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Dexrazoxane an Allied of Nursing in Chemotherapy Extravasation: Integrative Review

Dexrazoxane um Aliado da Enfermagem no Extravasamento de Quimioterápicos: Revisão Integrativa

 

Isabelle Pimentel Gomes1 , Paula Elaine Diniz dos Reis2, Jean Fabrício de Lima Pereira3, Thaís Grilo Moreira Xavier4 

1Universidade Federal da Paraíba, PB, Brasil;2Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, SP, Brasil; 3Hospital Napoleão Laureano, PB, Brasil; 4Complexo Hospitalar Infantil Arlinda Marques, PB, Brasil.

Abstract: Nowadays, chemotherapeutics extravasation is considered an oncologic emergency. Anthracyclines are classified as antibiotic chemotherapeutic drugs, and have major power to destroy healthy tissues. With the purpose of identifying evidences related to dexrazoxane, a citoprotective medication used on prevention of tissue lesions caused by anthracycline extravasation, we performed an integrative literature review. It has been selected 24 articles that related dexrazoxane (cardioxane®) has preventive action on extravasation inducted lesions of anthracyclines. Publications about this issue have increased over the last three years. Evidence levels are still low, but already with high recommendation reports.

Key-words: Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials, Oncologic Nursing, Antineoplastic Agents, Medical Oncology. 

Resumo: O extravasamento de quimioterápicos é considerado atualmente emergência oncológica. Os antracíclicos ou antibióticos antitumorais, quando extravasados, apresentam o maior poder de destruição tecidual. Com o objetivo de identificar evidências relacionadas ao dexrazoxane, fármaco citoprotetor utilizado na prevenção de lesões por extravasamento de antracíclicos, foi realizada revisão integrativa da literatura. Selecionou-se 24 artigos que relataram ação preventiva e redutora de lesões por extravasamento de antracíclicos, por meio da utilização do dexrazoxane. O número de publicações sobre o assunto vem aumentando nos últimos 3 anos. Os níveis de evidência ainda são baixos, mas o grau de recomendação é elevado.

Palavras-chave: Extravasamento de Materiais Terapêuticos e Diagnósticos, Enfermagem Oncológica, Antineoplásicos, Oncologia. 

            INTRODUÇÃO

            Um dos objetivos do enfermeiro oncologista é tentar minimizar os efeitos colaterais do tratamento antineoplásico. Dentre eles, o que mais causa temor na equipe de enfermagem é o extravasamento de quimioterápicos vesicantes. Extravasamento é a infusão acidental de quimioterapia fora do vaso sanguíneo, com infiltração nos tecidos circunjacentes. Sua incidência não é alta, em torno de 0,1 a 5% em adultos, porém o extravasamento ocasiona danos que variam de hiperemia a lesões necróticas com parestesia no membro, devido ao comprometimento de nervos e tendões1.

Os antracíclicos – antibióticos antitumorais, tais como daunorrubicina (DAUNO), doxorrubicina (DOXO), epirrubicina (EPI) e idarrubicina (IDA) - drogas muito utilizadas nos esquemas de quimioterapia para doenças onco-hematológicas e tumores sólidos, quando extravasados detém o maior poder de destruição tecidual. Tal fato ocorre pelo poder de ligação do fármaco ao DNA celular, inibindo a enzima mitótica topoisomerase II, provocando a morte celular. Conseqüentemente, são liberados complexos de radicais livres (ferro-antraciclínicos) que penetram nas células adjacentes por endocitose, levando-as também à apoptose. Assim, este processo de liberação de radicais livres para o meio extracelular provoca dano contínuo no local atingido pelo antracíclico, permanecendo nos tecidos por longo período de tempo2. Como consequência, tem-se aumento do tamanho e profundidade das lesões decorrentes do extravasamento, associadas a dor constante.

Na prática clínica, existem vários protocolos para tratamento de extravasamento de quimioterápicos, porém alguns antídotos sugeridos para antracíclicos apresentam resultados insatisfatórios quanto ao seu potencial preventivo de lesões3. Entretanto, o dexrazoxane - análogo cíclico do ácido etilenediamina tetracético (EDTA) - vem ocupando posição de destaque na literatura científica, com descrição de eficácia de até 98%4. Trata-se de uma droga usualmente indicada como citoprotetora para cardiomiopatia decorrente de antracíclicos, cujos mecanismos bioquímicos envolvem a produção, por meio de processo dependente de ferro, de compostos com capacidade oxidante muito intensa. Tais compostos agem diretamente nos radicais livres e inibem cataliticamente a ação dos antracíclicos na topoisomerase II agindo, dessa forma, como antagonista2.

Frente ao exposto e tendo em vista os danos a curto e longo prazo que um extravasamento gera no paciente com câncer, considera-se de suma importância o conhecimento de possíveis e eficazes formas profiláticas para injúrias causadas pelo extravasamento, motivo pelo qual foi eleito esse tema para o presente estudo.

O objetivo desse estudo foi identificar evidências disponíveis na literatura científica acerca do dexrazoxane utilizado de forma profilática para lesões de pele decorrentes de extravasamento de antracíclicos.

            METODOLOGIA

Trata-se de revisão integrativa da literatura, cuja questão norteadora da pesquisa foi: “O dexrazoxane é realmente uma droga citoprotetora que pode prevenir as lesões de pele decorrentes do extravasamento de antracíclicos?”. As buscas foram realizadas nas bases: COCHRANE, PubMed (MEDLINE), SciELO, LILACS, BDENF e CINAHL. Utilizou-se como descritores de assunto, segundo Decs/MESH: extravasamento de materiais terapêuticos e diagnósticos, antineoplásicos, oncologia, e as palavras-chaves: extravasamento, dexrazoxane e quimioterapia, os quais foram cruzados entre si.

Foram selecionados estudos que abordassem o uso do dexrazoxane para prevenção de lesão de pele por extravasamento, escritos em inglês, português ou espanhol, não havendo restrição quanto ao delineamento metodológico do estudo. Assim, identificou-se 31 artigos no PubMed, sendo que 26 referiam o dexrazoxane como nova opção para prevenção de lesões de pele por extravasamento de antracíclicos, dois desses não atenderam aos critérios de inclusão segundo os idiomas anteriormente definidos. Os outros cinco artigos excluídos relatavam dexrazoxane apenas como cardioprotetor. Não encontrou-se referências do dexrazoxane enquanto profilático de lesão de pele nas demais bases.  Sendo assim, a amostra foi constituída por 24 artigos.

Os artigos foram sintetizados de acordo com os desfechos mensurados, bem como nível de evidência e graus de recomendação, propostos por Bork5, a saber: nível de evidência 1 - Revisão sistemática; 2 - Ensaio clínico randomizado; 3 - Coorte; 4 - Caso Controle; 5 - Série de casos; 6 - Opinião de especialistas; 7 - Estudos pré-clínicos. O autor considera que os níveis de maior validade e confiabilidade correspondem aos de números 1 e 2 e os de menor confiabilidade e validade os de número 6 e 7. Com relação ao grau de recomendação, classifica-se como A) resultado que possibilita recomendar a intervenção; B) resultado que não é conclusivo ou não é suficiente para confirmar a hipótese; C) resultado que contra-indica a intervenção. 

            RESULTADOS

         Dentre os artigos selecionados, identificou-se estudos pré-clínicos (n = 3), revisões de literatura (n = 14), relatos de caso (n = 5), opinião de especialista (n=1) e estudo do tipo coorte (n =1). A tabela 1 mostra o nível de evidência e grau de recomendação dos artigos selecionados. 

 Tabela 1 – Classificação dos artigos selecionados segundo nível de evidência e grau de recomendação propostos por Bork5.

Artigo

Nível de Evidência

Grau de Recomendação

Langer et al., 20003

7

A

Langer et al., 20008

*

A

Langer et al., 20016

7

A

Langer et al., 20007

7

A

Langer et al., 200717

*

A

Langer et al., 200722

*

A

Langer et al., 200923

*

A

Schulmeister, 20079

*

A

Schulmeister, 200711

*

A

Schulmeister, 200810

*

A

Schulmeister, 200821

*

A

Kane et al, 200816

*

A

Hooke, 200812

*

A

Goolsby et al., 200813

*

A

Reeves, 200714

*

A

Hasinoff, 200815

*

A

Jensen et al., 200320

**

A

Wengstrom et al., 200823

6

A

Hasinoff, 200624

*

A

Schrijvers, 20031

**

A

Saghir et al., 200418

**

B

Uges et al., 20062

**

A

Frost et al., 2006 19

**

A

Mouridsen et al, 20074

3

A

Classificações ausentes na hierarquia de evidências proposta por Bork(5): * Revisão de literatura; ** Relato de caso.     

Langer et al.3 avaliaram a eficácia do dexrazoxane no extravasamento de drogas, em ratos. Para indução do extravasamento administrou doses subcutâneas de antracíclicos (DAUNO, DOXO, IDA), e utilizou, sob infusão intravenosa, dexrazoxane nos grupos experimentais e solução salina no controle. Observou-se que nos grupos experimentais as lesões teciduais induzidas pelos antracíclicos apresentaram-se reduzidas em 70% no grupo que utilizou a DAUNO, 87% no que utilizou IDA e 96% no que utilizou DOXO, em comparação ao grupo controle. Houve redução estatisticamente significante do percentual de ratos com feridas e redução no tempo de cura do grupo experimental em relação ao controle (p<0,005). Segundo os autores, o dexrazoxane pode ser administrado 3 horas após o antracíclico sem prejuízo da citoproteção que o fármaco exerce.

Em outro estudo6, foi administrado DOXO e DAUNO subcutânea em ratos, com concomitante administração endovenosa de solução salina, merbarone, N-acetilcisteína, alfa-tocoferol, amifostina, aclarrubicina, ADR-925, EDTA e dexrazoxane, respectivamente. O tratamento por três dias consecutivos com o dexrazoxane foi superior ao uso único e preveniu as lesões induzidas pelos antracíclicos. Nenhum dos outros tratamentos adjuvantes foram efetivos para prevenir lesões de pele por extravasamento de antracíclicos. Os autores consideraram o dexrazoxane extremamente eficaz na proteção das lesões de pele induzidas por antracíclicos em ratos. Langer et al3 reiteram que a dose tripla tende a ser mais eficaz que a dose única.

Também foram testadas7 as seguintes formulações: dexrazoxane + DMSO tópico; dexrazoxane + hidrocortisona intralesional; bem como ambos medicamentos de forma isolada: dexrazoxane, DMSO, hidrocortisona e infusão de solução salina para o grupo controle, em 72 ratos, que receberam DAUNO via subcutânea. Dexrazoxane preveniu as lesões por extravasamento (0 lesões/9 ratos); o DMSO assim como a hidrocortisona isolados não apresentaram efeito preventivo (9/9). A adição de DMSO reduziu a eficácia de dexrazoxane (6/9) e a adição de hidrocortisona não mostrou efeito significativo (1/9).

Em dois casos de extravasamento, um em antebraço em decorrência da infiltração de EPI e outro, em tórax, secundário à doxorrubicina, utilizou-se como opção terapêutica para prevenção de lesões graves 1000mg/ de dexrazoxane endovenoso, 5h após a ocorrência do extravasamento, 1000mg/ no D2, e 500mg/ no D3. Em nenhum dos casos, houve necessidade de tratamento cirúrgico8.

Em revisão de literatura9 destacou-se o dexrazoxane como agente efetivo no tratamento de extravasamento de antracíclicos quando utilizado por via intravenosa, durante 3 dias consecutivos. Recomenda-se que nos extravasamentos os quais aplicam-se compressas geladas, esta seja removida do local extravasado 15 minutos antes da infusão do dexrazoxane e que a administração endovenosa seja feita no braço contralateral àquele comprometido pelo extravasamento. O início da infusão deve ocorrer até 6h após o extravasamento. Schulmeister10 reitera que o dexrazoxane deva ser administrado em local distante da área de extravasamento, com tempo de infusão entre 1 a 2 horas, durante 3 dias consecutivos, com dose de acordo com a superfície corporal do paciente, sendo a dose máxima diária de 2000mg.

Mouridsen et al4 realizaram estudo prospectivo, multicêntrico, com pacientes que tiveram extravasamento de antracíclicos. Os extravasamentos foram comprovados por meio de biópsia por fluoroscopia, e tratados por 3 dias com dexrazoxane IV (1000mg/ D1 e D2 e 500mg/ D3) com início até 6 horas após o acidente. Em 53, de 54 (98,2%) pacientes, verificou-se eficácia pela ausência de necrose local evitando necessidade de cirurgia, 38 pacientes (71%) continuaram a quimioterapia sem atraso. As sequelas mais frequentes foram dor moderada (n=10) e distúrbios sensoriais (n=9). Toxicidade hematológica foi comum já que o extravasamento ocorreu durante a quimioterapia. Outros efeitos tóxicos foram elevação transitória das enzimas hepáticas e náuseas, os quais também podem ser atribuídos ao regime quimioterápico. Apenas 1 dos 54 pacientes necessitou de intervenção cirúrgica.

A administração endovenosa de dexrazoxane é eficaz para prevenção de necrose tecidual decorrente do extravasamento de antracíclicos11-15. No entanto, reforça-se que a atuação do enfermeiro deva estar focada na prevenção e detecção precoce do extravasamento, contribuindo para ação imediata no tratamento e notificação do evento1, 11. Ademais, alguns cuidados não farmacológicos são importantes, em casos de extravasamento, como a utilização de compressas geladas e elevação da extremidade comprometida14.

Kane et al16 relata que, em 06 setembro de 2007, o Food and Drug Administration (FDA), agência americana que regulamenta a utilização de medicamentos, liberou a utilização de dexrazoxane 500mg IV com finalidade terapêutica para extravasamento de antracíclicos, mesmo que seu mecanismo de ação para tal indicação ainda não seja conhecido. Assim, o dexrazoxane tem sido utilizado nos Estados Unidos com esta intenção. Destaca-se, ainda, que em 2006 já havia sido aprovado no continente europeu para utilização na prevenção de lesões de pele17.

Saghir et al18 relata um caso de extravasamento de DOXO, em cateter venoso central totalmente implantado, para o qual foi realizada infusão com dexrazoxane, na dose de 1500mg, através de veia periférica durante 15 minutos. A mesma dose foi administrada após 1h da ocorrência do acidente e repetida 5h após a percepção do extravasamento. Após 24h, realizou-se infusão de 750mg. Três meses depois, percebeu-se área de necrose de 2mm. Quatro meses depois, a paciente teve o cateter e o tecido necrosado removidos, permanecendo ainda com lesão local de 7cm. Nessa ocasião, foi administrado 30mg/ml de fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) nas bordas da ferida, 3 vezes por semana, durante 15 dias. A partir de então, iniciou-se processo de granulação da ferida, tendo a completa cicatrização ocorrida 6 meses após o extravasamento. Neste caso, o dexrazoxane não evitou a lesão de pele.

Em outro relato de caso2, houve extravasamento de 5-fluorouracil, EPI e ciclofosfamida devido à incorreta implantação de cateter venoso central em posição intrapleural. Para minimizar as sequelas tardias realizou-se lavagem pleural com 1000ml de solução salina e corticóides sistêmicos. Foi administrado dexrazoxane por 3 dias, na intenção de diminuir os possíveis danos teciduais e a toxicidade cardíaca que poderiam ser provocados pela absorção de EPI. Os autores concluíram que devido aos potenciais benefícios do dexrazoxane e sua pequena toxicidade, como elevação transitória das enzimas hepáticas, seu uso deve ser considerado em casos de infusão acidental de antracíclicos intrapleural.

Frost et al19 descrevem dois casos de extravasamento de DOXO tratados com dexrazoxane. Houve remissão completa das lesões de pele, sem qualquer sequela. Ademais, o tratamento quimioterápico não precisou ser interrompido. Consideraram o tratamento do extravasamento de antracíclico com dexrazoxane satisfatório, e sugeriram sua indicação para tais casos. Jensen et al19 apresentaram o caso de uma mulher com 41 anos que sofreu extravasamento de EPI, para o qual foi realizada infusão intravenosa de dexrazoxane por três dias consecutivos. Não houve necessidade de tratamento cirúrgico, e apesar da ocorrência de discreta disestesia na área afetada, os autores consideram o dexrazoxane como terapêutica promissora para esse tipo de extravasamento.

Alguns autores sugerem que o dexrazoxane esteja disponível no kit de emergência de instituições que fazem administração de antracíclicos, pois considera que o fármaco seja o único antídoto eficaz para o extravasamento de antracíclicos21-23. Em 2007, a Sociedade Européia de Enfermagem Oncológica publicou guia para prevenção, detecção e manejo do extravasamento, no qual recomendam o dexrazoxane para o extravasamento de antracíclicos24. Destaca-se, ainda, que há dois estudos multicêntricos de fase II e III em curso verificando a eficácia do dexrazoxane na prevenção e tratamento de injúrias provocadas pelo extravasamento de antracíclicos25.

            DISCUSSÃO

O primeiro estudo publicado utilizando o dexrazoxane para prevenção de extravasamento foi no ano 2000. A partir dos resultados positivos obtidos com animais, novos estudos foram sendo desenvolvidos com resultados positivos no que tange a prevenção de lesões por quimioterapia vesicante. É importante ressaltar que estudos que utilizaram o dexrazoxane, com aplicação em seres humanos, de acordo com a síntese de recomendações descritas no Quadro 1, apresentaram bons resultados, com diminuição das lesões e do tempo de cicatrização. Dessa forma, foi considerado fármaco eficaz enquanto citoprotetor, com boa tolerância e poucos efeitos colaterais. 

Quadro 1 - Síntese das evidências/recomendações para o tratamento do extravasamento de antracíclicos com Dexrazoxane (Cardioxane®)

- Interromper compressa gelada no local do extravasamento 15 minutos antes da infusão do dexrazoxane;

- Evitar compressas geladas durante e logo após a infusão do fármaco;

- Escolher acesso venoso para infusão em local distante do extravasamento;

- Dose: 1000mg/ até 6h após o extravasamento, 1000mg/ 24 h após a primeira dose, 500mg/ 48h após a primeira dose;

- Não ultrapassar a dose máxima diária de 2000mg, para D1 e D2 e 1000mg para o D3;

- Diluir a dose prescrita em 1.000 ml de soro fisiológico;

- Tempo de infusão: 1 a 2 horas;

- Não associar aplicação tópica de dimetilsufoxide (DMSO) ao tratamento com dexrazoxane;

- Reduzir a dose em 50% caso o clearence de creatinina for menor que 40ml/min;

- Observar: elevação transitória das enzimas hepáticas, neutropenia, trombocitopenia, náuseas, vômitos, dor e flebite no trajeto venoso.

 No Brasil, o dexrazoxane possui nome comercial de Cardioxane® 500mg, o qual é utilizado como protetor cardíaco para os efeitos cardiotóxicos dos antracíclicos, com aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). É um medicamento de alto custo, sendo o preço máximo ao consumidor de 889,74 reais por cada frasco, segundo a ANVISA, tornando o tratamento do extravasamento bastante oneroso26. Assim, a prevenção pelo enfermeiro continua sendo a melhor opção para evitar o extravasamento e redução de danos ao paciente submetido ao tratamento quimioterápico que muitas vezes já se encontra extremamente debilitado física e emocionalmente, além do alto custo que já envolve o tratamento.

O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) destaca que é responsabilidade exclusiva do enfermeiro o controle da infusão de quimioterapia, a determinação do gotejamento e a capacitação de técnicos e auxiliares de enfermagem para acompanhamento da infusão, assumindo toda e qualquer responsabilidade por qualquer intercorrência relacionada ao procedimento, inclusive extravasamento de quimioterápicos27.

Para a organização de um serviço de quimioterapia eficiente e qualificado o enfermeiro necessita de extenso conhecimento dos aspectos que envolvem o complexo cuidado ao paciente oncológico28. Também a educação de pacientes e cuidadores é crucial, principalmente àqueles submetidos a infusão de drogas vesicantes. É importante que sejam devidamente orientados quanto aos riscos de complicações dermatológicas relacionadas à administração de drogas vesicantes sob infusão endovenosa periférica, para que o mesmo reporte qualquer sintoma de dor, desconforto e queimação no local do acesso venoso29.

Dessa forma, reitera-se que o dexrazoxane consiste em um novo agente que ajudará a equipe de enfermagem oncológica na ocorrência de extravasamento de antracíclicos, o qual é atualmente considerado emergência oncológica. No entanto, tal fato não exime o enfermeiro da correta execução e observação das boas práticas clínicas de prevenção do extravasamento29.  

            CONCLUSÃO

         Ainda existem poucos artigos sobre o dexrazoxane enquanto fármaco utilizado para prevenção de lesões de pele decorrente de extravasamento. Os estudos são recentes, porém os que envolvem seres humanos apresentam sempre uma amostra pequena. O número de publicações sobre o assunto vem aumentando nos últimos 3 anos, conforme observado o crescente número de artigos a partir de 2006. Os níveis de evidência ainda são baixos, mas o grau de recomendação é elevado.

         Assim, consideramos que é papel do enfermeiro conhecer as atuais medidas preventivas e curativas para traçar intervenções efetivas diante do extravasamento. Pois, é o profissional que faz a avaliação constante da integridade da rede venosa durante a infusão da quimioterapia além de ser, no Brasil, o responsável pela prevenção de extravasamento quimioterápico de acordo com a RDC 220, publicada desde 2004 pela ANVISA.

         Com esses novos resultados sugere-se que a enfermagem tem mais um aliado para prevenção de lesões caso ocorra o extravasamento de antracíclicos. Portanto, faz-se necessário que o enfermeiro esteja devidamente preparado, com o conhecimento fundamentado em evidências científicas, para que possa assistir com competência e segurança o paciente submetido a tratamento quimioterápico

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Contribuição dos autores: Concepção e Desenho: Isabelle Pimentel Gomes , Paula Elaine Diniz dos Reis; Pesquisa Bibliográfica, Análise, Interpretação e Escrita do Artigo: Isabelle Pimentel Gomes , Paula Elaine Diniz dos Reis, Jean Fabrício de Lima Pereira, Thaís Grilo Moreira Xavier; Revisão Crítica do Artigo: Isabelle Pimentel Gomes, Paula Elaine Diniz dos Reis; Aprovação Final do Artigo: Isabelle Pimentel Gomes, Paula Elaine Diniz dos Reis. 

Endereço para correspondência: Isabelle Pimentel Gomes, Av. Cabo Branco, 3008/501B, Cabo Branco; João Pessoa – PB. CEP: 58.045-010  E-mail: enfisabelle@yahoo.com.br

 

 

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