ASSISTÊNCIA
DE
ENFERMAGEM
NOS
NOVOS
SERVIÇOS
DE
SAÚDE
MENTAL
Tahissa Frota Cavalcante, Nirla Gomes Guedes, Rafaella Pessoa Moreira, Tatiane Gomes Guedes, Michell Ângelo Marques AraújoResumo: A assistência de enfermagem
em saúde mental tem mudado seu paradigma e desde a reforma psiquiátrica o
enfermeiro assume um novo papel. O
estudo
tem
por
objetivo
descrever
as
atividades
desenvolvidas
por
um
grupo
de
acadêmicos
de
enfermagem
durante
o ensino-aprendizagem
prático
junto
aos
pacientes
portadores
de
doença
mental
em
fase
terapêutica.
É
um
relato de experiência
desenvolvida
em
um
Centro
de
Apoio
Psicossocial
localizado na
cidade
de Fortaleza-Ceará no
período de
setembro
a
novembro
de 2004. As
atividades
implementadas
pelos
acadêmicos
foram o
grupo
de terapia comunitária, o
grupo
sala
de
espera
e o relacionamento
terapêutico. A terapia comunitária e o relacionamento
terapêutico
foram as
atividades
implementadas
que
obtiveram
maior
êxito
porque
houve profunda
interação
entre
os
pacientes
e os
acadêmicos,
além
dos
pacientes
se sentirem confortados e valorizados com as
atividades.
O
desenvolvimento
da
experiência
revelou-se importante porque proporcionou a aprendizagem
mútua,
a
obtenção
de
resultados
satisfatórios
e a
certeza
de
que
estas
atividades
são
passíveis
de serem implementadas
em
outros
serviços.
Palavras-chave:
Enfermagem
psiquiátrica,
Saúde
mental,
Cuidados
de
enfermagem
INTRODUÇÃO
Durante muito
tempo a assistência de
enfermagem
prestada ao
indivíduo
com
problemas
mentais
se limitava à
vigilância,
ao
controle,
à
manutenção
da
vida
dos
doentes
e à
supervisão
e
execução
de
tratamentos
prescritos. A
partir
da
década
de 50 do
século
XX,
com
o
surgimento
dos psicofármacos, o
enfermeiro passou a
atuar
na
administração
desses
medicamentos
e/ou
na
supervisão
da
equipe
de
enfermagem.
Na
década
de 70, no
contexto
dos
movimentos
de redemocratização, surgiram no Brasil questionamentos
em
relação
à
atenção
em
saúde
mental. Tais questionamentos geraram
reflexões
sobre
a
doença
mental
e a
sua
relação
com
as
instituições,
os
saberes
e a sociedade1.
Nesse
contexto
manifestaram-se críticas ao
modelo
clássico
e vigente da psiquiatria, culminando
com a
construção
do
projeto
da Reforma
Psiquiátrica.
Esse
movimento
de mudanças ofereceu
novas
propostas
para
a
assistência
prestada à
pessoa
em
sofrimento
psíquico,
tais
como:
desinstitucionalização;
criação
de
novos
serviços
como
o Centro de
Atenção
Psicossocial (CAPS), os Núcleos de
Atenção Psicossocial (NAPS), os
hospitais-dia, as unidades psiquiátricas
em
hospitais
gerais;
a reabilitação
psicossocial;
o resgate da
cidadania;
a interdisciplinaridade; as psicoterapias. Enfim, buscou-se uma
abordagem
mais
humanitária,
acolhedora e
respeitosa
ao
indivíduo
com
sofrimento
psíquico,
ancorada
nos
princípios
das
relações
interpessoais.
Com
isso,
abriram-se
novas
perspectivas
para
se
atuar
junto
a essa
clientela
1.
Entre os
serviços
de
saúde
mental
implementados
com
base
no
novo
paradigma
de
atenção
à
doença
mental,
os CAPS
vão
se consolidando
como
dispositivos
eficazes
na
diminuição
de
internações
e na
mudança
do
modelo
assistencial. Criados
oficialmente a
partir
da
Portaria
GM 224/92, estes centros
são
definidos
como
unidades
de
saúde
locais/regionalizadas
que
contam
com
uma
população
adscrita
definida
pelo
nível
local
e oferecem atendimento de
cuidados
intermediários
entre
o
regime
ambulatorial e a
internação
hospitalar,
em
um
ou
dois
turnos
de
quatro
horas,
por
uma
equipe
multiprofissional 2,3.
Atualmente, os
CAPS são regulamentados
pela
Portaria 336/GM, de 19 de
fevereiro de 2002, e integram a
rede
do
Sistema
Único
de
Saúde
(SUS). Essa
instituição
tem a
missão
de prestar atendimento
diuturno às
pessoas
portadoras de transtornos
mentais
severos
e
persistentes,
incluindo os
transtornos
relacionados às
substâncias
psicoativas (álcool
e outras
drogas),
mediante cuidados
clínicos e de
reabilitação
psicossocial,
com
o
objetivo
de
substituir
o
modelo
hospitalocêntrico. Desse modo, evita as
internações
e favorece o
exercício
da
cidadania
e da
inclusão
social
dos
usuários
e de
suas
famílias2, 3.
Com as
novas
propostas,
a
enfermagem
passa
de uma
assistência
de
vigilância
e
controle
com
caráter
punitivo
para
um
trabalho
caracterizado pelo estímulo à
cidadania,
construção
da
autonomia
do
doente,
conscientização e
autoconhecimento
e reinserção do
indivíduo
na sociedade4.
Contudo, segundo se observa na
prática
de
enfermagem
em
saúde
mental,
muitos
enfermeiros
não
conseguiram
estruturar
o
seu
trabalho
nos
novos
serviços
em virtude da
convivência
com
as
limitações
impostas
por
uma
formação
que
transita
entre
o
modelo
biológico-tecnicista e a
busca
de uma
formação
humanista1.
Urge, pois,
reverter a atual situação do ensino e da prática na área da saúde mental. Esta,
por várias razões, explicita uma dicotomia entre o saber reproduzido nas escolas
e o praticado na assistência ao doente mental, o que resulta na formação de
profissionais acríticos, pouco atuantes politicamente e desvinculados da nova
proposta da Reforma Psiquiátrica4, 5.
Diante das
dificuldades
existentes na
nova
atuação
da
enfermagem
com
os
pacientes
portadores
de
transtornos
psíquicos,
o
estudo
objetivou
descrever
as
atividades
desenvolvidas, ancoradas
nos
princípios
da Reforma
Psiquiátrica,
por
um
grupo
de
estudantes
do
Curso
de
Graduação
em
Enfermagem
da
Universidade
Federal
da Ceará,
durante
o ensino-aprendizagem
prático
junto
aos
pacientes
portadores
de
doença
mental
em
fase
terapêutica.
A
finalidade
do
estudo
é
divulgar
parte
do
conhecimento
apreendido e implementado
pelos
alunos,
orientados e supervisionados
por
um
docente
de enfermagem durante o
ensino
prático
de
campo
da
disciplina
Enfermagem
em
Saúde
Mental
II.
O CENÁRIO
O estudo foi
desenvolvido em um serviço de saúde mental extra-hospitalar com funcionamento já
estruturado. O local escolhido foi um CAPS da cidade de Fortaleza-CE, situado em
uma área pertencente à Secretaria Executiva Regional VI (SER VI) que atende a
população das SER VI e II, no total de 2.900 usuários cadastrados.
Antes de
iniciarmos a prática, fizemos algumas visitas ao campo para o reconhecimento dos
atendimentos, da equipe multiprofissional atuante, do perfil dos usuários, da
dinâmica do serviço e de suas necessidades. Por meio de ofício solicitamos o
estágio junto à coordenação e em seguida realizamos outras visitas com o
objetivo de conhecer a dinâmica do serviço e com ela nos familiarizarmos. O
período do estágio compreendeu de 13 de setembro a 29 de novembro de 2004.
O
serviço de saúde, cenário do estudo, é especializado no atendimento a clientes
com problemas crônicos de saúde mental e dependentes químicos. Criado em 2001,
dele faz parte a seguinte equipe interdisciplinar: 1 farmacêutico; 2
enfermeiros; 3 psicólogos; 2 terapeutas ocupacionais; 3 psiquiatras; 2
assistentes sociais; 1 nutricionista; 3 auxiliares de enfermagem; 2
recepcionistas e 1 digitador. Os enfermeiros desse serviço desenvolvem triagens,
consulta de enfermagem e grupo de queixas (espaço onde os pacientes compartilham
suas dificuldades).
O estudo
fundamentou-se nas diversas práticas ancoradas nos ideais da Reforma
Psiquiátrica realizadas pelos alunos na assistência à saúde mental, tais como os
grupos terapêuticos (terapia comunitária, auto-estima e sala de espera) e o
relacionamento terapêutico enfermeiro-paciente, utilizando como referencial
teórico a logoterapia.
Levando
em
consideração
os
aspectos
administrativos
e éticos, encaminhamos à
direção do CAPS
ofícios
de solicitação
para
o
desenvolvimento
da prática, obtendo-se o
consentimento.
Além
disso, encaminhamos, também, a
proposta
do estudo ao
Comitê
de
Ética
em
Pesquisa
do
Complexo
da
Universidade
Federal
do Ceará (COMEPE), que a aprovou. Desse modo, cumprimos as
recomendações
da
resolução
196/96
referentes
às
pesquisas
desenvolvidas
com
seres
humanos6.
AS
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Cabe aos
CAPS
ofertar
diversos
tipos
de
atividades
terapêuticas não limitadas ao uso de consultas e de
medicamentos.
Entretanto, ante as
demandas
e a singularidade das
necessidades
diárias
dos usuários, as
teorias
e os
modelos
prontos
de atendimentos mostram-se impotentes e novas formas de terapias são exigidas.
Para
tanto,
os CAPS devem
dispor
de ambiente
tranqüilo
e acolhedor, capaz de favorecer a realização de
atividades
destinadas a pessoas impossibilitadas de acompanhar as
atividades
organizadas pela unidade.
Por
isso,
os CAPS precisam
disponibilizar
diversos
recursos
terapêuticos,
a exemplo de psicoterapias
individuais
e grupais,
oficinas
terapêuticas,
atividades
comunitárias,
atividades
artísticas,
orientação
e acompanhamento do
uso
de medicação e atendimento domiciliar, incluídos os familiares3.
No nosso
trabalho para o
desenvolvimento
das
terapias
grupais e dos relacionamentos
terapêuticos
descritos a
seguir,
utilizamos
como
referencial
teórico
a logoterapia7,
que está ancorada na
busca
do
sentido
da
vida.
Terapias
Grupais
Atualmente as
terapias grupais têm se revelado
como
uma atividade
cada
vez
mais
importante.
Vários
fatores
contribuem para a
crescente
ênfase
no
trabalho
grupal
como,
por
exemplo, a
proposta
da interdisciplinaridade
entre
os
profissionais
de
saúde
e os
clientes;
a racionalização do
tempo de
execução
das atividades, as
quais não poderiam ser executadas
individualmente
com
cada
cliente;
o
resgate
da socialização dos
pacientes e o
combate
ao
individualismo.
É válido
enfatizar que por meio do grupo o indivíduo pode desenvolver habilidades nas
suas relações pessoais, realizar tarefas, aprender e modificar seu
comportamento, divertir-se, oferecer e receber ajuda. No interior dos grupos é
comum o desenvolvimento de um clima de solidariedade, companheirismo e trocas de
experiências. Esse movimento próprio pode propiciar aos seus membros uma
situação de conforto e segurança, o que facilita a unidade do grupo e justifica
sua utilização para fins terapêuticos8.
Para
a
equipe
de
enfermagem,
o
trabalho
grupal pode
ser
utilizado
como
um
instrumento
na abordagem de
pacientes
com
problemas
diversos. É, portanto, uma
estratégia
eficiente,
principalmente
quando destinada aos
pacientes
com
transtornos
mentais.
Assim,
o
enfermeiro
pode
usar
o
grupo
com
a
finalidade
de
desenvolver
o
aprendizado
do autocuidado,
oferecer
suporte
em
situações
de
crise,
trabalhar
mudanças de
comportamento
e do reaprendizado de
tarefas,
repensar
as
relações
humanas e
desenvolver
a socialização9-11.
Na realização
das terapias grupais utilizamos o método da terapia comunitária12.
Esta terapia estimula a comunidade a participar da resolução dos problemas dos
seus membros e da própria comunidade em geral. Ao terapeuta comunitário, eleito
pela comunidade, cabe a busca do sentido em relação ao problema apresentado. O
participante que vivencia o problema, ao chegar ao final da terapia, descobre
existir outras pessoas em situação semelhante à sua e percebe não estar mais
sozinho em sua dor12.
Para o
desenvolvimento
da
terapia
comunitária, seguimos algumas etapas. São elas: 1. Acolhimento; 2. Escolha do
tema; 3. Contextualização; 4. Problematização; 5. Término; 6. Avaliação12.
No acolhimento
procurávamos ambientar o grupo, deixar os participantes à vontade e acomodados
em um grande círculo para que todos pudessem olhar para quem estava falando. Com
vistas a ambientar o grupo, iniciávamos a terapia com uma música para criar um
clima de harmonia, companheirismo e amizade no grupo. Inicialmente o papel do
terapeuta foi desenvolvido pelo docente e posteriormente pelos discentes.
Conforme explicado em todos os grupos, a regra principal era o silêncio. Durante
a exposição do colega todos deveriam verbalizar suas vivências e não dar
conselhos ou julgar.
Para
a
escolha
do
tema,
após
todos
os participantes estarem à
vontade, o
terapeuta
perguntava ao
grupo
se
alguém
gostaria de
começar
a
falar
sobre o motivo do sofrimento alegado. Quando havia várias
sugestões
de
temas,
o
grupo
escolhia o
problema
considerado de
maior
gravidade e estimulava o
poder de
escolha
e
decisão
do
grupo.
Em relação aos temas não escolhidos, conforme explicávamos, nas próximas
sessões
de
terapia
estes poderiam
ser
trabalhados. Na
busca
de
contextualizar
o
problema,
os
membros
do
grupo
pediam
mais
informações
sobre
o assunto. Isto promovia maior
compreensão do
problema
e a participação dos
integrantes.
O terapeuta
mantinha-se atento à fala e às respostas, anotando as palavras-chave para a
construção dos motes. O mote é uma pergunta-chave que permite a reflexão do
grupo acerca do problema durante a terapia e é o principal componente da etapa
de problematização. Segundo percebemos, a falta de sentido da vida constava
freqüentemente, de maneira implícita e até mesmo explícita, nos problemas
apresentados.
Ao final da
terapia, tanto os
acadêmicos
como
o
docente,
principalmente
o
terapeuta
do
dia,
reconhecia, valorizava e agradecia o
esforço,
a
coragem
e a
sensibilidade
de
cada
um
e do grupo. Além disso, ressaltava os
aspectos
positivos
do
indivíduo
que
havia exposto o próprio
problema e, desta
forma,
permitia a
todo
o
grupo
refletir
e
aprender.
Antes
do encerramento da
terapia, o
terapeuta
sugeria a todos ficarem
em
pé
e abraçados e propunha a verbalização de
palavras
positivas a serem colocadas
em
um
pote
imaginário
e
que
todos
levassem
esse
pote
para
a
sua
vida.
Enfim,
todos
se abraçavam e encerrávamos a
terapia
em
um
clima
alegre,
afetivo
e
fraterno.
A
condução
da
terapia
e o
impacto
da
sessão
sobre
cada membro da
equipe
eram expostos na
etapa
de avaliação reservada aos
acadêmicos e ao
docente.
Algumas barreiras, porém, foram encontradas. Entre estas mencionamos: a
dificuldade
de
prender
a
atenção
dos participantes,
pois
em virtude do
transtorno
mental
alguns
não
conseguiam se
concentrar
na
terapia
e muitas
vezes
perturbavam o
desempenho
do
grupo;
a
escolha
do
tema,
porque
todos
queriam
ter
o
seu
problema
escolhido e se frustravam se este
não
fosse discutido naquele
dia; o
estabelecimento
de
limites
de
tempo
de
cada
participante,
pois
alguns
eram muito prolixos em suas falas.
Apesar
das
dificuldades,
o
método
empregado
mostrou-se adequado. Conforme percebemos, cada
indivíduo
que
participava da
sessão
de terapia comunitária
com uma
certeza,
com
uma
visão
de mundo, saía enriquecido
porque apreendia outras
visões
de
mundo.
A
terapia
não
cria
caminhos
novos,
mas
nos
mostra uma
maneira
nova
de
ver
os
problemas
e a
caminhar
juntos12.
Sala de espera
O grupo de
sala de espera é constituído por pessoas que esperam por atendimento em um
espaço específico de atenção à saúde. Tem como objetivos: ocupar o tempo
assistindo a clientela específica daquele setor com atividades educativas,
recreativas ou outras; amenizar a ansiedade da espera comum quando o cliente não
conhece a instituição; criar clima de integração e interação entre as pessoas
que esperam atendimento; instruir a clientela sobre as patologias e outros temas
emergentes de suas falas; demonstrar a viabilidade do serviço e sua
resolutividade; triar clientes, encaminhando-os para diversas áreas de
tratamento na instituição; identificar e intervir em situações de crise13.
Dois
alunos,
semanalmente,
eram
selecionados
para
organizar
a
sala
de
espera.
Eles
planejavam as
atividades
no
intuito
de
desenvolver
dinâmicas
de
grupo.
Os
objetivos
das
dinâmicas
de
grupo
a serem desenvolvidas na
sala de
espera
foram
proporcionar
reflexões
acerca
da vida de cada um e do
processo saúde-doença e
promover
maior
integração
entre os pacientes e o
serviço.
A despeito das
expectativas, o
grupo de
sala
de
espera
foi a
atividade
desenvolvida
pelos
acadêmicos
que
não
obteve o
sucesso
previsto,
pois
enfrentamos
diversos
desafios
peculiares ao
desenvolvimento
deste grupo,
tais
como
local
inadequado em virtude do grande
fluxo
de
profissionais
e pacientes. Isto tornava o
ambiente
barulhento
e,
por
sua
vez,
os participantes ficavam
dispersos. Além disso, apesar dos
responsáveis
pela
atividade planejarem antecipadamente as
dinâmicas
a serem implementadas, não houve muita participação dos pacientes.
Relacionamento terapêutico
O relacionamento terapêutico enfermeiro-cliente é constituído de uma série de
interações entre enfermeiro e paciente, planejadas, com objetivos definidos,
para ser útil a um paciente em particular. Neste relacionamento, uma das partes, o enfermeiro, dispõe de
conhecimentos científicos, habilidade profissional e pessoal para ajudar a
outra, o paciente, impedido de interagir ou comunicar-se satisfatoriamente com
as pessoas do seu meio pelos mais diversos motivos14.
Os objetivos de um relacionamento terapêutico são direcionados no sentido do
crescimento do paciente e incluem auto-realização e auto-respeito aumentados,
senso de identidade pessoal e da integração pessoal melhorada, capacidade de
formar relacionamentos íntimos, interdependentes e interpessoais, de dar e
receber amor, melhoria da função e capacidade aumentada de satisfazer às
necessidades e alcançar objetivos pessoais realistas15.
Porque implica a
condução
de
informações
e a
troca
de
pensamentos
e sentimentos, a
comunicação
terapêutica
constitui
um
veículo
importante
para
se
estabelecer
o relacionamento terapêutico15.
Assim,
durante
todas as
etapas,
os
alunos
utilizavam
técnicas
de
comunicação
terapêuticas,
como
ouvir
o
cliente
reflexivamente,
verbalizar
aceitação,
fazer
perguntas,
verbalizar
dúvidas
e
estabelecer
limites14.
Para
implementar
o relacionamento terapêutico, seguimos três etapas.
Inicialmente
houve
um
conhecimento
mútuo
entre
os
acadêmicos
e os pacientes. Aqueles que despertaram a
empatia
de
cada
acadêmico
foram escolhidos
para
desenvolver
o relacionamento.
Para
estabelecer
um
relacionamento efetivo, o terapeuta deve promover a
confiança,
permitir
dependência
e orientar
quanto
ao
lugar
e
horário
de realização dos
encontros.
Deve
também
estabelecer
compromisso
de
dar
e
aceitar
ajuda,
identificar
os
problemas
para
a
elaboração
dos
diagnósticos
de
enfermagem
e o
planejamento
do atendimento.
Na
segunda
etapa,
além
de usarmos
técnicas
e
atitudes
terapêuticas,
implementávamos a logoterapia no
intuito de
estimular
a
reflexão
sobre
o
sentido
da vida. Embora não possamos dar sentido à vida de cada um, podemos ajudar o
paciente
a
encontrar
o
sentido
da própria vida7.
Após
diversos
relacionamentos, começamos a preparar os pacientes para a
independência.
No término dos relacionamentos terapêuticos, preparávamos os pacientes para a
separação. Neste momento, avaliávamos o processo em conjunto com o paciente e
documentávamos todo o processo. É importante ressaltar que o término de um
relacionamento terapêutico pode ser uma experiência traumática tanto para o
enfermeiro quanto para o cliente, porque diversas experiências pessoais e
significativas são compartilhadas. Muitos pacientes podem expressar sentimentos
de abandono. Por isso, tão logo possível, é necessário discutir sobre o fim do
relacionamento16.
Segundo percebemos, o relacionamento terapêutico entre enfermeiro e paciente é
um aprendizado mútuo e uma experiência emocional corretiva para o paciente. É
também muito válido para nosso aprendizado, pois esse tipo de atividade até
então não realizada neste serviço mostrou-se adequada e passível de ser
implementada pelos enfermeiros que cuidam de pacientes com transtornos mentais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A possibilidade de
descrever
a
assistência
de
enfermagem
realizada
por
um
grupo
de
estudantes
de
enfermagem
supervisionados
por
um
docente,
baseada
nos
princípios
da Reforma Psiquiátrica, foi
um
fator
essencial
para
a
desmistificação
do
cuidado
ao
portador
de
doença
mental.
Durante o estágio as atividades desenvolvidas tiveram como meta principal
a socialização do doente mental. Conforme observamos, os pacientes sentiam-se
confortáveis e felizes com os serviços implementados. Isto foi muito
gratificante, pois tentávamos induzi-los a conquistar a própria felicidade, o
que significa autoconhecimento, auto-aceitação, melhor ajustamento à vida e aos
outros e maior capacidade de intuir e amar.
Sentimo-nos realizados. Entretanto, nosso êxito será ainda maior se este
estudo servir de
base
para
reflexões
acerca
da
assistência
de
enfermagem
ao
doente
mental
e se outras possibilidades forem construídas
por
outros
enfermeiros
em
seus
campos
de
atuação.
No
entanto,
uma convicção nos domina: vale a
pena
investir
no CAPS
como
uma
estratégia
para
reduzir a significativa
lacuna
assistencial no atendimento aos
pacientes
com
transtornos
mentais.
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