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The nurse facing childhood sexual abuse diagnosis

O enfermeiro diante do diagnóstico de abuso sexual infantil  

 

Lia Leão Ciuffo 1, Benedita Maria Rêgo Deusdará Rodrigues 1, Janice Machado da Cunha 1 

1Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 

 

Abstract.  This article discusses nursing diagnosis face sexual abuse victim child, considering the magnitude of the problem and its impact on health and psychosexual development of the child. The objective is reflect on the role of nurse facing diagnosis of situations that provide child sexual abuse.  Methodology: This is an exploratory and descriptive study, using bibliographic survey on the participation of nurses in the diagnosis of sexual abuse.  Sensitize the nurse about their responsibility to detect crucial aspects related to this issue, looking for the social, economic and cultural of the families of the children is paramount. The result indicates the need to provide an efficient and quality nursing assistance, able to identify and recognize psychosocial indicators and clinical symptoms in order to contribute to the diagnosis of sexual abuse, focusing in child protection and damage reduction. 

 

Key words: Sexual abuse, Nursing Diagnosis, Pediatric Nursing.

 

Resumo.  O artigo discute o diagnóstico de enfermagem frente à criança vítima de abuso sexual, considerando a magnitude do problema e o impacto na saúde e desenvolvimento psicossexual da criança. O objetivo deste estudo é refletir sobre o papel do enfermeiro frente ao diagnóstico de situações que propiciem o abuso sexual infantil. Metodologia: Trata-se de um estudo exploratório, descritivo pautado no levantamento bibliográfico sobre a participação do enfermeiro no diagnóstico de abuso sexual. Sensibilizar o enfermeiro acerca de sua responsabilidade na detecção de aspectos determinantes relacionados a essa questão, atentando para o contexto social, econômico e cultural das famílias das crianças é fundamental. O resultado indica a necessidade de uma assistência de enfermagem eficiente e de qualidade capaz de identificar e reconhecer indicadores psicossociais e sintomas clínicos de forma a contribuir para o diagnóstico de abuso sexual, tendo como foco a proteção da criança e a redução de danos. 

Palavras-chave: Abuso sexual, Diagnóstico de enfermagem, Enfermagem Pediátrica. 

Considerações Iniciais

          O contato direto e contínuo com crianças torna o enfermeiro um dos profissionais com maior possibilidade de reconhecer os indícios de situações de maus-tratos contra a criança. Dentre as diversas modalidades de maus tratos, destacamos como objeto deste artigo o abuso sexual e sua gravidade e suas repercussões para o desenvolvimento psicossexual da criança.  Delineamos como objetivo: refletir sobre o papel do enfermeiro frente ao diagnóstico de situações que propiciem o abuso sexual infantil.

Compreende-se por abuso sexual, todo jogo ou ato sexual que ocorra na relação heterossexual ou homossexual cujo agressor esteja num estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou adolescente. O abusador ou agressor tem por intenção estimular a criança sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Essas práticas eróticas e sexuais são impostas às crianças pela violência física, ameaças ou induções de sua vontade¹.

           Dados da Secretaria de Saúde de São Paulo apontam que 60 dentre 71 crianças vítimas de abuso sexual relataram que conheciam a pessoa que as havia agredido sexualmente e que na maioria dos casos se tratava de um parente biológico. A residência da criança configurou-se como o local mais comum de ocorrência da agressão (42,3%), seguido do domicílio do agressor (28,2%) e em locais próximos à habitação da vítima (22,5%)².

Trata-se de um problema de grande magnitude social, cercado de tabus e silêncios. Muitas vezes o profissional mesmo diante de evidências, tem dificuldades em reconhecer os casos de abuso sexual infantil.

O diagnóstico de abuso sexual deverá ser conduzido de forma metódica por pessoas capacitadas e o Enfermeiro como membro da equipe multidisciplinar de saúde pode e deve participar de todas as etapas do processo de acompanhamento de crianças vítimas de abuso sexual.

A confirmação dos casos é importante principalmente pelos aspectos legais necessários a proteção da criança. Neste sentido, devem ser observados alguns indicadores comportamentais, levando em conta o alerta de que a presença de alguns desses indicadores servem de ajuda, contudo não são conclusivos³.

Desta forma, enfatiza-se a necessidade de que o(a) enfermeiro(a) esteja capacitado(a) para identificar e reconhecer os sinais clínicos e indicadores psicossociais  de forma a contribuir no diagnóstico dos casos de abuso sexual contra a criança. Deste modo poderá cuidar de forma sistematizada e eficiente, tendo como foco principal a proteção da criança e a redução dos danos psicossociais resultantes da vitimização.  

Metodologia  

Trata-se de um estudo exploratório, descritivo pautado no levantamento bibliográfico sobre a participação do enfermeiro no diagnóstico de abuso sexual. Deste modo em estudo enfocando a produção científica acerca desta temática localizou apenas 7 publicações da enfermagem em periódicos nacionais indexados¹³. Demonstrando, assim a carência de reflexão de forma sistematizada e científica por parte da Enfermagem sobre sua atuação frente aos casos de abuso sexual na infância.

 É fundamental na assistência de enfermagem à criança vítima de abuso sexual observar as condições sociais, econômicas e culturais das famílias das crianças para que possamos contextualizar esse tema tão atual e preocupante em nossa sociedade. Para tanto, é necessário estarmos atentos a fim de detectar aspectos determinantes relacionados ao abuso sexual infantil, para que desta forma a atuação da enfermagem seja eficaz e principalmente preventiva. 

Referencial Teórico 

O abuso sexual infantil e suas repercussões na vida da criança 

           O abuso sexual é um fenômeno complexo e difícil de enfrentar por parte de todos os envolvidos. É difícil para a criança e para a família, pois a denúncia do segredo explicita a violência que ocorre dentro da própria família e também para os profissionais, que muitas vezes não sabem como agir diante do problema4 .

            A questão do abuso sexual infantil é bastante delicada, pois muitas crianças permanecem em silêncio e na maioria das vezes não procuram ajuda por se sentirem culpadas ou por pensar que as pessoas não irão acreditar em seu relato.

É importante destacar que o abuso sexual infantil é freqüentemente praticado sem o uso da força física e não deixa marcas visíveis, o que dificulta a sua comprovação, principalmente quando se trata de crianças pequenas. As conseqüências do abuso sexual para a criança podem ser fatais, gerando desordens psico-afetivas que a prejudicarão por toda a vida4.

Os abusadores quase sempre são pessoas agradáveis, simpáticas e afáveis que adotam táticas para conquistar as vítimas com presentinhos e até dinheiro5. O agressor normalmente abusa de uma situação de dependência afetiva e/ou econômica da criança ou adolescente. O abuso sexual pode ocorrer em todas as camadas sociais e embora seja mais freqüente em meninas pode ocorrer também com meninos.

             Baseado em uma relação de poder que pode incluir desde carícias, manipulação da genitália, mama ou ânus, exploração sexual, “voyeurismo”, pornografia e exibicionismo, até o ato sexual com ou sem penetração, com ou sem violência física6.

            Por meio de relacionamento de poder entre pais e filhos, existe uma ligação clara entre à sujeição à forma de uma disciplina, que muitas vezes, justifica o uso da agressão em qualquer grau de violência, e o uso da violência como um meio para atingir um fim . Assim, as crianças, em nossas cultura de poder, adultocêntrico, são machucadas, espancadas, sexualmente abusadas e assassinadas por adultos os quais teriam a função básica de protegê-las e defender, a priori, suas vidas7.

         Uma relação envolvendo abuso sexual entre adulto e criança, é baseada em conhecimentos desiguais. À medida que essas crianças crescem, percebem que sua confiança e amor foram traídos. Consequentemente pode ser difícil para elas voltar a confiar em alguém, e isso pode gerar graves problemas em seus relacionamentos sociais e sexuais na vida adulta6.  

Aspectos ético-legais que permeiam o atendimento à criança e à família no contexto de vitimização sexual: 

            No que se refere à Legislação internacional e nacional já existem diversos documentos com itens relativos à proteção da infância vitimizada e a penalização quando necessária dos agressores.

            No âmbito internacional, a Convenção sobre Direitos da Criança de 1989, ratificada pelo Brasil em 24 de setembro de 1990, é um dos marcos legais de proteção à infância sob um ponto de vista geral. Este documento enfatiza em seu artigo 19.II que as medidas de proteção devem incluir procedimentos eficazes para o estabelecimento de programas sociais que proporcionem assistência adequada à s crianças e às pessoas encarregadas de seu cuidado2.

            A legislação brasileira está em conformidade com os tratados internacionais, no entanto a distância entre a aprovação e a aplicação das Leis ainda grande, sendo importante a participação dos enfermeiros de forma consciente na divulgação e efetivação destas.

            Um dos principais documentos é a Constituição Federal Brasileira aprovada em 1988 que destaca vários itens relativos à proteção da infância e da adolescência. Dentre estes8:  

Art. 227- É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade, opressão.

Parágrafo 4º. – A lei punirá severamente o abuso, a violência e a exploração sexual da  criança e do adolescente. 

            O Estatuto da Criança e do Adolescente-ECA (Lei 8069 de 13/07/1990) é um outro instrumento que os Enfermeiros podem utilizar na proteção da criança e do adolescente em especial nas situações de proteção aos maus tratos dentre estes o abuso sexual8.   O ECA assegura políticas específicas através da orientação e apoio sócio- familiar, proteção jurídico social, apoio sócio-educativo, serviços especiais de prevenção e atendimento médico-psicossocial às vítimas2.

De Acordo com o ECA, a infância é considerada uma fase peculiar de desenvolvimento do indivíduo que vai até os 12 anos. O ECA dita de forma clara e objetiva os direitos das crianças de serem defendidas contra abusos sexuais, considerando-as como sujeitos de sua própria história.

        Dentre alguns artigos, podemos destacar :

Art.5-Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais. 

Art130-Verificada a hipótese de maus tratos, opressão ou abuso sexual impostos pelos pais ou responsáveis, a autoridade judiciária poderá determinar, como medida cautelar, o afastamento do agressor da moradia comum. 

        O Estatuto da Criança e do Adolescente  estabelece a responsabilidade do profissional que lida com a criança, como vemos a seguir:   

Art 245- Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos que se tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus tratos contra a criança ou adolescente. 

            O profissional da área de saúde deve saber que a autoridade competente, no caso, é o Conselho Tutelar. Esse órgão é permanente e autônomo e encarregado de zelar pela proteção das crianças e adolescentes, tem o dever de assistir os adolescente e atuar administrativa e judicialmente, com poderes para solicitar acesso aos serviços de saúde, educação, serviço social, ou encaminhar ao Ministério Público e/ou autoridade competente, notícia ou fato que constitua lesão aos direitos das crianças e adolescentes, como por exemplo, casos de violência doméstica e sexual2:43.

            O Código Penal Brasileiro dispõe sobre a penalização dos agressores e a tipificação dos crimes em geral, destacamos a seguir alguns itens relativos à vitimização sexual.

Art 224-Presume-se a violência se a vítima: a) não é maior de 14 (quatorze) anos; b) é alienada ou débil mental, e o agente conhecia essa circunstância; c) não pode por qualquer outra causa oferecer resistência. 

Art 218-Corrupção de menores: Corromper ou facilitar a corrupção de pessoa maior de 14 anos e menor que 18, com ela praticando ato de libidinagem, ou induzindo-a a praticá-lo ou presenciá-lo. Pena: Reclusão de 1 a 4 anos. O sujeito passivo desse crime é qualquer pessoa mais de 14 e menor de 18 anos, independentemente do sexo. 

            Devemos estar atentos às questões ético-jurídicas na abordagem de crianças em situação de abuso sexual uma vez que o Código Civil Brasileiro considera os menores de 16 anos como absolutamente incapazes, devendo, portanto ser representadas por um Curador nomeado pelo Juiz ou pelos pais na tomada de decisões relativas ao tratamento de saúde e em especial à possibilidade de interrupção de uma possível gravidez decorrente da violência sexual9.       

O enfermeiro e a identificação do abuso sexual 

A complexidade dos processos envolvidos nos casos de abuso sexual exige uma abordagem multidisciplinar. O trabalho de atendimento á família, vítimas e agressores é fundamental. Devido à enorme carga de ansiedade mobilizada nessas situações, frequentemente a família tenta fugir do atendimento, sendo muitas vezes necessário um apoio legal para mantê-la em acompanhamento4:6

            É importante que não se faça um pré-julgamento do abusador, mas sim levar em conta que em alguns casos, certas vítimas não resistem, outras permanecem passivas e outras podem encorajar o abusador, em busca do amor e do afeto que lhes foram negados. Mas é fato, que a maioria dos intercâmbios sexuais entre o adulto e a criança é iniciada pelo adulto.

Os principais indicadores físicos sugestivos da ocorrência de vitimização sexual na infância são: arranhões, sangramentos, lacerações ou irritação na genitália externa, ânus, boca ou garganta, dor durante a micção, dor, edema ou coceira na área genital, secreções penianas ou vaginais, odor atípico na área genital, dificuldade ao sentar ou andar, presença de esperma10. Doenças sexualmente transmissíveis e AIDS, hepatite B, corrimento vaginal, relaxamento de esfíncter anal, dores abdominais, sangramento vaginal e gravidez, podem ser conseqüência de abuso sexual 6:15.

            Dentre os indicadores comportamentais podemos destacar: brincadeiras de sexo persistentes e inadequadas, com outros, ou com brinquedos, ou com elas próprias e sexualização precoce e/ou inadequada à idade6.  

A criança pode ainda apresentar vergonha excessiva, comportamento sexual inadequado para a idade, regressão a estágio de desenvolvimento anterior, tendências à fugas constantes de casa¹.

Devemos estar atentos ainda às características da família, que pode apresentar: possessividade em relação à criança, negando-lhe contatos sociais, acusação da criança de promiscuidade ou sedução sexual, crença de que o contato sexual é forma de amor familiar, acreditar que a criança tem contato sexual fora de casa¹.

São descritos outros indicadores relativos ao comportamento das crianças e ao comportamento dos pais diante deste problema social que muitas vezes acarreta em traumas e outros danos à saúde da criança¹¹. Raramente a criança, quando maltratada, denuncia os pais, declarando ter sido maltratada. Mesmo que o relacionamento pai-filho seja distorcido, a criança sabe que tem um lar e, de certa forma, se sente segura.

A magnitude das lesões está associada à gravidade do ato sexual e, geralmente, estão presentes em pequeno número, pois a maioria dos casos de abuso sexual não deixa vestígios físicos 6:15.

O enfermeiro deve buscar incluir a criança no momento da entrevista. Nesta interação, deve deixar a criança à vontade na medida do possível e observar seu comportamento e o que ela lhe revela através da linguagem verbal e não verbal, procurando basear-se na idade que apresenta. Nesta perspectiva, fiquemos atentos às seguintes características específicas da idade¹¹:

-Os lactentes sorriem e balbuciam quando estão alegres e choram quando estão aflitos. Respondem aos comportamentos não verbais do adulto (exemplo: se tranqüilizam quando aconchegados, acariciados e até mesmo com o tom de voz utilizado)

-Os pré-escolares necessitam ser informados acerca do que vai ser feito e do que vai sentir, por isso devem ser encorajados a tocar, examinar e se familiarizar com os objetos que vão entrar em contato com eles.

-Já a criança em idade escolar, tem a curiosidade de saber o que vai acontecer, o porquê e o que será feito com eles especificadamente. Nessa faixa etária, as crianças se preocupam com a  integridade do corpo e sua imagem.

             Sabe-se que o exame físico é um instrumento de grande valia para o diagnóstico de enfermagem, através dele pode-se detectar a extensão e a característica das lesões e também identificar outras formas de maus-tratos que podem estar associadas ao abuso sexual.

O exame físico deve ser realizado o quanto antes, pois as provas físicas sofrem rápida modificação, sendo necessário examinar a vítima minuciosamente, inclusive as regiões não genitais, em busca de lesões que possam comprovar o emprego da força¹¹.As roupas íntimas rasgadas ou manchadas de sangue podem indicar a ocorrência de abuso sexual¹º. Estas devem ser cuidadosamente guardadas, bem como  pelos e cabelos  que sejam encontrados na criança pois poderão ser encaminhados às autoridades judiciais. Neste sentido, é importante a colheita de material do fundo de saco vaginal, e o preparado do material e gota espessa deve ser examinado imediatamente a fim de verificar a presença de espermatozóides móveis. Também se deve colher um esfregaço de Papanicolaou e deve ser enviado ao laboratório. A fosfatase ácida deve ser dosada nas secreções vaginais, já que esta enzima normalmente não existe no trato genital feminino, mas é encontrada em altas concentrações no líquido seminal¹¹.

Outras evidências de maus-tratos incluem dados radiológicos com presença de fraturas recentes, ou luxação em membros, em especial do ombro, a qual pode ocorrer quando a criança é puxada ou atirada contra a superfície dura¹¹.  

Os profissionais de saúde devem estar capacitados para identificar lesões físicas como: hematomas, ruptura do hímem, equimoses, marcas de mordidas, lacerações anais e outras. A enfermagem tem papel importante diante do quadro do abuso sexual infantil, atuando de maneira efetiva e eficaz, buscando sempre o bem-estar e a proteção da criança.

Devemos estar atentos à algumas áreas da história que podem levantar suspeita de maus – tratos¹¹

1-Relatos contraditórios do acidente, por exemplo, quando a criança relata uma coisa e os pais outra;

2- Lesões não condizentes com o relato, como concussão cerebral ou fratura de braço, atribuídas à queda da cama;

3-Queixa diferente daquela associada à maus-tratos, como por exemplo uma queixa principal de resfriado, quando a criança apresenta  evidências de queimaduras de primeiro e segundo graus;

4-Demonstração inapropriada de preocupação por parte dos pais, como respostas emocionais exacerbadas ou ausência de preocupação;

5-Recusa dos pais em realizar exames complementares e realizar tratamento necessário;

6-Não comparecimento dos pais à entrevista. 

            Outros procedimentos para a atuação do profissional de saúde são descritos e dentre eles podemos destacar claramente ações de enfermagem¹:  

- Encorajar os pais a fornecerem informações do fato, procurando mostrar interesse de ajudar a criança e a família;

- Fazer registro no prontuário e notificar obrigatoriamente os casos identificados ou mesmos suspeitos;

-Contactar imediatamente os serviços especializados, caso eles existam nas localidades;

-Mobilizar recursos existentes na vizinhança da família (creches, escolas, postos de saúde) a fim de promover uma rede de apoio e prevenção nas residências;

-Envolver na medida do possível, os diversos profissionais da unidade de atendimento à família.

É fundamental que os profissionais de saúde, assim como as pessoas envolvidas com as crianças e adolescentes estejam atentos para identificar os casos de abusos sexuais em que há evidência de violência física. Contudo, não se devem negligenciar os indicadores comportamentais que poder ser sugestivos de que a criança está sendo submetida às formas de abuso sexual que não deixam evidências. Existem situações em que a criança é utilizada como acessório das atividades sexuais do adulto. Como podemos visualizar em alguns dos casos atendidos pelos Bombeiros Emergência 5

1- M, 5 anos, foi passar a tarde na casa de seu padrinho. Ele a colocou no colo, tirou a calcinha dela e começou a acariciá-la.

2- S e F, irmãs de 9 e 11 anos. Segundo as crianças, o tio as lambia e acariciava nas coxas e no resto do corpo. Ele dizia que elas não poderiam contar para ninguém ou apanhariam.

3-J, 6 anos. Quando sua mãe saía para trabalhar, seu padrasto costumava dizer para ela pegar nos órgãos sexuais dele. Segundo a criança, ela o alisava e saía uma ”coisa branca” de dentro dele.

A adoção de roteiros e escalas para reconhecer os sinais de violência é freqüentemente relatada em publicações internacionais, contudo no Brasil ainda se faz necessário a realização de pesquisas visando a validação e avaliação de confiabilidade de instrumentos que facilitem o diagnóstico por parte da enfermagem das situações que indiquem a possível ocorrência de abuso sexual na infância. Atualmente a ênfase ainda é a sensibilização dos profissionais de enfermagem para a temática, apontando, portanto para a necessidade premente de formação de enfermeiros com especialização na atenção à criança vitimizada sexualmente¹².

Muitas vezes o envolvimento de membros da família no abuso sexual pode dificultar a identificação do mesmo. A ameaça de um processo criminal envolvendo a família e o profissional como testemunha pode contribuir para que o abuso sexual não seja revelado6.

            Neste sentido, a meta do relacionamento enfermeira-criança é dupla: favorecer um ambiente terapêutico para a criança, onde ela possa confiar em uma pessoa e proporcionar um modelo de desempenho para os pais, a fim de ajudá-los a se relacionar de maneira positiva e construtiva com seu filho¹¹.

            A criança deve ser levada para um estado de bem estar físico quanto mental, devendo ser tratada como um a criança que apresenta necessidades físicas, tarefas de desenvolvimento e que se interessa por brincadeiras como qualquer criança normal11:318

Compete ao enfermeiro o papel de educador, propondo à família um outro modelo de relacionamento com a criança. É sua função primordial trabalhar com a educação para a saúde com a população, em qualquer oportunidade e nos contatos possíveis, divulgando a ideologia de proteção aos direitos das crianças7.

Na opinião do autor¹¹, os pais que maltratam seus filhos não se sentirão motivados para mudar seu comportamento a não ser que a enfermeira tenha um atitude positiva em relação à eles, demonstrando como se lida com a criança, como ensina-las, de acordo com o nível de desenvolvimento delas...

Deve-se garantir a continuidade do atendimento familiar, sendo necessário que o poder público constitua obrigatoriedade do atendimento, incluindo o agressor como medida sócio educativa - assim como nos casos de punição e afastamento do agressor do domicílio familiar, dando amparo legal à família4.

Cada família representa um conjunto particular de fatores que leva á prática abusiva, exigindo uma resposta própria a as necessidades apresentadas. Essa demanda inerente aos serviços de saúde, cujas "matérias primas" são o relacionamento e a interação humana, exige dos profissionais um exercício constante de sensibilidade¹

Considerações finais  

A meta primordial na assistência de enfermagem à criança suspeita de ter sido maltratada consiste na promoção de seu bem estar físico e mental. Para tanto, deve-se preocupar com o reconhecimento dos sinais físicos e também com o comportamento específico dos pais e da criança e na percepção da coerência dos relatos.

A assistência aos pais volta-se para a orientação a fim de estabelecer um relacionamento d confiança e apoio, buscando elucidar as questões através de exemplos e demonstrações. Para tanto, é fundamental uma escuta aberta, ações integradas de cuidado e atenção à saúde e proteção às crianças e famílias submetidas à situações de violência e abuso sexual.

            Cabe à enfermagem diagnosticar os principais problemas que contribuem para a prática do abuso sexual infantil, atentando para os sinais físicos, comportamentais da criança e também para as características apresentadas pela família. Além disso, a enfermagem pode integrar capacitação, sensibilização e supervisão da equipe com a direção das instituições, estabelecendo um sistema de referência para as vítimas.

Referências

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4-Araújo, MF. Violência e abuso sexual na família.  Psicol. Estud. [Online] 2002; 7(2). [acessado em 2007 Maio 13].Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-73722002000200002&lng=pt&nrm=iso

5-Bombeiros Emergência: vidas alheias e riquezas salvar. [site da internet].2005 [Acesso em 03/10/2005]. Disponível em: http://www.bombeirosemergencia.com.br/abusocriança.

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7-Algeri S, Souza LM de. Intrafamiliar violence against the child: a reflexive analysis. Online Braz. J. Nurs. [Online] 2005; 4(3). [acessado em 2007 Maio 12] Disponível em: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/40/16

8-Ministério da Saúde (Br).  Constituição da República Federativa do Brasil.  Brasília, 1988.

9-Einstein E. Quebrando o silêncio sobre abuso sexual. In: FREIRE, ZV. Abusos e proteção de crianças e adolescentes. Rio de Janeiro: CEIIAS/ISPCAN, 2006.p.7-10.  

10-Childers K . Problemas de saúde para bebês e crianças na pré-escola. In: WONG,D. Fundamentos de Enfermagem Pediátrica. Orgs. Marilyn J. Hockenberry e Wilson Winkelstein. Tradução de Danielle Corbet et al. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

11-Whaley L,  Wong D. Enfermagem pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. 2aed. Tradução de Hildegar Thie Mann Buckey. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1984.

12 - Cunha JM; Assis SG; Pacheco STA. A enfermagem e a atenção à criança vítima de violência familiar. REBEn, 2000. 58(4). julho/agosto.

13-Souza ER, Minayo MCS, Njaine K, Cruz AJM, Silva HB e Santos FCL. Tendências de produção científica brasileira sobre violências e acidentes da década de 90. In: Minayo MCS, Souza E.R(org). Violência sob o olhar da saúde: a infrapolítica da intemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003, p. 49-81.

 

Contribuição dos autores: -Concepção e desenho: 1,2 e 3 -Análise e interpretação: 1,2 e 3
-Escrita do artigo: 1,2 e 3  -Revisão crítica do artigo: 1,2 e 3 -Aprovação final do artigo: 1,2 e 3 -Pesquisa bibliográfica: 1,2 e 3 

Endereço para correspondência: Lia Leão Ciuffo. Rua Álvares de Azevedo, 96, apt.904 bloco B. Icaraí. Niterói. Rio de Janeiro-RJ. CEP: 24220-020. E-mail: leaociuffo@yahoo.com.br

Received: Oct 15, 2007
Revised: Jan 1, 2008
Accepted: Mar 11, 2008





 

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