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Urinary tract infection: searching evidence for nursing care.

Infecção do trato urinário: pesquisando evidências para o cuidado de enfermagem.

Roberto Oliveira (1), Neuza Azevedo(2). Isabel CF da Cruz(2), Marilda Andrade(2), Fátima HE Santo(2).

1- Ministério da Saúde. Rio de janeiro, Brasil, 2 – Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil

Abstract: Systematic review on treatment of urinary tract infection. Seeks to identify the evidence for the nursing care in the references selected, linking the actions and strategies that identify the causes and factors and can promote the occurrence of urinary tract infections; specifications of the microorganisms that cause the colonization as well as therapeutic strategy used in health scenario. The nursing care appears subliminally suggesting that the technical procedure, when carried out correctly and appropriately minimizes risks to patient. Identifies as key evidence for the occurrence of urinary tract infection the instrumentalization of the former and that a nurse with safe praticing with the customer, enables the prevention of risks with harm reduction to both and to society. 

Key-words: Urinary Catheterization; Urinary Tract Infections; nursing care. 

Resumo: Este trabalho constitui uma revisão sistemática de literatura sobre Infecção do trato Urinário (ITU). Busca identificar as evidências para o cuidado de enfermagem citada nas referências selecionadas, relaciona as ações e estratégias que identificam as causas e fatores que podem oportunizar a ocorrência das Infecções do trato urinário; especificações dos microorganismos que causam a colonização, bem como estratégia terapêutica utilizada no cenário da saúde. O cuidado de enfermagem aparece de forma subliminar sugerindo que o procedimento técnico, quando realizado de forma correta e adequada minimiza os riscos para o paciente. Conclui identificando como evidência principal para a ocorrência de ITU a instrumentalização do mesmo e que uma prática segura da enfermeira para com o cliente, permite a prevenção dos riscos com redução de danos para ambos e para a sociedade de modo geral.

Palavras-chave: Cateterização urinária; infecção do trato urinário; cuidados de enfermagem. 

Introdução: 

Enfermagem baseada em evidência

A enfermagem baseada em evidências utiliza resultados de pesquisas clínicas e dados obtidos de forma sistemática, de programas de avaliação de melhoria da qualidade e/ou consenso de especialistas reconhecidos para comprovar a prática; envolve explícita e criteriosa tomada de decisão sobre a assistência à saúde para indivíduos ou grupo de pacientes, respondendo as preferências do cliente e expectativas da sociedade [1][2].

A prática baseada em evidências é uma abordagem que envolve a definição de um problema, a busca e avaliação crítica das evidências disponíveis, implementação das evidências na prática e avaliação dos resultados obtidos[3]. A competência clínica do profissional e as preferências do cliente são aspectos incorporados nesta abordagem, para a tomada de decisão sobre a assistência à saúde [3][4][5].

Este processo é composto por cinco etapas: a formulação dos problemas clínicos originários da prática profissional; da investigação na literatura ou em outros recursos das informações na busca das evidências; na avaliação das evidências (principalmente de pesquisas) em relação à validade, generalização e transferência; e o uso da melhor evidência disponível, da habilidade clínica e as preferências do cliente no planejamento e implantação do cuidado; e por último na avaliação do enfermeiro em relação a sua própria prática[1].  

Infecções do Trato Urinário:

As Infecções do Trato Urinário (ITU) são muito comuns, representam cerca de 40% da totalidade das infecções, e são responsáveis por grande parte dos processos infecciosos hospitalares. Caracteriza-se pela presença de microorganismos nas vias urinárias, seja no trato urinário, na bexiga, próstata, sistema coletor ou rins[6][7]. Sua ocorrência resulta em repercussão econômica significativa, tanto para o paciente como para a sociedade em geral, os potenciais de complicações, seqüelas e danos são imensos[8][9].

Os principais fatores de risco associados às ITU são: manipulação do trato urinário, sexo feminino, idade avançada, disfunções anatômicas e fisiológicas do sistema e patologias associadas, como diabetes entre outras. A grande maioria deste tipo de infecção está associada ao cateterismo do trato urinário e sua duração[9][10][11].

As principais medidas de prevenção de ITU associada ao cateter, estão reunidas no guia de recomendações para prevenção das infecções associadas à inserção e manutenção de cateteres vesicais[12]. A sintomatologia inclui: Polaciúria, Urgência urinária, Oligúria, Disúria, Noctúria, Dor no abdome inferior, Hematúria, Urina turva, com odor desagradável ou extraordinariamente forte[13].

A incidência varia de acordo com a faixa etária. É mais comum no sexo masculino, nos primeiros meses de vida, devido à maior incidência de mal-formações congênitas, como válvula de uretra posterior, má formações da uretra, hipospádia, epispádia, etc.; após este período, passa a ser mais freqüente no sexo feminino; na idade pré-escolar, mantém a freqüência maior em crianças do sexo feminino[13][14]. No adulto, continua com predomínio no sexo feminino, com picos de incidência, no início, ou relacionado com a atividade sexual, na gestação[5] e na menopausa.

A incidência volta a aumentar no sexo masculino após a 5ª e 6ª década de vida, devido a problemas da próstata[13][14][15]; e por a fatores anatômicos: uretra mais longa, atividade bactericida do fluido prostático e ambiente periuretral mais úmido. No sexo feminino, além da uretra mais curta[3], há, também, maior proximidade do ânus com a uretra e o vestíbulo vaginal, o que possibilita a colonização por enterobactérias que, podem causar a ITU[15].

De acordo com os conhecimentos da microbiologia as enterobactérias são as principais causadoras de ITU[16][17], como a E. Coli (Escherichia coli), Staphylococcus saprophyticu, Proteus sp, Klebsiella s, Pseudomonas s p, Serratia sp, Enterobacter sp, Enterococo, etc. O diagnóstico laboratorial definitivo é firmado através da urinocultura[5]. A amostra de urina deve ser obtida através do método do jato médio e colhida com assepsia em pacientes que não apresentem anormalidades funcionais do trato urinário e, preferencialmente, a 1ª urina do dia. Se não for colhida a 1ª urina do dia, deve ser colhida amostra de urina com intervalo mínimo de 2 h após a última micção, o que corresponde ao período de latência para o crescimento bacteriano[18].

A ITU pode ser classificada do ponto de vista clínico em várias síndromes, como[13]:

* Síndrome uretral: sintomas de disúria e polaciúria exuberantes, porém com urocultura negativa, e sedimento urinário normal ou com leucocitúria. Habitualmente, associa-se a infecções por germes não habituais, causadas por microorganismos como a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urea-lyticum, Mycoplasma, Gonococo, Trychomonas, Cândida sp, Mycobacteria, etc.

* Cistite: também denominada ITU baixa, se caracteriza pela invasão e aderência de microorganismos na bexiga, levando a uma resposta inflamatória, clinicamente caracteriza-se por presença de disúria, polaciúria, tenesmo vesical e dor hipogástrica[3][13].

* Pielonefrite: também denominada ITU alta ou nefrite intersticial bacteriana, caracteriza-se pela invasão e aderência de microorganismos no rim, levando a uma resposta inflamatória. Clinicamente caracteriza-se por dor em flanco, sensibilidade na região lombar (sinal de Giordano), febre, calafrios, náuseas e vômitos[13].

O diagnóstico de ITU alta oculta deve ser feito, quando estiver presente um ou mais fatores como: Sexo masculino, Idade avançada, Infecção hospitalar, Gravidez[3], uso de Cateter urinário, Instrumentação recente do trato urinário, Alterações anatômicas ou funcionais do trato, Urinário, História de ITU na infância, Presença de sintomas por 7 ou mais dias, Uso recente de antibióticos, Diabetes Mellitus, Imunossupressão, entre outros[2][6][13][14][15][19].

O tratamento de modo geral deve ser feito de acordo com a identificação do tipo, e da localização do agente causal. É realizado com anti-sépticos urinários e/ou antimicrobianos por sete (7) dias ou mais; mesmo em pacientes com sonda vesical e em gestantes. As drogas utilizadas mais indicadas são: norfloxacin (400mg via oral de 12/12 h.), ácido pipemídico (400mg via oral de 12/12 h.), cefalexina (500mg via oral de 6/6 h.), nitrofurantoína (100mg via oral de 6/6 h.), e (cefuroxima 250mg via oral de 8/8 h.)[10][16][17]. As quinolonas são contra-indicadas na gravidez e em crianças com menos de 12 anos de idade. Em caso de recidiva, o tratamento deve ser realizado por um período de 14 dias[10][16][17]. As ITU altas e com complicações devem ser tratada por 14 dias. As drogas devem ser indicadas pela Comissão de Infecção Hospitalar para cada situação, conforme a cultura e antibiograma[10][16][17].

A Investigação por imagem do trato urinário: é melhor indicada em pacientes do sexo masculino e em mulheres com ITU de repetição[14]. Os exames utilizados para a avaliação são: Ultra-som de vias urinárias; Urografia excretora: (que não é indicada na fase aguda da infecção); Uretrocistografia miccional; Cintilografia com contraste "DMSA" (ácido dimercaptossuccínico) que pode ser utilizada na fase aguda de ITU em crianças, para detectar a presença de pielonefrite; Cistoscopia e Tomografia computadorizada: útil, quando há suspeita de tumor renal, abscesso, ou na investigação de rins policísticos.

 Objetivo:

Identificar na produção científica, a melhor evidência disponível para o cuidado de enfermagem ao cliente e família face aos riscos de ocorrência de infecção do trato urinário.  

Metodologia:

Pesquisa qualitativa de abordagem descritiva que permitiu a compreensão da problemática a partir da descrição das características da população susceptível ao fenômeno e o estabelecimento das relações entre as variáveis do estudo[20]; de referencial bibliográfico computadorizado, realizada no período de Abril e Junho de 2008, utilizou os descritores extraídos do DeCS/MeSH da Bireme, na base de dados da LILACS, MEDLINE e SciELO. Utilizado o descritor inglês: Urinary Tract Infections; Descritor português: Infecções Urinárias; Definição: Infecções que acometem as estruturas do corpo que participam na secreção e eliminação de urina, i.e., o rim, os ureteres, a bexiga e a uretra.

Este modelo de pesquisa, quando aplicado à área da saúde conta com uma variedade de métodos e técnicas, que possibilitam o desvendar dos problemas emergentes do cotidiano da práxis profissional, mediante o emprego de procedimentos científicos[20]; uma característica importante é a utilização de técnicas padronizadas para a coleta de dados. Foi utilizado como estratégia para operacionalizar: sedimentar, analisar e correlacionar as informações, um formulário com questões do tipo abertas, referentes aos itens: tipo de estudo realizado; tamanho da amostra; principais achados, conclusões dos autores e ano/autor/país de publicação; deixando este último item, fora da discussão do estudo, utilizando-o apenas como informação do referencial bibliográfico.

Foram encontrados inicialmente 7.551 artigos; separados entre eles 78 artigos que se identificavam com o propósito do estudo, e selecionados 15 artigos que apresentavam os melhores argumentos para a opção de uma ação profissional segura, baseada em evidências. Para a análise instrumental e melhor compreensão dos dados utilizou-se a estratégia de análise de conteúdo[21].

Uma das limitações deste trabalho é que os dados foram analisados a partir das evidências identificadas pelos autores (de diferentes categorias profissionais), dos artigos selecionados; e, portanto algumas informações trazem objetividade para a realidade da categoria que realizou o estudo;  apesar desta limitação, a mesma não interfere na conclusão que busca melhores evidências para o cuidado ao Ser  Humano. 

Resultados e análises:

Os resultados foram interpretados, analisados e categorizados em eixos temáticos[21] identificados como: Tipo de Estudo; Tamanho das amostras; Principais achados relacionados à caracterização das ITU, realização do procedimento técnico, tipo de coletor, microorganismo envolvido, diagnóstico e terapêutica indicada pelos autores.

Quadro 1 - Tipologia do artigo analisado:

Estudo Clinico;

02

Estudo Epidemiológico – Pesquisa laboratorial in vitro;

02

Revisão narrativa de Literatura;

08

Revisão narrativa de série de casos.

03

Total

15

Fonte: Publicações localizadas na base de dados da BVS, segundo o tema Infecção do Trato Urinário. MPEA/UFF. Niterói, 2008. 

Quadro 2 – Tipologia do Estudo realizado segundo o tamanho das amostras:

Estudo Clinico

Estudo de caso de 95 crianças (68 do sexo feminino e 27 do sexo masculino) com média de 3 anos de idade.

Estudo Clinico

Estudo de caso de Gestante multípara com 34 semanas de gestação internada para tratamento.

Estudo Epidemiológico – Pesquisa laboratorial in vitro

Análise de 924 amostras de exames de urina. 

Estudo Epidemiológico – Pesquisa laboratorial in vitro

Avaliação de 58 cepas de E. Coli isoladas em cultura de urina e antibiograma.

Revisão narrativa de Literatura

Análise de 09, 11, 16, 21, 25, 36, 61 e 65 artigos  publicados na Bireme, Medline e Cochrane.

Revisão narrativa de Série de Caso

Análise das condutas clínicas adotadas registradas em 36 prontuários de gestantes.

Revisão narrativa de Série de Caso

Análise das condutas clínicas adotadas, registradas em 38 prontuários de pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva.

Revisão narrativa de Série de Caso

Análise das condutas clínicas adotadas, registradas em 57 prontuários de pacientes em situações de internação psiquiátrica.

Fonte: Publicações localizadas na base de dados da BVS, segundo o tema Infecção do Trato Urinário. MPEA/UFF. Niterói, 2008. 

Quadro 3 - Principais achados dos artigos analisados:

Relacionados à Caracterização:

A ocorrência das ITU é maior no sexo feminino; É comum na gestação, podendo ser assintomática; São freqüentes em pacientes com trauma raquimedular.

Relacionados ao Procedimento técnico:

Deve ser executado somente quando extremamente necessária; Utilização de técnica asséptica; Observar tipos de cateteres, patologias associadas; periodicidade; Atentar para a importância da lavagem freqüente e correta das mãos; Utilização de um sistema fechado de coleta da urina; Controle rigoroso do tempo de utilização.

Relacionado ao Diagnóstico,

tipo de Microorganismo e Terapêutica:

O diagnostico é sintomático; A E. Coli é o principal agente microbiano envolvido além da Chlamydia Trachomatis e o Staphylococus saprophyticus; Não se recomenda profilaxia com antimicrobianos e a antibioticoterapia deve ser utilizada de modo racional. O tratamento deve ser realizado de 7 a 21 dias;

Fonte: Publicações localizadas na base de dados da BVS, segundo o tema Infecção do Trato Urinário. MPEA/UFF. Niterói, 2008. 

Discussão:

Vimos evidências que as ITU ocorrem no sexo masculino, nos 3 primeiros meses de vida; após este período a ocorrência é maior no sexo feminino; é comum na gestação, podendo ser assintomática; são freqüentes em pacientes com trauma raquimedular que fazem uso de cateterismo intermitente ou continuo e que exames de imagens podem contribuir para o diagnostico das complicações como cistites/ pielonefrites.

As evidências apontam uma relação com os diferentes tipos de cateteres, e de patologias associadas; alertando para a periodicidade, controle rigoroso da técnica asséptica, do tempo e material utilizado; ressaltam a importância da lavagem freqüente e correta das mãos; reforçando estratégias universais preconizadas para a prevenção; sugere a cateterização somente quando extremamente necessária, e utilização de um sistema fechado para a coleta da urina (Tabela 3), por ser melhor e mais adequado, pois reduz comprovadamente o índice de infecção ascendente.

A E. Coli é o principal agente microbiano envolvido; nos exames laboratoriais pode surgir dois outros microorganismos: a Chlamydia Trachomatis e o Staphylococus saprophyticus; o diagnostico é sintomático; não se recomenda profilaxia com antimicrobianos; o tratamento deve ser realizado de 7 à 21 dias; e seu uso deve ser racional a fim de evitar o surgimento de cepas resistentes.

Deste modo, percebemos que as evidencias indicam que a maioria das ITU ocorre por instrumentalização do trato urinário[16] e o profissional que realiza esta ação é o enfermeiro, portanto, cabe a ele definir estratégias e protocolos de ação com o objetivo de prevenir sua ocorrência.

As evidências identificadas relacionavam a estratégia diagnóstica, os microorganismos mais freqüentes, o esquema terapêutico adequado, as complicações, a importância de uma padronização para o uso dos antimicrobianos; e principalmente da importância do acompanhamento adequado como estratégia de prevenção, complicações e demais cuidados relacionados as ITU. 

Conclusão:

As ITU são responsáveis por aproximadamente 40% das infecções hospitalares; e sua maior incidência ocorre em pacientes do gênero feminino. O patógeno mais comum é a E. Coli, podendo ainda estar associado a outros microrganismos; sua maior ocorrência está associada a instrumentalização do trato urinário.

Para melhor controle a ação prioritária é o cuidado relacionado à execução do procedimento: periodicidade, material adequado e técnica asséptica; tais condutas reduzem a incidência das Infecções e constituem a melhor forma de evitá-las seja nos cateterismo intermitente e de demora.

Para o tratamento adequado e prevenção de recidivas, torna-se importante à utilização de exames laboratoriais (Elementos Anormais e Sedimentos e Urinocultura), bem como a padronização de antimicrobianos, tendo a cautela de garantir o fornecimento e evitar solução de continuidade no esquema terapêutico.

É importante o acompanhamento adequado de grupos de risco específicos (pacientes em terapia intensiva, psiquiátricos, com seqüelas de Trauma Raquimedular entre outros), e como forma de prevenção estimular o uso de outras estratégias que não seja o cateterismo, além do reforço da higiene perineal e adequação as novas tecnologias (condon, fraldas descartáveis, etc.), bem como estabelecer protocolos para uniformizar o trabalho de instrumentalização do trato urinário.

Este estudo buscou evidências para garantir uma prática segura para a enfermeira, enquanto profissional, e para o cliente sob seus cuidados; percebemos uma busca silenciosa conscienciosa da melhor evidência para oferecer o melhor tratamento aos pacientes; acreditando ser importante identificar condutas que auxiliem no raciocínio e na tomada de decisões; vimos este profissional no processo sistemático de revisar, avaliar e utilizar os achados das pesquisas clínicas na busca das evidências científicas, ao mesmo tempo em que através do processo de alocação de recursos realiza a relação custo beneficio assegurando os melhores resultados finais para a saúde do paciente sob seus cuidados.  

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