e a Técnica do Grupo Nominal na Pesquisa em serviços de saúde. In: Pope C, Mays N. Pesquisa qualitativa na atuação à saúde. São Paulo: Artmed, 2004. p. 51-60

8. Faro ACM. Técnica Delphi na Validação das intervenções de Enfermagem. Rev. Esc. Enfermagem USP. São Paulo: 1997; 31 (2,9): 299-37.

9. Cunha ALSM. Análise do instrumento de registro da assistência de Enfermagem em Sala de Recuperação Anestésica. [dissertação] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2005.

10. Glenn A. Common Statistical Methods for Clinical Reserch: With SAS examples. 2nd  ed. 2001

11. Zar Jh. Biostatistical Analysis. 2nd ed. Prentice Hall. Englewood Cliffs; NJ.

12. Sprent P. Applied Nonparametic Statistical Methods. 2nd . Ed. London: Chapman & Hall. 1993.

13. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificações 2005-2006. Porto Alegre: Artmed; 2006.

14. Burdeman EA, Oliveira MB, Ferraboli R, Malheiro OS, Abdul Kader RCRM, YU Luiz. Epidemiologia da lesão renal aguda. In: Schor N, Boim MA, Santos OFP. Lesão renal aguda: fisiopatologia, clínica e tratamento. São Paulo: Savier, 1997. p.1-7.

15. Schor N, Scougi M. Nefrologia e urologia clínica. São Paulo: Savier; 1998.

16. Rodrigues MCS. A Atuação do Enfermeiro no Cuidado ao Portador de Lesão renal crônica no contexto biotecnológico da hemodiálise. Nursing (Ed. Brasileira) 2005; 8(82):135-42.

17. Fernandes MGM, Alves ACA, Alves AS, Nogueira IR. Diagnósticos de Enfermagem de uma Família com um Membro Protador de LRA. Enferm. Belo Horizonte, 1998;  4 (7, 8, 9) : 18-24.

18. Silva DMGV, Vieira Rm, Koschnik Z, Azevedo M, Souza SS. Qualidade de Vida de Pessoas com Lesão renal Crônica em Tratamento Hemodialítico.; Rev. Bras. de Enf. Brasília. 2002; 55 (9): 562-567.

19. Saes SC. Alterações Comportamentais em Renais Crônicos. Nursing (Ed. Brasileira), 1999, Maio.

20. Carreira L, Marcon SS. Cotidiano e Trabalho: Concepções de Indivíduos Portadores de Doença Renal Crônica e Seus Familiares. Rev.Latino-Am. Enfermagem. 2003; 11 (6): 823-31

21. Gomes CMA. Descrição da Qualidade de vida dos Pacientes em Hemodiálise. Rev. Mod. Minas Gerais.1997; 7 (2/4): 60-3

22.Bialy L, Lenardt MH, Pasqual DD, Renard VMT. Resgatando trajetórias de vida de idosos renais crônicos . Cogitare Enferm. 1999; 4 (1): 113-119.

23. Lira ALBC, Albuquerque JG, Lopes MVO. Perfil dos pacientes com transplante renal de um hospital universitário de Fortaleza-CE. Online Braz J Nurs [online] 2004 Aug; 3(2) [Acesso em: 03 de dezembro de 2008]. Disponível em: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/107/31

24. Campos CJG, Turato ER. The experience of person with chronic renal disease in hemodialysis: meanings attributed for the patients. Online Braz J Nurs [online] 2004 Aug; 3(2) [Acesso em: 03 de dezembro de 2008]. Disponível em: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2007.1122/255

25. Dirks SM, Kozlovoski C. Renal assist device therapy for acute renal. Nephrology Nursing Journal. 2003; 30 (6): 253-60.

26. Sumnall R. Fluid Management and Diuretic therapy in acute renal failure. Nursing Critical Care. 2007; 12 (1).

27. Perkins C, Kisiel M. Utilizing physiological knowledge to care for acue renal failure. British Journal of Nursing. 2005; 14 (14): 768-73.

28. Redemond A, McDevitt M, Barnes S. Acute renal failure: recognition and treatmentein ward patientes. Nursing Standard. 2004; 18 (22): 46-53.

 

Endereço para correspondência: Graziela Ramos de Souza. Rua Peixoto Gomide, n 431 apt 601 – Jd. Paulista – CEP: 01409-001- SP. E-mail: grazielars@gmail.com.

Nota: Este estudo é parte da Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Enfermagem da Universidade Guarulhos em 2008