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ARTICULOS ORIGINALES

 

Diagnóstico de enfermería riesgo de infección en pacientes en el post-operatorio: estudio transversal

 

Fabiane Rocha Botarelli1, Quéren Jemima Rodrigues Queiroz2, Ana Paula Nunes de Lima Fernandes1, Jéssica Naiara de Medeiros Araújo1, Marcos Antonio Ferreira Júnior1, Allyne Fortes Vitor1

1Universidad Federal do Rio Grande del Norte
2Natal Hospital Center

 


RESUMEN
Objetivo: comparar Los factores de riesgo asociados al diagnóstico de enfermería riesgo de infección en pacientes en post-operatorio según la taxonomía de la NANDA-I, con factores presentes en los pacientes con infección instalada.
Método: estudio analítico, transversal, con 80 pacientes en el post-operatorio.
Resultados: los factores de riesgo: defensa primaria inadecuada (piel rota y procedimientos invasivos), fumo y defensa segundaria inadecuada por la respuesta inflamatoria suprimida fueron estadísticamente significantes en el grupo de pacientes con riesgo de infección. En el grupo de pacientes con infección instalada, hubo una asociación positiva para: defensa primaria inadecuada (piel rota y procedimientos invasivos) y diminución de la hemoglobina.
Discusión: Para una evaluación global de los factores predictivos de infección, es necesario un análisis multifactorial integrada que comprenda todo el período perioperatorio.
Conclusión: Defensa primaria inadecuada por procedimientos invasivos y por piel rota, y diminución de la hemoglobina fueron factores asociados tanto para el riesgo como para la presencia de infección.
Descriptores: Diagnóstico de enfermería; Infección; Factores de riesgo; Complicaciones posoperatorias.


 

INTRODUCCIÓN

En los Estados Unidos, las infecciones del local quirúrgico (ISC) representan la segunda infección hospitalar más común, con aumento de la estadía por cerca de 7 a 10 días y tasa de mortalidad entre 2 a 11 veces mayor en comparación a pacientes que no evolucionan para este cuadro(1).

De acuerdo con Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), la ISC se caracteriza como uno de los principales problemas relacionados a la asistencia a la salud hospitalar y comprende entre 14 y 17% de las infecciones quirúrgicas adquiridas en este local. La consecuencia de este evento es el aumento de la morbidad y mortalidad, altos costos para el tratamiento, del tiempo de internación prolongada y cinco veces más chance de readmisión después del alta. Dada su alta prevalencia, a ISC ha sido usada como un indicador de la calidad de la asistencia ofrecida de los hospitales(2,3,4).

Delante de esa área problemática, la Organización Mundial de la Salud seleccionó como segundo Desafío Global para la Seguridad del Paciente el enfoque en acciones direccionadas para la seguridad quirúrgica en servicios de salud. La campaña “Cirugías seguras salvan vidas” disponibiliza protocolos con la finalidad de reducir a ocurrencia de incidentes y eventos adversos, bien como la mortalidad por procedimientos quirúrgicos(2-3).

En este contexto, se muestra la importancia de los Diagnósticos de Enfermería (DE), fundamental etapa del Proceso de Enfermería, establecidos por juicio clínico detallado en la identificación de respuestas humanas a las condiciones de salud o de vulnerabilidad. Este es realizado a través de la colecta de datos obtenidos por el histórico y examen físico, y subsidia la selección de intervenciones de enfermería, monitoreadas a través de los resultados de enfermería(5).

La taxonomía NANDA Internacional (NANDA-I) consiste en un sistema de clasificación de diagnósticos de enfermería que instrumentaliza el enfermero para mejorar el raciocinio clínico para identificación correcta dos DE, con vistas a orientar a asistencia y propiciar transformación de la práctica(6).

En este estudio, el énfasis fue para el dominio 11 Seguridad/protección da taxonomía de la NANDA-I, definido como: estar libre de peligro, lesión física o daño al sistema inmunológico; conservación contra pérdidas y protección de la seguridad y de la ausencia de peligros. En este dominio, fue tratado el diagnóstico de enfermería (DE) Riesgo de infección, cuya definición y: riesgo aumentado de ser invadido por organismos patogénicos(6).

Frente a lo expuesto, ese estudio tuvo como objetivo comparar los factores de riesgo asociados al diagnóstico de enfermería Riesgo de infección en pacientes en post-operatorio según la taxonomía de la NANDA-I, con factores presentes en los pacientes con infección instalada.

 

MÉTODO

Se  trata de un estudio analítico, transversal, realizado en un hospital universitario de la ciudad de Natal, Rio Grande del Norte, Brasil. La población fue constituida por pacientes internados en las unidades quirúrgicas de esta institución en el período de post-operatorio.

El cálculo de la muestra fue basado en la fórmula desarrollada para estudios con la población infinita, a saber: N= (Zα. P. Q)/E2 , donde N = tamaño de la muestra; Z = nivel de confianza; P = prevalencia de pacientes atendidos en las unidades quirúrgicas; Q= complemento de la prevalencia (1-P); E= erro de la muestra. Se adoptó un nivel de confianza de 95% y el error de la muestra de 5%. Después el cálculo, de la muestra fue compuesta por 80 individuos.

Para la muestra, fueron considerados los participantes que estaban presentes en las respectivas unidades en el momento de la colecta de datos. La muestra fue del tipo consecutiva, esto es, los seleccionados fueron reunidos de forma secuencial.

Criterios de inclusión: pacientes en post-operatorio, internados en el sector de clínica quirúrgica del referido hospital, con edad igual o mayor que 18 años y con condiciones cognitivas y emocionales para responden a las cuestiones y se sometieron al examen físico. Criterios de exclusión: pacientes que presentaron situaciones de emergencia durante el momento de colecta de datos.

Para análisis de las condiciones cognitivas de los seleccionados, los examinadores aplicaron el test Mini Mental State Examination (MMSE). E puntaje para la inclusión de los participantes considerados aptos por el examen fue de la siguiente forma: >15 puntos (si analfabeto); > 22 puntos (se 1 a 11 años de estudio) y > 27 puntos (si más de 11 años de estudio). Para análisis de las condiciones emocionales, fueron incluidos los participantes que declararon que se sienten aptos en el momento de la colecta de datos.

La colecta de datos ocurrió en el período entre octubre a diciembre de 2012, por medio de un cuestionario compuesto por un guión de histórico y examen físico basado en la taxonomía II da NANDA-I, con énfasis en el dominio 11 Seguridad/Protección.

El Cuadro 1 presenta los factores de riesgo evaluados según la taxonomía II de la NANDA-I y el método de obtención de los datos para el estudio. Los factores de riesgo: cambio en el pH de las secreciones, diminución de la acción ciliar, ruptura prematura de membranas amnióticas, estasis de fluidos orgánicos, ruptura prolongada de membranas amnióticas, desnutrición y vacunación inadecuada no fueron incluidos para evaluación por la imposibilidad de medición o por la inadecuación a la con clínica específica de post-operatorio.

 

Cuadro 1 – Factores de riesgo evaluados en el DE Riesgo de Infección de la taxonomia II de la NANDA-I en los pacientes en post-operatorio. Natal, 2012.
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de Infección
Dominio 11: Seguridad/Protección
Definición: Riesgo de ser invadido por microorganismos patogénicos
Factores de riesgo Evaluación
Aumento de la exposición ambiental a patógenos  Evaluación de registros de enfermería de la unidad
(brotes)
Defensas primarias inadecuadas  
Peristaltismo inadequado Examen físico
Piel Rota (*CV, **PI) Examen físico
Fumo Anamnesis
Tejido traumatizado (trauma, destrucción de tejido) Examen físico
Defensas segundarias inadecuadas  
Diminución de la hemoglobina Anamnesia (datos laboratoriales)
inmunosupresión Anamnesis (fármacos inmunosupressores)
Leucopenia  Anamnesis (datos laboratoriiales)
Respuesta inflamatoria suprimida Anamnesis (fármacos anti-inflamatorios)
Enfermedad crónica (diabetes, obesidad) Anamnesis
Procedimientos invasivos Examen físico y anamnesis
Leyenda: *CV-cateter venoso; **PI-procedimiento invasivo.
Fuente: Elaboración de los autores, 2012.

 

Para la inferencia diagnóstica se utilizó el proceso de raciocinio diagnóstico de Gordon(7). Así, los datos colectados de mayor importancia para identificación de las necesidades reales de los pacientes fueron interpretados y agrupados de acuerdo con la semejanza de las informaciones o existencia de alguna relación entre sí. Posterior a esto, se realizó la selección del diagnóstico comparándose los factores relacionados contenidos en el DE Riesgo de infección del dominio 11 Seguridad/protección de la NANDA-I con los datos obtenidos en la evaluación del paciente. Después esta última etapa, ocurrió la inferencia diagnóstica por cada investigador de forma individual, y en seguida, hubo una reunión entre los investigadores para analizar la acuerdo y consenso en el juicio del diagnóstico para indicar permanencia o exclusión de este en la pesquisa.

Los datos fueron digitados electrónicamente en hoja de cálculo del Microsoft Excel® en el cual fueron registradas las variables socio demográficas y clínicas, presencia del DE Riesgo de infección y factores de riesgo. Posteriormente, los datos fueron tratados y analizados por un paquete estadístico por medio de estadística descriptiva, con la presentación de la distribución de frecuencia, media, desvió-estándar e intervalos de confianza (IC 95%). Para verificar la normalidad de los hallazgos se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov. El nivel de significancia considerado fue de 5%.

El test estadístico del qui-cuadrado y el test exacto de Fisher fueron empleados para verificar la asociación entre las variables categóricas de interés, con nivel de significancia p<0,05. Se utilizó como medida de asociación el coeficiente de Phi, que tiene por finalidad estimar la intensidad de la relación entre dos variables cualitativas, dicotómicas. Su mensuración reduce el error de previsión de la significancia obtenida en el teste qui-cuadrado, lo que vuelve el análisis más perfecto. Sus valores varían de 0 (sin relación) la 1 (perfecta relación) y presentan los siguientes puntajes de asociación: 0-0,2 (despreciable); >0,2-0,4(débil); >0,4-0,6 (moderada); >0,6-0,8 (fuerte) y >0,8-1,0 (muy fuerte.)

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad Federal de Rio Grande del Norte con el parecer de número 121.028 en conformidad con las determinaciones de la Resolución nº 466/12 del Consejo Nacional de Salud que define los principios éticos y legales que rigen la investigación científica involucrando seres humanos(8).

 

RESULTADOS

Conforme demostrado en la Tabla 1, de los 80 participantes, 60% eran del sexo masculino y 40% del sexo femenino, con edad media de 47,46 (±16,15) y mayoría 70% sometidos a cirugías abdominales.

 

Tabla 1 - Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes en post-operatorio. Natal, 2012.
Variables n % *IC (95%)
Sexo      
Masculino 48 60 (48,4 - 70,8)
Femenino 32 40 (29,2 - 51,6)
Tipo de cirurgía      
Abdominal 56 70 (58,7 - 79,7)
Cabeza/Cuello 10 12,5 (6,2 - 21,8)
Torácica 8 10 (4,4 - 18,8)
Ortopédica 5 6,3 (2,1 - 14,0)
Vascular 1 1,3 (0,0 - 6,8)
Presencia de infección 36 45 (33,8 - 56,5)
Total 80 100  
  Media **DP ***K-S (Valor p)
Edad (años) 47,46 16,15 0,586
Leyenda: *IC - Intervalo de confianza; **DP – Desvio estándar; ***K-S – Teste Kolmogorov-Smirnov
Fuente: Elaboración de los autores, 2012.

 

Se verifico que la totalidad de la muestra presentó algún problema relacionado a la infección, que sea el riesgo, inferido por el DE Riesgo de infección en 55% de los pacientes, que sea la condición instalada y constatada por los registros en archivos en 45% de los participantes.

Para descripción de los resultados, se consideró el grupo (PI) como aquellos participantes con presencia de infección, y el grupo (RI) como aquellos con el DE Riesgo de infección.  Cuanto a la media de edad, los dos grupos presentaron resultados aproximados, con 47,93 (±16,14) años para el grupo RI y 46,89 (±16,36) años para el grupo PI. En relación al número de días de post-operatorio, la media del grupo RI fue de 2,94 (±2,10) días, aproximado al (±2,61) días del grupo PI. Estas tres variables presentaron distribución normal por el test Kolmogorov-Smirnov y asociación estadísticamente significante (p<0,001).

La Tabla 2 lista los factores de riesgo encontrados en ambos grupos y la asociación estadística de cada uno de ellos. En el grupo RI se encontró asociación estadísticamente significante para: defensa primaria inadecuada por procedimientos invasivos (p<0,0001) con fuerza de asociación fuerte por el coeficiente phi 0,660 (p<0,0001); defensa primaria inadecuada por piel rota (p<0,0001) con fuerza de asociación muy fuerte pelo coeficiente phi 0,849 (p<0,0001); disminución de la hemoglobina (p= 0,021) con fuerza de asociación débil por el coeficiente phi 0,258 (p=0,021); fumo (p=0,027) con fuerza de asociación débil por el coeficiente phi 0,247 (p=0,027) y defensa segundaria inadecuada por la respuesta inflamatoria suprimida por el uso de fármacos antiinflamatorios (p=0,027) con fuerza de asociación débil por el coeficiente phi 0,234 (p=0,037).

En el grupo PI, los factores de riesgo con asociación estadísticamente significante fueron: defensa primaria inadecuada por procedimientos invasivos (p<0,0001) con fuerza de asociación débil por el coeficiente phi 0,392 (p<0,0001); defensa primaria inadecuada por piel rota (p<0,0001) con fuerza de asociación moderada por el coeficiente phi 0,595 (p<0,0001) y diminución de la hemoglobina (p= 0,001) con fuerza de asociación débil por el coeficiente phi 0,364 (p=0,01). 

 

Tabla 2 - Asociación de los factores de riesgo de la taxonomía II de la NANDA-I entre los participantes en post-operatorio con el DE Riesgo de infección (RI) y los participantes con presencia de infección (PI). Natal, 2012.
   Grupo RI Grupo PI
Factores de riesgo p valor Phi p valor Phi
Enfermedad crónica – Obesidad 0,475¹ - 0,207¹ -
Enfermedad crónica - Diabetes Mellitus 0,083² - 0,260² -
Defensa primaria inadecuada  < 0,0001² 0,660 p<0,001 < 0,0001² 0,392
(procedimientos invasivos) p<0,001
Defensa primaria inadecuada  < 0,0001² 0,849 < 0,0001² 0,595
(pien rota) p<0,001 p<0,001
Defensa primaria inadecuada  0,027² 0,247 0,258² -
(tabagismo) p=0,027
Defensa primaria inadecuada  0,086¹ - 0,086¹ -
(tejido traumatizado)
Defensa segundaria inadecuada  0,045¹ 0,234 0,248¹ -
(respuesta inflamatoria suprimida) p=0,037
Disminución de la hemoglobina 0,021² 0,258 0,001² 0,364
p=0,021 p=0,01
Leyenda:1-Test exato de Fisher;2-Test qui-cuadrado;*Phi-Coheficiente phi. RI: Riesgo de infección; PI: Presencia de infección
Fuente: Elaboración de los autores, 2012.


Comparando los factores predictivos para la infección entre los grupos, hubo asociación positiva para la defensa primaria inadecuada por procedimientos invasivos, defensa primaria inadecuada por piel rota y diminución de la hemoglobina. Cuanto a la fuerza de asociación de esas variables entre los grupos, hubo convergencia para la diminución de la hemoglobina (débil), poca divergencia en la fuerza de asociación para la piel rota (muy fuerte en el grupo RI y moderada en el grupo PI) y mucha divergencia para defensa primaria inadecuada por procedimientos invasivos (fuerte en el grupo RI y débil en el grupo PI).

 

DISCUSIÓN

La mayoría de los participantes era adulta joven, con media de 47,46 años de edad. En esta fase, el riesgo de infección puede ocurrir por las condiciones clínicas en el pre-operatorio y presencia de comorbilidades previas. Un estudio identifico 100% de riesgo de infección para adultos y ancianos, sin embargo, los ancianos son más susceptibles debido a pérdidas en la capacidad funcional de la piel, principalmente en el tejido subcutáneo, glándulas sebáceas y sudoríparas, por la sequedad y fragilidad intergumentario(10).

Cuanto a los de días de post-operatorio, se observó que los grupos presentaron media de días equivalentes. Sin embargo, la ocasión de este hallazgo denota grande preocupación en relación al número reducido de días de post-operatorio y la constatación de la presencia de infección en un número significativo de la población.

El tiempo de post-operatorio es un factor de riesgo relevante, pues cuanto mayor el tiempo de estancia, mayor la exposición a los patógenos, mayor manipulación de la herida operatoria y mayor a probabilidad de desarrollar infección.(11)

Para una evaluación global de los factores predictivos de infección, es necesaria un análisis compleja y multifactorial integrada que comprenda todo el período peri operatorio. Así, no sólo el tiempo de post-operatorio debe ser llevado en consideración, mas también las condiciones clínicas pre-operatorias, la técnica quirúrgica utilizada, la habilidad técnica de los cirujanos, condiciones ambientales y número de personas en la sala de cirugía, el estado de los materiales quirúrgicos, la calidad de la asistencia ofrecida y de los riesgos inherentes al período post-operatorio.

Al analizar este evento en hospitales con amplia circulación de estudiantes en formación, estudios han demostrado que residentes con poca habilidad técnica aumentan el tiempo quirúrgico y ocasionan mayor exposición de los tejidos, con consecuente diminución de las defensas sistémicas y surgimiento de infecciones(10,12).

En este contexto, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente presenta importante contribución cuando propone el segundo desafío global que prioriza la atención para los fundamentos y prácticas de la seguridad quirúrgica como prevención de infecciones de sitio quirúrgico, anestesia segura, equipos quirúrgicos seguros e indicadores de la asistencia quirúrgicas(2,3).

Para tanto, la vigilancia descrita en esta Alianza comprende la continua y sistemática colección, análisis, evaluación y diseminación de datos de interés sobre la seguridad del paciente, y entre sus métodos la vigilancia de la enfermería tiene una posición de destaque(2,3). En este sentido, en cuanto a la evaluación del enfermero al paciente quirúrgico, el uso da taxonomía de la NANDA-I posibilita la identificación del DE Riesgo de infección del dominio 11 Seguridad/Protección, así como implementación de intervenciones y evaluación de resultados esperados de salud.

En otros estudios, este DE ha sido identificado en casi 100% de los pacientes en todo el periodo perioperatorio, en especial en el post-operatorio, por los factores de mayor riesgo como trauma quirúrgico por procedimientos invasivos, piel rota por otros procedimiento invasivos, diminución de la hemoglobina por pérdida sanguínea y respuesta inflamatoria suprimida por el uso de fármacos antiinflamatorios(13,14).

Con relación a los resultados del presente estudio, 100% de la muestra presento problemas relacionados a la infección; cuando el DE no fue inferido, se contactó que el participante ya presentaba algún tipo de infección. Cuanto a los factores de riesgo que estaban relacionados a la infección, a las defensas primarias inadecuadas por piel rota y procedimientos invasivos tuvieron asociación positiva para los dos grupos y fuerza de correlación por el coeficiente phi muy fuerte e moderada.  

Resultados semejantes fueron observados en un estudio en que todos los participantes poseían la integridad de la piel perjudicada por factores mecánicos segundarios y procedimientos invasivos. Los hallazgos apuntaron que someterse los procedimientos invasivos (p<0,0001) y la condición de piel rota (p<0,0001), necesaria en la mayoría de los procedimientos quirúrgica, aumentan la probabilidad del riesgo de infección. La pérdida de la barrera protectora de la piel facilita el proceso infeccioso por la exposición, además de dificultar o impedir la llegada de aminoácidos, oxígeno y glicose al tejido necesarios la mantención de su función protectora(10,11,14).

Otro factor de riesgo con asociación positiva para los grupos fue la diminución de la hemoglobina, sin embargo, con fuerza de correlación débil en ambos. Un estudio transversal con pacientes en post-operatorio identifico que dos que recibieran transfusión sanguínea, 26,7% desarrollaron infección. Cuanto mayor el tiempo quirúrgico, mayor la probabilidad de pérdida sanguínea significativa, lo que puede acarrear la necesidad de una hemotransfusión y exponer el paciente a más un medio de infección. Además de eso, la transfusión peroperatoria conteniendo leucocitos con componentes orogénicos hay sido sugerida como predictor para infección(15). Además de eso, la presencia de anemia en pacientes en post-operatorio ocasiona repercusiones en la inmunidad y predisposición a las infecciones, con aumento de la morbidad e mortalidad (12).

El tabaco y la respuesta inflamatoria suprimida fueron factores de riesgos asociados al grupo RI, sin embargo, con fuerza de correlación débil. A pesar de no presentar significancia estadística para el grupo PI, datos de la literatura apuntan que estas características han desempeñado un importante papel en la determinación de la probabilidad de infección después una cirugía. Condiciones clínicas previas como portadores de enfermedades crónicas, tabaco, hipertensos, obesos han demostrado mayor predisposición a las infecciones(10,11,13).

Un estudio de cohorte que analizó los predictores de infección en el post-operatorio de cirugía de revascularización do miocardio identifico el tabaco como factor de riesgo para infección (p=0,001). Individuos fumadores presentan diminución de los mecanismos de defensa del sistema respiratorio. Así, la intubación requerida en algunos procedimientos quirúrgicos expone la vía aérea a patógenos y aumenta el riesgo de infección(16).

Las limitaciones de este estudio fueron: muestra pequeña en una población en condición específica de post-operatorio para generalizar os resultados e tempo de reclutamiento, los hallazgos contribuyen para nortear estudios futuros de mayor evidencia para investigar la asociación de los factores de riesgo descritos en la NANDA-I con la ocurrencia da infección, bien como subsidiar la inclusión de nuevos factores para vigilancia del enfermero a la seguridad del paciente en condición quirúrgica.

 

CONCLUSIÓN

AL relacionar los factores de riesgo del grupo RI con las características presentes del grupo PI, se observó que la defensa primaria inadecuada por procedimientos invasivos y piel rota, y la diminución de la hemoglobina presentaron asociación positiva como predictores para infección.

Basado en el raciocinio clínico del juicio del DE Riesgo de infección da taxonomía NANDA-I, se percibe que sus factores de riesgo posibilitaron indicar la relación con la ocurrencia de infección en pacientes en el período post-operatorio.

Además de esto, este estudio permitió un análisis preliminar de los factores de riesgo que deben ser evaluados pelo enfermero para direccionar el DE Riesgo de infección y subsidiar las acciones para prevención de este evento. Como las infecciones del centro quirúrgico son grande aminas a la seguridad del paciente, es de primordial relevancia apropiarse de las recomendaciones de la Alianza Mundial de Seguridad del Paciente en lo que se refiere a las Cirugías Seguras, con el fin de minimizar su ocurrencia. 

En resultado de la elevada presencia del DE en estudio en pacientes en el post-operatorio, se sugiere que estudios con una muestra mayor y de mayor evidencia sean realizados, así como el análisis de otros factores predictivos para infección que aún no están descritos en la taxonomía de la NANDA-I. Esta recomendación para nuevas investigaciones es fundamentada en la afirmativa de que la identificación precoz de factores de riesgo subsidia intervenciones que disminuyen la posibilidad de una infección favorecen una asistencia segura.

 

CITAS

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Todos los autores participaron de las fases de esa publicación en una o más etapas a continuación de acuerdo con las recomendaciones del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participación substancial en la concepción o confección del manuscrito o de la recolecta, análisis o interpretación de los datos; (b) elaboración del trabajo o realización de la revisión crítica del contenido intelectual; (c) aprobación de la versión sometida. Todos los autores declaran para los debidos fines que es de su responsabilidad el contenido relacionado con todos los aspectos del manuscrito sometido al OBJN. Garantizan que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del artículo fueron debidamente investigadas y resueltas. Eximiendo por lo tanto el OBJN de cualquier participación solidaria en eventuales procesos judiciales sobre la materia en aprecio. Todos los autores declaran que no poseen conflicto de intereses, de orden financiera o de relacionamiento, que influencie la redacción y/o interpretación de los resultados. Esa declaración fue firmada digitalmente por todos los autores conforme recomendación del ICMJE cuyo modelo está disponible en http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

 

 

Recibido: 21/08/2015
Revisado: 20/05/2016
Aprobado: 21/05/2016

 

 





 

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