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Wound infection - sistematic literature review

Infecção da  ferida - revisão sistematizada da literatura

Edmar Jorge Feijó(1), Isabel Cristina Fonseca da Cruz(2) , Dalmo Valério Machado de Lima(3)

(1) Universidade Salgado de Oliveira. Rio de Janeiro, Brasil  (2,3)  - Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil

 ABSTRACT. Objectives: To review, identify and analyze the main aspects of the scientific production of healthcare professionals about wound infection, providing an update of relevant technical information for improving their capabilities for a better injury care. Methods: This is a review of the literature contained at bireme and pubmed databases published from 2002 to 2008. Results: The results revealed nineteen publications and all the information data were subjected into thematic analysis, divided into three distinct categories: the best evidence for the prevention and control of the infections, the association between infections and the places where the injuries are present and the indication of the best healing implementation techniques. Conclusion: There is a consensus that professional nurses must always update themselves for the promotion of the correct epidemiological studies about the patient’s social and demographic profiles in order to improve adequate identification of the microorganisms probably concerned to these infections. The development of new standardized protocols leading to uniform practices into reliable results are necessary for delineating a pattern of a specialized nursing care in the search for the total quality being the nurse the prime agent in this question.

Keywords:  nursing care; wound infection; wound healing

 RESUMO. Objetivos: Analisar, identificar e revisar a produção científica primária de profissionais da saúde sobre infecção da ferida, com a finalidade de atualizar informações técnicas relevantes que possam subsidiar os profissionais de enfermagem no cuidar de feridas. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, nas bases de dados bireme e pubmed em periódicos publicados de 2002 a 2008. Resultados: Os resultados revelaram quinze publicações identificadas, os dados foram analisados pela técnica da análise temática, na qual emergiram três categorias: as melhores evidências na prevenção e controle a infecção, riscos de infecção que estão associados aos locais onde apresentam os ferimentos e a indicação para melhor técnica para a execução do curativo. Conclusão: É consenso que os profissionais enfermeiros devem constantemente se atualizar, participar ativamente do desenvolvimento de pesquisas como intuito levantar o perfil sócio demográfico propiciando uma adequada identificação dos microrganismos, elaborar protocolos que permitam uniformizar a prática assegurando que os resultados sejam confiáveis, visando ajudar a delinear um padrão assistencial de enfermagem especializado, na busca pela qualidade da assistência dispensada, sendo o enfermeiro agente fundamental nesta área em questão.

Palavras-chave: cuidados de enfermagem, infecção dos ferimentos e Cicatrização de Feridas. 

Introdução:

A prática clínica do enfermeiro é baseada na sistematização de assistência de enfermagem (SAE), que tem sido cada vez mais utilizada em nosso meio. O elevado número de usuários do serviço de saúde com feridas infectadas, tem causado profunda inquietação, protocolos de prevenção e/ou tratamento dessas lesões ficam a critério de cada enfermeiro a conduta a ser adotada.(1)

O cuidar de pacientes com feridas infectadas tem sido alvo de constantes pesquisas, normalmente pautado em questões que indicam tratamentos. O tratamento de feridas vem sendo realizado desde a pré-história. Na Alexandria, por volta de 3000 anos a.C., as feridas infectadas foram descritas como aquelas cujas bordas encontravam-se avermelhadas e apresentavam calor.(2)  

A preocupação com o tratamento de feridas é antiga, muitos estudos são desenvolvidos acerca deste tema, porém há uma necessidade de mais pesquisas de níveis I e II, segundo a hierarquia de evidências (3). Esta filosofia conduz a um avanço no conhecimento dos diferentes tipos de lesão, na avaliação, no processo de cicatrização e no desenvolvimento das tecnologias com olhar no cuidar. Porém com poucos estudos experimentais individuais (ensaio clínico randomizado) e metanálise de múltiplos estudos controlados.

A cicatrização de feridas é um processo complexo, envolvendo diferentes sistemas biológicos e imunológicos(4). Apesar dos avanços tecnológicos o insucesso na prevenção de feridas e no tratamento ainda constitui um desafio interdisciplinar que não deve ser subestimado.

Diante disso, o presente estudo tem como objetivos de analisar, identificar e revisar a produção científica primária de profissionais da saúde sobre infecção da ferida, com a finalidade de atualizar informações técnicas relevantes que possam subsidiar os profissionais de enfermagem no cuidar de feridas.  

Metodologia:

Para atender os objetivos do estudo, foi realizado o levantamento das fontes bibliográficas primárias, percorrendo as fases de identificação do tema, amostragem ou busca na literatura, categorização dos estudos, avaliação dos estudos, interpretação dos resultados e a revisão do conhecimento evidenciado nos artigos selecionados. Como critério para seleção dos artigos, foi utilizado as palavras-chave infecção dos ferimentos, cuidados de enfermagem e cicatrização de feridas, consultam via Internet o banco de dados bireme e pubmed, durante o hiato temporal de abril a agosto do ano de 2008, reunindo uma amostra de 15 periódicos de literatura nacional e internacional e considerou-se os artigos publicados no período de 2002 à 2008, disponíveis para consulta em seu inteiro teor, com a finalidade de uniformizar o referido tema  para uma melhor prática.

Foi realizada análise estatística descritiva utilizando-se freqüência simples para descrever os achados referentes aos seguintes dados: autores/data/País, objetivo da pesquisa, tamanho da amostra, tipo de estudo e instrumentos, principais achados e conclusões. Foi elaborado um quadro sinóptico com os principais resultados obtidos nas pesquisas analisadas, a fim de emergir categorias temáticas de discussão. 

Resultados e discussão:

A consulta dos periódicos nacionais e internacionais resultou em 19 artigos, no período de 2002 a 2008, sendo 11 artigos nacionais e 8 artigos internacionais em língua inglesa.

A causa da ferida pode ser espontânea, ou provocada por trauma mecânico, infecção, picada de mosquito, entre outras. E, uma vez rompida a continuidade da pele, a cicatrização espontânea é iniciada, pode ocorrer dificuldade no processo de cicatrização e de infecção associada a diversos fatores(1,2,4,6,8,9,10,12).

A seguir serão apresentadas três categorias temáticas de discussão relacionadas aos riscos de infecção em feridas que são as melhores evidências na prevenção e controle a infecção, os locais onde apresentam os ferimentos, e a indicação para melhor técnica para a execução do curativo. Diante do exposto serão sugeridas intervenções de enfermagem para o manuseio da ferida infectada.

Categoria 1: As melhores evidências na prevenção e controle a infecção.

A primeira categoria temática de discussão deste trabalho refere-se as melhores evidências na prevenção e controle a infecções em feridas.

A evolução histórica do cuidar esta associado a padronizações de tratamentos e inovações tecnológicas, e diante de um acurado arcabouço jurídico que em muito auxilia no contexto sócio-histórico da saúde. Como o advento da carta magna cidadã que versa em seu artigo 196, que saúde é direito de todos e dever do Estado, e com decretos do egrégio ministério da saúde. Como exemplo, a padronização de rotinas adotadas nível nacional pela comissão de controle de infecções,  a partir de normas do center for disease control (CDC).(6,7,11)

Para identificar possíveis fatores preditivos das ocorrências de infecção em feridas, um dos estudos relata que de 38 pacientes atendidos em 121 consultas, os resultados apontam que a população do estudo é majoritariamente do sexo masculino (71%), com idade entre 40 e 59 anos (44,5%), tem primeiro grau incompleto (42%). Em relação aos aspectos clínicos, a maioria apresenta Diabetes Mellitus (28%), lesões cirúrgicas (31%). Quanto à localização 39% encontra-se nos membros inferiores e tem como causa traumas diversos (37%) levando em média de 4 a 8 meses para cicatrizar. (4)

O perfil sócio demográfico e clínico de clientes portadores de lesões cutâneas está intimamente ligado ao controle das infecções, pois a infecção aumenta os custos e pode gerar alto tempo de permanência do paciente.

Os artigos descrevem acerca da dinâmica do processo de cicatrização, da identificação de agentes, de tratamentos empregados e a busca gestão do cuidar. Na maioria dos estudos os autores apontam para uma constante na forma de atualização dos profissionais envolvidos no cuidar do cliente portador de ferida.

Categoria 2:  O local dos ferimentos

A segunda categoria temática de discussão deste trabalho refere-se ao local do ferimento.

Sabe-se que a terapêutica das lesões, principalmente das ulcerativas é influenciada pela doença de base. A história familiar e pessoal de diabetes mellitus deve orientar um exame minucioso dos membros inferiores, com avaliação da sensibilidade e orientações quanto aos cuidados com os pés. (4,)

A partir do conhecimento prévio de fatores determinantes e condicionantes dos ferimentos, pode-se afirmar que em clientes com feridas nos membros inferiores, possuem um potencial risco a infecção, pois é um local de maior contato com o solo, tendendo a sujidade e umidade.

É descrito em artigos (7,14,16,17), que o processo cicatricial normal das feridas pode sofrer influência de diversos fatores, tanto sistêmicos (deficiências nutricionais, mudanças no estado metabólico, circulatório e hormonal); quanto locais (infecções, fatores mecânicos, presença de corpos estranhos, o tamanho, a localização e o tipo de ferida). 

Estudos apontam que a úlcera diabética é a causa de 50% de todas as amputações não traumáticas, sendo que 56% dos clientes acabam sofrendo amputação no outro membro, no período de 5 anos (4,18,19). Evitar a perda do membro e de sua função é o objetivo da equipe multiprofissional e, para atingir este objetivo, os clientes devem compreender a abrangência e a gravidade desta doença e seus resultados fisiológicos (9,17,18,19).

Estes artigos trazem a baila a necessidade de implementação de medidas baseadas no autocuidado, onde o cliente concorre com a vigilância constante.

Os resultados apresentam questionamentos e recentes soluções quanto à avaliação global do cliente e sinais clínicos de infecção nas lesões, tipos de bactérias em feridas crônicas, padronização de intervenção, precauções no cuidar. Esta decisão esta pautada na sistematização da assistência de enfermagem, e na necessidade de uma visão holística do cliente.

Categoria 3: O curativo indicado.

A terceira categoria temática de discussão deste trabalho refere-se ao tipo de curativo indicado para cada tipo de ferida para o favorecimento do processo de cicatrização.

A oclusão da ferida pode desencadear uma modificação na sua microbiota, sem contudo predispor a lesão à infecção(2,6,12,14). Hutchinson e Mc Guckin (4,6,19), revisaram 75 artigos que abordavam o tratamento de feridas com coberturas oclusivas, buscando identificar a incidência de infecção. Selecionaram 36 estudos que comparavam o índice de infecção na utilização de coberturas oclusivas e gaze seca. Obtiveram uma taxa média de infecção de 2,6% para coberturas oclusivas e 7,1% para coberturas não-oclusivas (gaze seca), com p < 0,001; comprovaram assim a importância da manutenção da umidade através do uso de coberturas oclusivas, derrubando o mito de que deixar a lesão seca previne o aparecimento de infecção.

A troca do curativo oclusivo deve ser realizada diariamente, ou sempre na evidência de secreções, descolamento, sujidade ou para inspeção do local.

Existem divergências sobre a melhor terapia tópica para o tratamento de feridas. Entende-se por terapia tópica o conjunto de condutas que visam à cura precoce das feridas, e compreende limpeza, desbridamento e cobertura(14).

Deve-se retirar o curativo com o emprego de luvas de procedimento, atentando para que o curativo anterior não esteja aderido, pois leva a um comprometimento maior da lesão. Após a retirada do curativo, a próxima etapa é de limpeza da pele, utilizando luva estéril, a limpeza do local preferencialmente com soro fisiológico 0,9%, embora haja um relato na literatura, que descreve que a lesão pode sofrer limpeza somente com água (13), nesta fase atentar para limpeza local e retirada cuidadosa de possíveis corpos estranhos.

Havendo necessidade, realizar coleta de swab para identificação de microorganismos, e teste de sensibilidade ao antibiótico para determinar a melhor conduta tanto da terapia tópica quanto da sistêmica. O sucesso da cultura de uma ferida é coletar o microorganismo de um local em que provavelmente esteja ocorrendo à infecção, ou seja, tecido limpo e viável. (5,14,17)

A partir da revisão da literatura, observa-se que há um consenso quanto ao uso da Sulfadiazina de Prata 1% no tratamento de queimaduras com a finalidade de desbridar tecidos necrosados e combater a infecção local (1,2,6). Outros autores afirmam que coberturas oclusivas, especialmente o hidrocolóide, atuariam como bactericida, devido a manutenção do baixo pH no leito da ferida, e não estariam, portando, relacionadas com o risco de infecção.(2,6,9)

Em diversos artigos encontramos a menção de uso vários produtos de acordo com o tipo de ferimento e estágio do ferimento que são papaína, alginato, ácido graxo essencial, sulfadiazina de prata, hidrocolóide, entre outros. (2,5,6,10,12)

O uso do anti-séptico PVP-I, para tratamento de feridas com infecção ou não, agudas ou crônicas foi indicado em apenas um artigo (2i), enquanto em dois artigos encontramos sua a contra-indicação(6,9,12).

É imprescindível o papel do enfermeiro, o qual fica responsável pela escolha do tipo de curativo a ser utilizado dentro da unidade, bem como pela realização do procedimento técnico(4).

Atualmente, pesquisadores mostraram que se faz necessário a confecção de protocolos de padrão assistencial de enfermagem, para unificar e fortalecer as técnicas adotadas na gestão da ferida infectada.

A Avaliação crítica dos artigos selecionados levou a reflexão, e inovações para a prática de enfermagem, principalmente para o cliente de alta complexidade. 

Conclusão: 

Com base na literatura e nas observações dos pesquisadores, é possível verificar a preocupação com feridas infectadas vem desde a antiguidade, e muitos são os produtos e técnicas desenvolvidos. Os profissionais enfermeiros devem constantemente se atualizar, participar ativamente do desenvolvimento de pesquisas, sendo o enfermeiro agente fundamental nesta área em questão. 

Destarte, os profissionais enfermeiros ao lidar com feridas infectadas devem ter como intuito levantar o perfil sócio demográfico propiciando uma adequada identificação dos microrganismos, elaborar protocolos que permitam uniformizar a prática assegurando que os resultados sejam confiáveis e, assim, fornecer subsídios para implementar terapêuticas adequadas.  

A elaboração de pesquisas possui um caráter dinâmico e novas condutas são incorporadas. Neste prisma deve sempre ser focada a educação permanente para habilitar o enfermeiro a tomar decisões consubstanciadas, visando ajudar a delinear um padrão assistencial de enfermagem especializado, e melhorar o cotidiano do profissional de enfermagem na busca pela qualidade da assistência dispensada. 

Assim sendo, esta revisão apresentou três categorias temáticas de discussão relacionadas aos riscos de infecção em feridas, que estão associadas as melhores evidências na prevenção e controle a infecção, ao local onde se apresentam os ferimentos e a indicação da melhor técnica para a execução do curativo, com sugestões de intervenções de enfermagem para o manuseio da ferida infectada. 

 Perspectivas de pesquisas futuras relacionadas ao tema devem ser realizadas para melhorar a identificação dos fatores de risco, bem como, o conhecimento dos diferentes tipos de lesão, avaliação, do processo de cicatrização e no desenvolvimento de tecnologias preventivas e terapêuticas adequadas com foco fármaco-epidemiológico acerca do custo efetivo da prevenção versus custo com tratamento, ainda completamente incipiente em nosso meio. Espera-se que os resultados dessas investigações possam contribuir para o aprofundamento dos conhecimentos com abordagem no cuidar de feridas infectadas, conduzindo a enfermagem como ciência. 

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