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Structure and process of nursing care for prevention of surgical site infection: observational study

 Estrutura e processo assistencial de enfermagem para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico: estudo observacional

 Lucia Marta Giunta da Silva1, Larissa Christiane Pawluk 1, Luis Henrique Gebrim 1, Gil Facina 1, Maria Gaby Rivero de Gutiérrez 1

 1 Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil,

Abstract. High rates of infection can reflect the quality of the service. Two previous studies in the same place reported an overall surgical site infection incidence of 14,1% and 22%, what motivated this research.  The aim of this study was to analyze the structure and nursing process and its possible relationship with the prevention and control of surgical site infection (SSI). It is a descriptive, observational and documentary analysis study performed in a large general teaching Hospital in São Paulo from August 2007 to March 2008. The data were collected from institutional documents and trough directed observation of the nursing practice. The results showed that the normative documents are in accord with the current evidence. However, the structure issues present limitations with negative impact for the prevention of SSI. The nursing processes accomplished partially to the recommended standards, the hand washing, appropriate use of antibiotics and accomplishment of postoperative dressing’s present improvement opportunities that could positively impact the surgical site infection’s rates. These results point out the need of review the nursing process and the adequacy of some structural issues in order to achieve the standards for prevention and control of the surgical site infection.

Key words: quality assurance, health care; surgical wound infection; breast neoplasm; nursing care.

Resumo. Altas taxas de infecção podem refletir a qualidade dos serviços de saúde. Em dois estudos prévios no local da presente investigação foram encontradas taxas de 14,1% e 22%, o que motivou a realização desta pesquisa que teve como objetivo de analisar a estrutura e o processo de enfermagem e sua possível relação com a prevenção e controle de infecção de sítio cirúrgico (ISC). Trata-se de estudo descritivo, observacional e de análise documental, realizado em um hospital geral de ensino de São Paulo, entre agosto de 2007 e março de 2008. Os dados foram coletados de documentos institucionais e por meio da observação direta da prática de enfermagem. Os resultados evidenciaram que os documentos normativos estão em consonância com a literatura, porém, a estrutura física apresenta limitações com impacto negativo para a prevenção de ISQ. Os processos assistenciais avaliados atendem parcialmente aos padrões recomendados, mas a lavagem das mãos, uso racional de antimicrobianos e realização de curativos pós-operatórios apresentam oportunidades de melhoria que poderiam impactar positivamente as taxas de ISC. Estes resultados apontam a necessidade de revisar o processo de enfermagem e a adequar a estrutura a fim de que os padrões de prevenção e controle da infecção de sítio cirúrgico sejam atendidos.

Palavras-chave: garantia da qualidade dos cuidados de saúde; infecção da ferida operatória neoplasias da mama; cuidados de enfermagem

Introdução:

No Brasil, o câncer de mama tem a maior taxa de mortalidade entre as mulheres, com risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres e 49.400 casos novos em 2008. Em São Paulo estima-se 72,52 casos para cada 100.000 mulheres(1). A cirurgia, uma das principais modalidades de tratamento, caracteriza-se como limpa, com tempo de hospitalização reduzido e baixas taxas de incidência de infecção de sítio cirúrgico (ISC) entre 1,74 e 3,42%, a depender dos fatores de risco associado(2). Entretanto, em dois estudos prévios no local pesquisado, encontrou-se entre 14,1 a 22%(3-4). Na literatura, os dados sobre ISC associados a procedimentos cirúrgicos em geral são bastante variáveis, com taxas entre 3,51 a 44,7%, em função do desenho do estudo, fatores de risco identificados, estadiamento da neoplasia, tipo de cirurgia e topografia da infecção(5-8).  Esta variação pode estar associada à diversidade dos critérios diagnósticos de ISC, ausência de avaliação do impacto da quimioterapia ou radioterapia, e falhas na vigilância pós-alta(9-10). A taxa de ISC, se monitorada, subsidiaria a análise da influência da estrutura e processos assistenciais nos resultados obtidos e conseqüentemente a qualidade do serviço(11-13). Qualidade é definida como “o grau no qual aumentam as chances de que os serviços de saúde prestados a indivíduos ou populações atinjam os resultados desejados e sejam consistentes com o conhecimento profissional corrente”(14), evitando o uso inadequado, desnecessário ou excessivo dos recursos de saúde. Donabedian preconiza que uma avaliação sistematizada deve englobar três dimensões: estrutura, processo e resultado. Qualidade estrutural se refere às características do sistema ou serviço de saúde; qualidade processual avalia as ações, ou como os serviços são prestados e, qualidade dos resultados refere-se à saúde dos usuários dos serviços ou sistemas de saúde. Embora produzir resultados de qualidade seja a meta dos prestadores de assistência, a mensuração e avaliação do serviço apenas por meio dos resultados não é suficiente. É preciso que se monitore e avalie o processo, para que haja consistência na avaliação(15). Isto é importante quando se discute quão seguros são os ambientes e os processos empregados na prestação de cuidado à saúde o que determina quão segura é a assistência prestada aos pacientes. Diante do exposto e da ampla variação nas taxas de ISC encontradas nos dois estudos prévios(3-4), questiona-se se a estrutura e o processo assistencial de enfermagem estariam influenciando essas taxas.

Objetivo:

Conhecer as rotinas e procedimentos de enfermagem realizados no pré e pós-operatórios, de pacientes com câncer de mama, submetidas a tratamento cirúrgico e identificar as conformidades e não conformidades com o proposto pela literatura como melhores práticas para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico.

Método:

Estudo descritivo, observacional, com análise de documentos institucionais(16), área física e processos assistenciais de enfermagem, relacionados à prevenção e controle de ISC de pacientes submetidas à cirurgia oncológica de mama. Realizado em um ambulatório de oncomastologia e uma unidade de internação de ginecologia de um hospital universitário de São Paulo, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/UNIFESP-HSP No.1486/07). Os dados foram coletados por meio de observações sistematizadas, com 6 instrumentos construídos para este estudo, tendo por referenciais documentos normativos(17) e publicações de recomendações para prevenção de ISC(18-20). Os instrumentos foram submetidos à avaliação de sua coerência e consistência de face por um painel de juízes composto por uma Enfermeira Pesquisadora em Avaliação de Serviços de Saúde e três Enfermeiras especialistas e atuantes na área de Auditorias de Qualidade e Padrões de Prática em Enfermagem, sendo considerados adequados à proposta do estudo. Na orientação da aplicação dos instrumentos foram feitas leituras conjuntas e discussões de artigos sobre prevenção de ISC, coordenadas pelo pesquisador, com pré-teste realizado com duas avaliações independentes, em uma unidade de clínica médica feminina, do mesmo hospital onde as pacientes de cirurgia oncológica de mama eram internadas na falta de vagas na unidade cirúrgica. Os avaliadores consideraram os instrumentos de fácil aplicação, compreensão e preenchimento.

Instrumentos:

a) Documentos: o instrumento continha seis grandes categorias com recomendações para prevenção de ISC encontradas na literatura(18-20) (Pré-operatório; Intra-operatório, Pós-operatório; Limpeza e Desinfecção de Superfícies; Higienização das Mãos e Documentos Administrativos). Cada categoria subdividia-se em itens com o detalhamento das recomendações, perfazendo 142 itens, que foram comparados aos documentos institucionais(21,22) para verificar se estavam presentes e em consonância com a literatura. Esta etapa foi realizada, pois esses documentos são norteadores de programas de capacitação permanente e de ações dos profissionais de saúde. b) Área Física, Recursos Humanos e Condições Organizacionais: realizada por meio da observação direta. Os instrumentos abrangiam categorias e itens estruturais (área física, materiais, equipamentos, recursos humanos e condições organizacionais dos locais de estudo) preconizados como necessários para o funcionamento de unidades ambulatoriais e de internação e para prevenção de ISC(17,23),  num total de quinze categorias e 146 itens para o Setor de Oncomastologia; treze categorias e 126 itens para a Unidade de Internação.  c) Processo Assistencial de Enfermagem: observação direta dos profissionais de enfermagem, durante a realização dos procedimentos nos períodos pré e pós-operatório. Os instrumentos se subdividiam em onze categorias e 103 itens para o ambulatório de oncomastologia, e catorze categorias e 108 itens para a unidade de internação (preparo e educação do paciente; uso de roupas e paramentação cirúrgica; limpeza e desinfecção de ambientes e superfícies; esterilização do instrumental cirúrgico; cuidados com a ferida cirúrgica e drenos; higienização e degermação das mãos; condições organizacionais; preenchimento e organização do prontuário)

Coleta de Dados:

Todos os dados foram coletados por dois observadores independentes, no período de agosto/2007 a março/2008, sob supervisão da Orientadora e da Doutoranda, após a obtenção da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Cabe destacar a Chefia de Enfermagem do local do estudo, bem como todos os profissionais da equipe de enfermagem, tomaram ciência dos objetivos do estudo e concordaram com sua realização. Adicionalmente foi solicitado um Termo de Autorização para Pesquisa, assinado somente pelas enfermeiras do ambulatório de oncomastologia e unidade de internação, formalizando o início da coleta de dados.  As categorias e itens referentes aos documentos, estrutura e processo foram avaliados e nos instrumentos foi assinalado um ”C” quando em conformidade, “NC” quando não conforme, “CP” se conformidade parcial, e “NA” quando não avaliado. Os documentos administrativos foram assinalados comSIM quando disponíveis e “NÃO quando ausentes, tendo ainda a possibilidade de se assinalar “NA” quando não encontrados e, portanto, não avaliados.  A análise das observações realizadas evidenciou que os dois observadores foram consistentes e concordantes entre si e os resultados são apresentados em conjunto de forma descritiva.

Resultados:

 Avaliação estrutural – documentos: o documento que contém as recomendações para a prevenção e o controle de infecções (MCEH)(21) está em consonância com as evidências da literatura no que se refere às recomendações de práticas para prevenção de ISC, com destaque para a organização e detalhamento de suas recomendações, oferecendo uma excelente base de consulta para a elaboração de documentos complementares. Com relação ao documento que descreve os procedimentos que padroniza as rotinas assistenciais e administrativas de enfermagem (MPE)(22), disponível na Intranet institucional, embora oriente a prática de enfermagem, não  atende todas as recomendações referentes à prevenção de ISC. Do total das recomendações preconizadas, o MCEH abrange 84% de todos os itens avaliados, mas somente 27% são encontradas no MPE. Excluindo-se os documentos administrativos o MCEH atinge 96% de concordância com a literatura. Inversamente, somente 31% das recomendações estão explicitadas no MPE e 11 itens (8%), diretamente relacionados à prevenção de infecções, não foram encontrados e portanto não avaliados (procedimentos sobre limpeza e desinfecção de superfícies e sobre guarda, armazenamento e acondicionamento de materiais e instrumental estéreis). O fato de não encontrá-los no MEP não significa necessariamente sua inexistência, entretanto, é relevante por ser esta a base de informações que deveria reunir os documentos que direcionam a prática e atividades de enfermagem.  Das recomendações avaliadas para prevenção de ISC nos períodos pré, e pós-operatório 50%;(n=71/142) e 52 (37%) respectivamente estavam somente no MCEH, 18 (13%) em ambos, e 1 (1%) somente no MPE e se referia ao procedimento de enfermagem sobre cuidados com drenos de sucção a vácuo (manuseio com técnica asséptica; curativos). As recomendações sobre a higienização das mãos estão presentes em 34 (24%) nos documentos pesquisados, perfazendo 11% dos itens nas duas bases consultadas e em 7% exclusivamente no MCEH. A recomendação sobre educar paciente e família sobre os cuidados apropriados com a incisão cirúrgica e drenos, sobre sintomas de ISC e da necessidade de relatá-los ao médico foi encontrada exclusivamente no MCEH e algumas medidas de prevenção de ISC do MPE constam apenas como recomendações ao final do documento e não como etapas do procedimento.

Avaliação estrutural – área física do ambulatório de oncomastologia e unidade de internação: O ambulatório de oncomastologia localiza-se em duas casas conjugadas, cujas dependências foram adaptadas para o atendimento das pacientes. Estão disponíveis recursos para investigação e procedimentos, com finalidade diagnóstica e terapêutica, além de serem realizados os encaminhamentos, agendamentos cirúrgicos e seguimento pós-operatório. Este setor conta, ainda, com a estrutura e as instalações do centro cirúrgico do hospital universitário ao qual está vinculado, local onde são realizados os procedimentos cirúrgicos de maior porte (setorectomia, quadrantectomia, mastectomias e outras).  O setor conta com um enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem, em regime de seis horas de trabalho diárias; dois técnicos de Raio-X; dois assistentes administrativos e um funcionário de limpeza. A equipe médica conta com vinte médicos assistentes e oito residentes que também atuam na Unidade de Internação, mediante escala de revezamento. A área física dispõe de quatro consultórios médicos; uma sala de procedimentos; dois mamógrafos e dois aparelhos de ultra-som, não consultório de enfermagem. Os resultados evidenciaram que a estrutura estava em conformidade em 53,4% dos 146 itens avaliados. Dentre as principais categorias que não estavam em conformidade (37%), destacam-se as condições de conservação do ambiente e segurança (6,2%) e condições para lavagem das mãos nos consultórios, salas de procedimento e exames (8,9%).

Na unidade de internação de ginecologia, que possui enfermarias de dois a quatro leitos, estão alocados quatro enfermeiros e quinze técnicos/auxiliares de enfermagem divididos em quatro turnos mediante escala, além de um funcionário de limpeza. Da mesma forma, a estrutura física não possuía instalações completamente adequadas, determinando não conformidades nos mesmos quesitos da unidade ambulatorial, sendo 7,2% e 11,1% nos itens ambiente e segurança e higienização das mãos, respectivamente, perfazendo um total de 45,2% de não conformidades nos 126 itens avaliados. Entretanto, foi executada uma reforma completa nesta unidade de modo a adequar-se aos padrões exigidos por lei.

Diante do preconizado para garantir a segurança do paciente, a qualidade no atendimento e dar condições para o profissional realizar suas atividades e com base nos achados durante as observações, foi possível constatar que existem oportunidades de melhoria na estrutura dos locais pesquisados, particularmente no que se refere: a higienização das mãos (número e distribuição das pias e área para degermação das mãos, indisponibilidade de álcool gel; lixeiras e torneiras de comandos manuais), conservação do ambiente e segurança (condições inadequadas para acesso de portadores de deficiência física, guarda de peças e fragmentos para anátomo-patológico, expurgo, lixo, material de limpeza, estoque de material estéril, impressos, equipamentos e material de consumo). 

Avaliação do Processo Assistencial – ambulatório de oncomastologia e unidade de internação de ginecologia: no ambulatório de oncomastologia 30,1% dos itens estavam em conformidade. Entretanto, foram observados 31% de conformidade parcial  e 23% de não conformidades,  dentre as quais destacaram-se  a higienização das mãos, degermação pré-cirúrgica; descarte de resíduos sólidos; fluxo cruzado entre material contaminado e estéril; utilização insegura de materiais elétricos com risco de fogo cirúrgico (bisturi elétrico); não conformidade na técnica asséptica para realização de punções e curativos; ao processo educacional e de orientações da paciente e família; na sistematização da assistência de enfermagem, realização de curativos e outras intervenções de enfermagem, com prejuízo ao processo educacional e seguimento de eventuais complicações; no processo de desinfecção e encaminhamento de instrumentais para esterilização; na continuidade do fluxo de comunicação entre profissionais de enfermagem do ambulatório com a unidade de internação, ocasionando falhas no seguimento de enfermagem; ausência de avaliação sistematizada da ferida cirúrgica e critérios para ISC não são conhecidos por toda a equipe; no processo de identificação, guarda, armazenamento e acondicionamento de peças para exames anatomopatológicos sujeito a riscos de perda ou erros de identificação.

 Na Unidade de Internação, 57,4% dos itens avaliados estavam em conformidade com as recomendações. Porém, encontrou-se 14,8% de conformidades parciais e 11,1% de não conformidades em importantes etapas do processo assistencial, tais como: higienização das mãos; utilização de adornos (ex. anéis); manutenção da técnica asséptica durante a realização de curativos no pós-operatório; retirada do curativo (enfaixamento) em tempo menor que 24h após a cirurgia; processo não sistematizado de educação do paciente família sobre os cuidados com drenos após a alta, avaliação da ferida operatória e identificação de sinais de ISC; desconhecimento ou baixa procura pelo MPE e MCEH como fonte de referência para a prática; ausência de restrição à circulação e número de pessoas durante a realização de intervenções de enfermagem; antibioticoterapia mantida até o retorno no ambulatório em sete dias; não há sistematização dos registros de enfermagem nos atendimentos e retornos, o prontuário traz poucas informações para o seguimento das pacientes e são de difícil legibilidade.

Discussão:

A ISC ainda se constitui uma das principais causas de morbidade em pacientes cirúrgicos e estima-se o custo com a assistência hospitalar em U$2.500.000(24-26). Os índices prévios nos locais da pesquisa, (14,1 a 22%)(3-4) apontaram a necessidade de se avaliar as condições estruturais e processuais em que as cirurgias oncológicas de mama são realizadas. Recentes publicações(13,25) evidenciam que os resultados obtidos neste estudo têm impacto na prevenção e controle da ISS. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a higienização e degermação das mãos, o uso judicioso de antimicrobianos, a preparação da pele no pré-operatório, a desinfecção e esterilização de instrumentais, os cuidados com a ferida operatória, além da monitoração das taxas de ISS e adoção de práticas de avaliação e melhoria contínuas de qualidade, como fundamentais para prevenir as ISS(13) Embora seja possível compreender as limitações de ordem econômica para resolução completa de todas as não conformidades apontadas, a análise dos resultados demonstra que ajustes devem ser realizados na estrutura e no processo assistencial, particularmente no que se refere à higienização das mãos, fluxo de reprocessamento de instrumentais, cuidados com a ferida cirúrgica e educação do paciente. Atualmente a higienização das mãos é considerada a mais importante medida para prevenção da disseminação de patógenos nos serviços de saúde(27), assim, face os resultados obtidos no ambulatório de oncomastologia e com base na literatura consultada recomenda-se(2,13,19,25-29) revisar e adequar a estrutura física para realização adequada da higienização das mãos, considerar a oferta de dispensadores de álcool gel nos consultórios, salas de procedimentos, com cartazes e folhetos afixados para alertar os profissionais de saúde, assim como lixeiras com tampa acionada por pedal; definir local exclusivo para degermação das mãos da equipe; revisar a forma de identificação e armazenar amostras de anatomopatológico em local exclusivo; fluxos de circulação de instrumentais estéreis e sujos; instituir avaliação sistematizada da ferida cirúrgica, com critérios definidos para caracterização de ISC(2) e treinar toda a equipe(28-29); estabelecer um espaço físico para consultas de enfermagem e agenda que permita a avaliação de todas as pacientes, particularmente por se tratar de um serviço em que as ações de educação e orientação das pacientes e familiares, feitas pelas enfermeiras, são de grande importância, pois além de tratar-se de um diagnóstico de grande impacto, a dinâmica de alta precoce demanda maior investimento nos aspectos educacionais das pacientes.

Na unidade de internação, recomenda-se a criação de áreas exclusivas para expurgo e depósito de material de limpeza; sistematizar a realização dos curativos com pelo menos 24h de pós-operatório; revisar os cuidados com o dreno com enfoque na manutenção do sistema fechado de drenagem; sistematizar o processo educacional das pacientes e familiares, com definição do conteúdo mínimo, forma e momento em que as intervenções educacionais serão realizadas; disponibilizar material educacional de apoio, sobre cuidados com a ferida cirúrgica após alta, com informações relevantes e em linguagem adequada ao grau de compreensão, para ser entregue às pacientes. Para melhoria da comunicação e integração dos profissionais que atendem estas pacientes, recomendada pela OMS(13) para tornar as cirurgias mais seguras, recomenda-se revisar o processo de referência e contra-referência entre o ambulatório de oncomastologia e a unidade de internação; implantar impresso de enfermagem que permita o registro das informações importantes para o cuidado em todas as etapas (pré, trans e pós-operatório) a fim de facilitar a análise e seguimento das pacientes; estabelecer fóruns de discussão interdisciplinar, envolvendo as duas áreas, para discussão dos casos complexos e com diagnóstico de ISC e, por fim, instituir a notificação dos casos de ISC como evento adverso ao paciente, seguido de auditoria com coleta de dados para melhor compreensão dos pontos frágeis do processo e monitoração dos casos.

Conclusões:

Esta pesquisa possibilitou a identificação de importantes fatores de estrutura e processo assistencial de enfermagem que impactam negativamente a prevenção e o controle das infecções de sítio cirúrgico de pacientes submetidas à cirurgia oncológica de mama. Embora a documentação normativa institucional esteja em consonância com o preconizado pela literatura, os processos assistenciais avaliados atendem parcialmente aos padrões recomendados, destacando-se a lavagem das mãos, o uso racional de antimicrobianos, a sistematização da realização de curativos pós-operatórios e a educação de pacientes como processos que apresentam oportunidades de melhoria. Estes resultados apontam a necessidade de revisar o processo de enfermagem e a adequar a estrutura a fim de que os padrões de prevenção e controle da infecção de sítio cirúrgico sejam atendidos. É importante destacar que as informações obtidas subsidiarão um projeto de intervenção educativa, a ser desenvolvido em parceria com a Diretoria Médica do ambulatório de oncomastologia e Diretoria de Enfermagem do hospital, com a proposta de revisar o processo assistencial e sistematizar as intervenções de enfermagem para prevenção e controle de ISC nos setores envolvidos na pesquisa.  Esta etapa encontra-se em fase de modelagem.

Considerações Finais:

Uma das limitações para realização do estudo foi a observação direta dos procedimentos relacionados ao processo assistencial e de enfermagem, em função do potencial viés pela presença dos observadores, aspecto contornado pela sua inserção nas atividades cotidianas da unidade e pela realização de mais de uma observação, da mesma equipe da enfermagem, em períodos diferentes.  Considerou-se, ainda, que por ser um campo de pesquisa ligado a um hospital universitário a presença de alunos, seja de graduação ou pós-graduação, é uma situação comum que não comprometeria coleta dos dados. Além disso, face aos resultados obtidos é possível supor que prolongar o tempo e, conseqüentemente o número de observações, não necessariamente influenciaria os resultados.  

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Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Lucia Marta Giunta da Silva e Maria Gaby Rivero de Gutiérrez; Análise e interpretação: Lucia Marta Giunta da Silva e Maria Gaby Rivero de Gutiérrez; Escrita do artigo: Lucia Marta Giunta da Silva e Larissa Christiane Pawluk; Revisão crítica do artigo: Maria Gaby Rivero de Gutiérrez; Luis Henrique Gebrim e Gil Facina; Coleta dos dados: Lucia Marta Giunta da Silva e Larissa Christiane Pawluk; Aprovação final do artigo: Maria Gaby Rivero de Gutiérrez, Luis Henrique Gebrim e Gil Facina; Provisão de pacientes, materiais ou recursos: Luis Henrique Gebrim, Gil Facina e Maria Gaby Rivero de Gutiérrez; Expertise em estatística: Lucia Marta Giunta da Silva e Maria Gaby Rivero de Gutiérrez; Obtenção de suporte financeiro: Maria Gaby Rivero de Gutiérrez e Lucia Marta Giunta da Silva; Pesquisa bibliográfica: Lucia Marta Giunta da Silva; Suporte administrativo, logístico e técnico: Lucia Marta Giunta da Silva e Maria Gaby Rivero de Gutiérrez. 

Endereço para correspondência: Lucia Marta Giunta da Silva. Rua Deputado Laércio Corte, no. 625/92-B. Morumbi – São Paulo – SP. CEP: 05706-290. Fone/Fax: (11) 3758-9994. e-mail: luciagiunta@terra.com.br  

Apoio: Este estudo é parte de um projeto de doutorado financiado pelo CNPq.