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ARTIGOS ORIGINAIS

Fatores sociais, clínicos e de adesão em coinfectados por HIV/Tuberculose: estudo descritivo


Gabriela Souza Damásio1, Heloisa Martins França1, Isabelle Christine Marinho de Oliveira1, Aryele Rayana Antunes de Araújo1, Alexsandra Rodrigues Feijão1
1Universidade Federal do Rio Grande do Norte

RESUMO

Objetivo: avaliar as influências dos aspectos sociais e clínicos na adesão medicamentosa dos portadores de coinfecção HIV/Tuberculose. Método: estudo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, realizado em uma instituição pública do estado do Rio Grande do Norte, no período de agosto de 2014 a janeiro de 2015, com 34 usuários portadores da coinfecção HIV/TB. Os instrumentos utilizados foram: a avaliação sociodemográfica e clínica, o teste de Morisky e Green e a avaliação do grau de dificuldade para adesão. Resultados: a adesão ao tratamento teve associação significativa com o tempo de diagnóstico para o HIV acima de cinco anos, apresentando moderada dificuldade à adesão medicamentosa (p= 0,019). Conclusão: os profissionais carecem de considerar as dificuldades de adesão ao tratamento no contexto geral em que estão inseridos os usuários, incluindo os fatores associados e as ações planejadas pelo serviço, influenciando significativamente no desfecho do tratamento.

Descritores: Adesão à Medicação; HIV; Tuberculose.


INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 36,9 milhões de pessoas vivam com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no mundo(1). Nessa população, o risco de desenvolver a tuberculose (TB) é aumentado em relação aos que não possuem o vírus, em virtude da diminuição das defesas, o que caracteriza uma condição de grande impacto na taxa de mortalidade nos países em desenvolvimento(2).

Assim, no que diz respeito à coinfecção HIV/TB, em 2014, das 9,6 milhões de pessoas que desenvolveram a TB, 1,5 milhão morreram da doença, desses, 0,4 milhão era HIV positivo(1). No Brasil, os números chegaram a 798 mil casos notificados de pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA) e 63.189 mil novos casos de TB, resultando em uma taxa de coinfectados de 9,7%(3-4). No nordeste, essa taxa chega a 7,9%, com dinâmica de interiorização da doença, mostrando como os fatores sociais, a citar, a pobreza e a ausência de investimentos em programas eficazes de prevenção e tratamento, influenciam e dificultam o enfrentamento de ambas as patologias, principalmente da TB, que é a primeira causa de óbito entre as doenças infecciosas definidas nos pacientes com HIV/aids(2-3).

O início precoce da terapia antirretroviral (ART) durante o tratamento da TB está coligado a uma diminuição de todas as causas de mortalidade nesse grupo(5-6), e o início precoce da ART em pacientes com HIV reduz o risco de desenvolvimento da TB em aproximadamente 65%(1). No entanto, estudos recentes apontam que, mundialmente, apenas um terço dos pacientes coinfectados HIV/TB recebem ART em tempo adequado. As barreiras em diferentes vertentes do tratamento destacam a necessidade de compromisso dos serviços de saúde com essa clientela, por meio da integração dos cuidados e serviços em todos os níveis de atenção(7).

Considerando que a aderência às terapias antirretroviral e tuberculostática é uma importante medida na redução e controle dos casos HIV/TB, a dificuldade de adesão ao tratamento constitui um importante fator para a permanência das altas taxas de incidência e prevalência das infecções no país, impactando fortemente no comportamento epidemiológico(8).

Estudo de revisão mostra que a bibliografia disponível sobre adesão ao tratamento é praticamente restrita ao Brasil(9). Segundo o boletim de controle epidemiológico de TB, em 2015, 12.337 casos de retratamento para TB no Brasil foram registrados, o que representa 16,3% dos 63.189 novos casos notificados no Brasil. Com os percentuais insatisfatórios de cura de TB inferiores a 80%, e de abandono da terapia de 11%, verifica-se que, embora o tratamento seja ofertado pelo serviço público e gratuito no Brasil, os índices de abandono e uso irregular dos medicamentos são significativos(3).

Assim, conhecer a relação existente entre os aspectos sociais e clínicos na dificuldade de adesão medicamentosa pelos portadores de coinfecção HIV/TB indicará evidências para um planejamento do serviço de saúde no enfrentamento de tal problemática. Dessa forma, tem-se como objetivo deste estudo avaliar as influências dos aspectos sociais e clínicos na adesão medicamentosa pelos portadores de coinfecção HIV/TB.

MÉTODO

Estudo descritivo, de corte transversal e abordagem quantitativa, desenvolvido no Hospital Giselda Trigueiro (HGT), instituição pública de referência no estado do Rio Grande do Norte (RN), nos atendimentos em nível ambulatorial e tratamento de pacientes portadores de coinfecção HIV/TB.

No RN, de 2008 a 2012, foram notificados 382 casos de TB associada ao HIV e, portanto, média de 76,4 casos por ano. Com base nessa média, foi calculada a amostra deste estudo, considerando o período de agosto de 2014 a janeiro de 2015, correspondente a seis meses. Assim, foi estimada uma amostra de 38 sujeitos.

Os critérios de inclusão adotados foram: indivíduos soropositivos para o HIV, com diagnóstico de TB, idade igual ou superior a 18 anos, e em tratamento com esquema básico preconizado pelo Programa Nacional de Combate à Tuberculose. Como critérios de exclusão, elegeram-se usuários com alguma dificuldade de compreensão e expressão verbal, indivíduos institucionalizados ou moradores de rua, ou pacientes que foram internados e suspenderam o tratamento para TB em razão de efeitos colaterais graves.

Os participantes foram selecionados por conveniência, ou seja, à medida que compareciam à consulta no serviço. A abordagem dos sujeitos foi realizada antes das consultas médicas, em sala reservada. A coleta de dados foi realizada após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por meio de entrevista com aplicação de três instrumentos. O primeiro foi um formulário de avaliação sociodemográfica e clínica, com vistas a tecer uma caracterização dos sujeitos, incluindo as variáveis sexo, idade, estado civil, grau de escolaridade, renda familiar mensal, procedência, tempo de diagnóstico da infecção pelo HIV, categoria de exposição ao HIV, sorologia do parceiro, início de regime terapêutico antirretroviral, tempo do esquema tuberculostático, tipo de tuberculose, exames realizados e sintomas referidos no atendimento.

O segundo instrumento foi o Teste de Morisky e Green (TMG), escala simples validada no Brasil, que visa identificar atitudes e comportamentos frente à adesão ao tratamento, composta por quatro questões: 1. Você alguma vez esqueceu-se de tomar o seu remédio? 2. Você, às vezes, é descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio? 3. Quando você se sente bem, às vezes, deixa de tomar o seu remédio? 4. Quando você se sente mal, às vezes, deixa de tomar o remédio? A forma de avaliação se dá por respostas dicotômicas: SIM vale 0 e NÃO vale 1. De acordo com o protocolo do TMG, é considerado aderente ao tratamento o paciente que obtém pontuação máxima de quatro pontos e não aderente o que obtém três pontos ou menos.

O terceiro instrumento utilizado foi a avaliação do grau de dificuldade para adesão, baseado no estudo de Marques (2006)(11). O instrumento originalmente apresenta 17 questões, porém, neste estudo, utilizaram-se apenas 10 itens, segundo seu objetivo. As respostas foram dadas em escala tipo Likert com cinco níveis: concordo totalmente; concordo parcialmente; indeciso; discordo parcialmente; discordo totalmente, com valores respectivos de 5, 4, 3, 2, 1. O resultado é fornecido pela soma de valores das respostas, utilizando pontuação equivalente à do instrumento original, conforme a seguir: os pacientes que totalizam de 10 a 20 pontos, apresentam nenhuma dificuldade em aderir ao tratamento; de 21 a 30 pontos, pouca dificuldade em aderir ao tratamento; de 31 a 40 pontos, moderada dificuldade em aderir ao tratamento; de 41 a 50 pontos, muita dificuldade em aderir ao tratamento.

Os dados foram analisados pelo software Statistical Package for Social Science (SPPS), versão 20.0 e o software livre R, versão 3.0. Inicialmente, foi averiguado se os dados em estudo apresentavam distribuição normal, por meio do teste de Shapiro Wilks, pressuposto necessário para aplicação do teste paramétrico de comparação de média, o teste t de Student. Como a normalidade de dados não foi atendida, aplicou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney e qui-quadrado. Foram consideradas estatisticamente significantes as correlações com p<0,05.

Para confiabilidade dos dados, foi utilizado o teste estatístico de Cronbach’s Alfa. O estudo seguiu os preceitos éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), sob o parecer 650.693, CAAE: 27939814900005537.

RESULTADOS

Foram entrevistados 34 sujeitos portadores de coinfecção HIV/TB. A maioria dos indivíduos entrevistados neste estudo era do sexo masculino (85,29%); a média de idade foi de 37,24 anos e variação entre 23 e 61 anos. Quanto à situação conjugal, 50% eram casados ou em união estável, e a média de filhos foi de 1,94 filhos. A maioria era procedente do interior do estado (61,77%), 44,12% possuíam ensino fundamental incompleto, e 85,19% tinham renda familiar entre um e dois salários mínimos.

Relativo aos demais dados, 51,52% dos pacientes receberam diagnóstico da infecção por HIV há mais de cinco anos, e 54,94% se infectaram por meio da exposição por relação sexual. Com relação à TB, 90,01% possuem predominantemente a forma pulmonar, com destaque para os sintomas tosse (73,53%) e febre (61,76%). O tempo médio para o diagnóstico da TB foi de 3,25 meses, sendo a radiografia e o BAAR (Bacilos Álcool-Ácido Resistentes) os principais exames realizados para diagnóstico e acompanhamento do tratamento, como mostra a tabela 1.

Tabela 1 - Caracterização sociodemográfica e clínica dos portadores de coinfecção HIV/TB. Natal/Brasil, 2014-2015

Tabela 1

Através do teste estatístico Cronbach's Alpha, que verifica a confiabilidade dos dados, pode-se observar que os instrumentos Moriski e Green e a avaliação do grau de adesão, avaliados em pacientes com HIV e TB, oscilaram de 0,729 e 0,755, respectivamente. Portanto, a consistência dos dados é classificada como satisfatória.

De acordo com itens do teste Moriski e Green, 73,53% dos pacientes foram classificados como não aderentes à terapêutica (Tabela 2), condição relacionada ao descuido no horário correto de tomar as medicações e ao esquecimento.

Tabela 2 – Classificação do Teste de Moriski e Green. Natal/Brasil, 2014-2015

Tabela 2

Verificou-se que 38,24% e 35,29% dos pacientes apresentaram, respectivamente, pouca e moderada dificuldade para aderir ao tratamento (Tabela 3). Esses graus de dificuldade para adesão podem ser evidenciados por meio dos seguintes dados: 32,35% referem ter muitos remédios para tomar, 23,53% apresentam dificuldade para engolir os medicamentos, 29,41% relatam que os medicamentos provocam efeitos indesejáveis, 23,53% classificam o tratamento como complicado e 26,47% têm dificuldades parciais em lembrar o horário de tomar os remédios.

Tabela 3- Classificação do grau de dificuldade para adesão de pessoas com coinfecção HIV/TB atendidas no ambulatório do HGT. Natal/Brasil, 2014-2015

Tabela 3

No que concerne à associação dos aspectos sociodemográficos e clínicos com a classificação do grau de dificuldade para adesão aos portadores de coinfecção HIV/TB (Tabela 4), observa-se que a associação com o tempo de diagnóstico para o HIV acima de cinco anos foi significativa, apresentando moderada dificuldade à adesão medicamentosa (p=0,019). Portanto, o tempo de diagnóstico de HIV é diretamente proporcional à dificuldade de adesão.

Tabela 4 - Associação entre as caracterizações sociodemográficas e clínicas e a classificação do grau de adesão ao tratamento das pessoas com coinfecção HIV/TB atendidas no ambulatório do HGT. Natal/Brasil, 2014-2015.

DISCUSSÃO

Este estudo aponta superioridade do sexo masculino em relação ao sexo feminino na coinfecção por HIV/TB. A prevalência na coinfecção HIV/TB foi verificada também em estudos realizados no Brasil, África do Sul e Portugal. Ressalta-se, portanto, a vulnerabilidade masculina para coinfecção por HIV/TB(12-14).

Os achados também indicaram que a relação sexual é a principal forma apontada pelos pacientes para a infecção do HIV. Apesar de todo o trabalho de prevenção do HIV da OMS e de organizações não-governamentais ao redor do mundo desde a década de 1980, a via sexual continua sendo responsável por mais de 75% de novas infecções em países das Américas(15), o que mostra a dificuldade na implantação de medidas, como o uso do preservativo.

Relativo ao quadro clínico, os sintomas mais frequentes foram tosse (73,53%) e febre (61,76%), que estão entre aqueles utilizados para rastreamento de casos de TB pulmonar recomendados pelo Ministério da Saúde e usados como parâmetro no mundo todo(16). No entanto, estudo realizado na Bélgica aponta para a necessidade dos profissionais de saúde atentarem para o rastreamento de formas não pulmonares da tuberculose, que também são preditores de mau prognóstico e necessitam de tratamento oportuno(9,16).

A necessidade do tratamento em tempo oportuno de ambas as infecções para o paciente com a coinfecção HIV/TB é determinante no prognóstico e na redução dos óbitos nessa clientela(13). Neste estudo, 73,53% dos entrevistados foram classificados como não aderentes, condição causada, principalmente, pela falta de cuidados no que diz respeito a tomar os medicamentos no horário certo.

A literatura é bastante diversa quanto ao tempo de diagnóstico de HIV e adesão ao tratamento. Considerando a adesão como algo complicado e difícil para muitos pacientes, verifica-se que o tempo de diagnóstico para o HIV acima de cinco anos está relacionado à menor adesão. Estudos apontam que a influência negativa à adesão pode ser explicada pelo perfil crônico, pela impossibilidade de cura do HIV, assim como pelas dificuldades terapêuticas, que acendem incertezas e provocam estresses psicológicos e descrença em um resultado efetivo do tratamento, motivando o abandono da terapêutica(12,17).

Esperava-se que pacientes com maior tempo de diagnóstico apresentassem maior comprometimento com o tratamento por observarem melhoras clínicas com o mesmo, porém, foi evidenciada uma relação significativa entre essas variáveis, em que os pacientes com até três anos de diagnóstico apresentaram pouca ou nenhuma dificuldade em aderir ao tratamento(18).

Estatisticamente, os pacientes que não apresentaram sintoma de tosse, também foram aqueles que tiveram pouca a moderada dificuldade de adesão ao tratamento tuberculostático. Tal fato vai de encontro aos achados de estudos nacionais e internacionais, nos quais, comumente, os pacientes assintomáticos referem abandonar o tratamento por julgarem não ser necessário, uma vez que estão assintomáticos para TB(19).

Concernente às dificuldades de adesão ao tratamento, a condição de ter muitos remédios para tomar, a necessidade de ajuda para fazer uso das medicações, sendo estas complicadas e difíceis de deglutir e, principalmente, os efeitos adversos indesejáveis, foram as principais dificuldades apontadas pelos pacientes. Estudo publicado na Inglaterra ressalta que poucos trabalhos têm apontado para a dificuldade do tratamento quanto à duração e ao número de doses, indicando que estratégias de encurtamento do tratamento tendem a obter melhor resposta por parte dos usuários. Além disso, aborda aspectos socioeconômicos como relevantes(20). Esse estudo ainda destaca que, além da adesão ao tratamento da TB ser fundamental para o sucesso do tratamento, a não adesão ou a adesão deficiente pode promover o desenvolvimento da TB multirresistente.

A multirresistência da TB acarreta um impacto negativo na adesão ao tratamento, por agravar ainda mais o quadro do paciente com HIV/aids e pela necessidade em se fazer alterações no esquema TARV, por causa das interações medicamentosas e aumento no número de medicamentos ingeridos e reações adversas(10).

Como estratégia de enfrentamento, assinala-se o Tratamento Diretamente Observado (TDO), já desenvolvido no Brasil para os pacientes com TB em tratamento na Estratégia Saúde da Família. O enfermeiro, como importante viabilizador dessas ações, deve ser capacitado de modo a garantir acolhimento, vínculo, atendimento integral, planejamento e implementação de grupos educativos na sala de espera, e garantir o tratamento supervisionado aos pacientes que apresentarem maior vulnerabilidade ao abandono(9).

CONCLUSÃO

O estudo evidenciou uma relação significativa entre a classificação de adesão ao tratamento e o tempo de diagnóstico de HIV. Na amostra, o tempo de diagnóstico para o HIV acima de cinco anos apresenta moderada dificuldade à adesão medicamentosa.

Dessa forma, os profissionais diretamente relacionados a clientela com coinfecção HIV/TB, como o enfermeiro, devem intervir diante das dificuldades de adesão ao tratamento dos pacientes em seu contexto geral, principalmente daqueles que possuem fatores a eles associados, como o tempo de diagnóstico para o HIV, pois estes influenciam significativamente no desfecho do tratamento.

É pertinente destacar que estratégias têm sido abordadas em diversos países com vistas a aumentar a adesão à terapêutica e favorecer um bom prognóstico do paciente. Mas, em virtude da escassez de estudos que abordam a relação dos fatores associados ao tratamento da coinfecção HIV/TB, fazem-se necessários novos estudos em diferentes populações, para novas ações serem planejadas.

Entre as limitações desse estudo, estão o tempo de realização restrito, pequeno número de portadores de coinfecção HIV/TB em tratamento durante o período de coleta, e a amostragem não probabilística empregada, na qual a seleção dos sujeitos por acessibilidade não garante a representatividade da amostra, dificultando a generalização dos resultados.


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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido: 14/11/2015 Revisado: 13/07/2016 Aprovado: 14/07/2016