02-v4n1-3195-original

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Células-tronco: um novo caminho para a humanidade e um novo cuidado para os enfermeiros - um estudo de caso


Cristiana Dias da Silveira1, Sudivan Vieira1, Flávia dos Santos Lugão de Souza2, Francimar Tinoco de Oliveira3, Valéria Zadra de Mattos2, Ana Lúcia Cascardo Marins1, Stelmar Mollas Moura2

1Hospital Pró-cardíaco
2Universidade Federal do Rio de Janeiro
3Universidade do Estado do Rio de Janeiro

 


RESUMO                                                                                                                        
Durante o atendimento realizado a pacientes portadores de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), percebemos a complexidade de sua patologia. Atualmente com a utilização da terapia celular houve uma nova esperança para pacientes com este diagnóstico. Assim realizamos este estudo para aprimorarmos nossos conhecimentos, enquanto enfermeiros, à referida terapia e seus supostos benefícios.Trata-se do relato de caso de um paciente admitido em uma Unidade Coronariana(UCOR) com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) anterior extenso e sua inclusão no protocolo para manipulação de Células Tronco (CT) de medula óssea (MO).  O enfermeiro tem papel fundamental no atendimento deste paciente, esclarecendo suas dúvidas, atendendo expectativas, além de manter participação ativa nos procedimentos intra-hospitalares.  A coleta de dados traduziu-se em pesquisa em prontuário e observação da evolução clinica. Durante todo este processo priorizamos as ações do nosso cuidado tentando avaliar as necessidades apresentadas pelo paciente.
Descritores : Infarto do Miocárdio; Cuidados de Enfermagem; Células-Tronco.


 

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares causam 65% do total de mortes na faixa etária de 30 a 69 anos de idade em nosso país, atingindo a população adulta em plena fase produtiva. No sistema único de saúde (SUS), essas doenças são responsáveis por 1,15 milhão de internações por ano, com um custo aproximado de R$ 475 milhões.(1)

O conceito de síndrome coronariana aguda (SCA) traz em si um denominador comum: um evento agudo sobre uma placa ateroesclerótica vulnerável. A expressão clínica que se observa sobre este evento tem uma gama de variedades, passando por angina de peito de baixo risco de morte até a necrose do músculo cardíaco, caracterizando o infarto agudo do miocárdio (IAM) e mesmo a morte súbita. O diagnóstico rápido e preciso de um IAM faz –se necessário, para que o indivíduo acometido desta patologia seja tratado imediatamente, seja com critérios de terapêutica medicamentosa, angioplastia transluminal coronariana (ATC) ou reperfusão através de cirurgia, promovendo melhoria nas condições de vida desse doente.(2)                                                                                                                  

Atualmente devido aos rápidos avanços na ciência biomédica, testemunhamos inúmeras possibilidades de tratamento para diversas doenças, e entre esses tratamentos está a terapia celular. Surge então, a medicina regenerativa, que trata da aplicação de células tronco (CT) com o objetivo de regular o processo regenerativo do corpo humano direcionando e ampliando o processo de reparo e a substituição de tecidos lesados.(3)             

Sabe-se que vários tipos celulares estão em investigação em experimentos animais, porém, o maior potencial terapêutico está nas CT. A CT é um tipo especial de célula, que possui as seguintes características: Capacidade de proliferação indefinida, auto-renovação, produção de diferentes linhagens celulares e regeneração de tecidos.(4) Estão presentes principalmente em embriões (CT embrionárias), no cordão umbilical e na medula óssea, que são chamadas de CT adultas.(4)

Emergiu então o conceito da plasticidade celular, onde células pouco diferenciadas, residentes em outros órgãos e tecidos, podem se diferenciar em tipos celulares diversos.(5) Vários estudos demonstraram a grande plasticidade das células da Medula Óssea (MO) ao diferenciá-las em músculo esquelético, osso, cartilagem, gordura e fígado, além do fato que a MO tem importante participação no sistema cardiovascular, tendo vasto potencial para a utilização terapêutica na cardiologia.(4)

Como essas células podem ser facilmente colhidas e potencialmente cultivadas, esse conceito abre amplas possibilidades de sua utilização na medicina regenerativa, como sistemas autólogos (células do próprio indivíduo) e, portanto, isentos de problema de rejeição.(3)

UTILIZAÇÃO DAS CÉLULAS TRONCO NA TERAPIA CARDIOLÓGICA
Esta nova perspectiva de tratamento trouxe esperança para os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e IAM, onde na maioria das vezes as células naturais não conseguem sozinhas realizar a regeneração, dependendo do tipo de lesão. Após o infarto do miocárdio, o miocárdio isquêmico crônico pode persistir em associação com graus variáveis de tecido cicatricial, que na maioria das circunstâncias, a angiogênese nativa é insuficiente para prevenir o remodelamento resultante quando ocorre lesão significante. Como conseqüência, a insuficiência cardíaca relacionada ao IAM permanece como uma grande causa de morbidade e mortalidade.(6)

O primeiro caso de Terapia Celular em cardiologia foi publicado em 2001, pelo grupo japonês de Hamano.(7) Até este momento na Cardiologia, somente duas vertentes tem sido seguidas em terapia celular, são elas:  reposição de células contráteis no coração e obtenção de angiogênese. Esta reposição está associada a doenças como o IAM e a Doença de Chagas, já que estas doenças permanecem como uma grande causa de morbidade e mortalidade.(8)  

Após estes trabalhos, sucederam-se novos experimentos que confirmavam a utilização das CT na melhora da função cardíaca; delineando-se assim a possibilidade concreta de utilizar as células da medula óssea do próprio paciente para induzir simultaneamente a melhora do desempenho ventricular e a angiogênese, os dois principais problemas do coração  infartado que evolui para insuficiência cardíaca.(8)


METODOLOGIA

Trata – se de um relato de caso, que consiste em observação de um paciente onde os dados mais importantes são relatadas e detalhadamente e discutidos.(9) Este estudo evidencia  um paciente admitido na unidade coronariana  do hospital Pro – Cardíaco com diagnóstico de IAM anterior extenso, onde após tratamento clínico evidenciou – se  a possibilidade de inclusão no protocolo institucional para terapia de transplante celular com células-tronco de medula óssea, no IAM.


O PROTOCOLO DA PESQUISA INSTITUCIONAL
O Hospital Pró-Cardíaco coordena três protocolos com terapia celular: Na isquemia crônica sem possibilidade de revascularização, no IAM e no Acidente Vascular Encefálico (AVE). Nos deteremos apenas a descrição do protocolo do IAM. O Pró-Cardíaco realiza um estudo randomizado e aberto de 30 pacientes, avaliando o uso de células mononucleadas (CMN) da medula óssea por via intra coronariana em casos de IAM com supra de ST (Oclusão coronariana com redução total e sustentada do fluxo, levando à necrose miocárdica e caracterizada pelo supradesnível de segmento ST no eletrocardiograma)10 sendo já realizados três casos com segurança4. Este protocolo de pesquisa por objetivos: estabelecer a segurança do transplante de CMN da medula óssea por via intracoronariana pós-IAM e estabelecer a eficácia do transplante de CMN por via intracoronária na redução da área do ventrículo esquerdo (VE) sem viabilidade miocárdica e relacionada a artéria responsável pelo IAM, avaliada pela cintilografia e ressonância magnética.  Os critérios de inclusão neste protocolo são basicamente; ter idade maior do que 18 e menor do que 75 anos; o IAM será definido como presença de dor torácica, acompanhado de supradesnível de ST  em duas ou mais derivações, elevação enzimática; pacientes submetidos a angioplastia coronariana com recanalização do vaso afetado, ecocardiograma demonstrando redução da contratilidade segmentar na parede relacionada ao infarto (48h a 72h após IAM); Cintilografia Miocárdica demonstrando defeito fixo da perfusão maior que10% da massa do VE, relacionada à artéria culpada, além é claro da aceitação do paciente na participação do protocolo, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 

Os critérios de exclusão são; indicação cirúrgica de revascularização do miocárdio; angina pós-IAM; Creatinina > 2,0 mg/dl ou tratamento dialítico prévio; artéria relacionado ao IAM com fluxo TIMI < ou = 2 (representando fluxo lento a ausente)10; infecção sistêmica em atividade; febre nas últimas 48h; choque cardiogênico no terceiro dia de IAM; estenose aórtica; estenose mitral de moderada à grave; complicações mecânicas do IAM; miocardite; doença hepática; doença pulmonar obstrutiva crônica em uso de esteróides ou broncodilatadores; bloqueio de ramo esquerdo completo ou ritmo de marcapasso; doenças hematológicas, inflamatórias ou outras doenças que possam ter impacto na expectativa de vida.

HISTÓRICO DO PACIENTE
L.C.O.G, negro, sexo masculino, 80 kg, 41 anos, 1,78m, natural do Rio de Janeiro. Casado, possui 2 filhos é atuante no mercado de trabalho em uma empresa multinacional.


História da doença atual
Paciente atendido na Unidade de Emergência do Hospital Pró-Cardíaco, após ser trazido do seu trabalho em ambulância, portador de diabetes tipo ll (uso regular de daonil 5mg – 2x dia), sedentário , negando outras comorbidades e alergias, com quadro de dor retroesternal, de forte intensidade, opressiva, irradiada para a mandíbula , associada a sudorese profusa, com ∆t   aproximado de 4 horas. Informa ter obtido melhora parcial da dor após uso de nitrato sub – lingual.

Refere início da sintomatologia há 2 semanas com quadro de dor retroesternal e cansaço, tendo procurado avaliação médica. Realizou eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma (ECO), com laudos normais ( segundo informações colhidas do paciente). 

Diagnosticado IAM com supra desnivelamento do segmento ST de parede anterior. Submetido a cineangiocoronariografia que revelou: Lesão segmentar de 99% proximal em  artéria coronária descendente anterior (DA), envolvendo a origem da primeira artéria coronária diagonal (Dg1) e 60% em terço-médio. Disfunção sistólica leve do ventrículo esquerdo (VE).

Realizada angioplastia coronária associada a implante de duas endopróteses coronárias, comumentes chamadas de stents, que são armações metálicas introduzidas na superfície interna do vaso, reduzindo as chances de reoclusão11. Foram utilizados stents farmacológicas(stents com rapamicina que reduzem o processo inflamatório e coagulação local)11 em DA e Dg1. Obtendo-se restituição da luz arterial e fluxo satisfatório. Procedimento realizado sem intercorrências.

Evolução clínica
Paciente evoluiu com estabilidade clínica e hemodinâmica após o procedimento. Em 03/06/04 foi avaliado pela equipe do protocolo de Terapia Celular quanto aos critérios de inclusão. Deu –se início à apresentação do protocolo ao paciente e posteriormente a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE),sendo incluso portanto no grupo de tratamento, seguindo a realização de cintilografia miocárdica, ressonância cardíaca, ECO e exames laboratoriais.

Cintilografia Miocárdica: Defeito de perfusão estimado em 16%, acinesia apical, hipocinesia ântero-apical e septo-apical, volumes ventriculares normais, função global do VE no limite inferior da normalidade. Ecocardiograma: Cardiopatia isquêmica, com disfunção sistólica global de grau leve, hipocinesia de septo anterior, em região média e hipocinesia látero – apical. Acinesia de todo o ápice, ausência de imagem sugestiva de trombo.

Realizou punção de medula óssea em 04/06/04 na Unidade Coronariana, por médico hematologista sob efeito anestésico. Retirados 65ml de aspirado medular, procedimento realizado sem intercorrências.

Após separação celular no laboratório da UFRJ, o mesmo retornou ao Hospital Pró-Cardíaco. O paciente foi encaminhado ao Laboratório de Intervenção Cardiovascular para a injeção de células-tronco, ainda em 04/06/04. Realizado o procedimento de injeção por coronariografia e ventriculografia via femoral direita, sendo injetado o material celular na bifurcação entre as artérias coronárias DA e DG. Ao final do procedimento fluxo coronariano das artéria citadas estava preservado.

Retornou à Unidade Coronariana onde cursaram a seqüência de exames de acordo com o protocolo, além dos cuidados específicos para pacientes após angioplastia transluminal coronariana e punção de medula óssea .

Paciente permaneceu estável, sem queixas, assintomático, recebendo alta hospitalar após 7dias. Seguindo em acompanhamento pela equipe do protocolo.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRANSPLANTE DE CÉLULA-TRONCO
A aplicação do processo de enfermagem (instrumental tecnológico utilizado para o cuidado de enfermagem) de modo sistemático, planejado e dinâmico nos possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e predizer como nossa clientela responde aos problemas de saúde ou aos processos vitais, assim como nos possibilita determinar que aspectos dessas respostas necessitam do nosso cuidado profissional, para alcançar resultados quais somos responsáveis.(12)

Embasados neste conteúdo, apresentamos a seguir um plano de cuidados de enfermagem que compreende uma seqüência de ações referentes a admissão na UCOR após intervenção coronariana primária e o implante de célula tronco. A rotina institucional dos cuidados de enfermagem pós-angioplastia transluminal coronária segue descrita no anexo I.(13)

 

QUADRO 1- PREPARO PARA A COLETA DO ASPIRADO MEDULAR (14-16) . RIO DE JANEIRO, 2004.

Ações de enfermagem

Justificativa

Orientar o paciente quanto o procedimento de punção de medula óssea e a coleta da amostra medular.

Diminuir a ansiedade do paciente, visando garantir sua cooperação, durante o procedimento.

Manter o paciente em jejum;

Reduzir o risco de broncoaspiração em caso de náuseas e vômitos

Preparar o material para a punção medular

Permitir que o procedimento ocorra de forma planejada e segura

 Heparinizar a seringas de 20 ml que serão utilizadas para aspiração do material medular

Evitar coagulação do aspirado celular, com a conseqüente perda do mesmo

Preparar o material de oxigenoterapia e de atendimento de urgência;

Promover atendimento eficaz em caso de intercorrências

Disponibilizar maleta térmica para acondicionar o material coletado;

O material necessita ser acondicionado em local refrigerado para que não ocorra morte celular e perda do material.

Posicionar o paciente em decúbito lateral com as pernas flexionadas ou em decúbito ventral

Facilitar o procedimento de punção e coleta do material medular

Utilizar técnica asséptica rigorosa

Prevenir infecção

 

 

APÓS COLETA DO ASPIRADO MEDULAR(14-16)

Ações de enfermagem

Justificativa

Observar o local da punção

Detectar sangramento, observar sinais de flogose.

Realizar curativo compressivo

Evitar sangramento e infecções

Avaliar queixas de dor ou hipersensibilidade no sítio de punção

Realizar a administração de analgésicos, conforme prescrição se necessário.

Manter o paciente em jejum para o implante celular intracoronário

Reduzir o risco de broncoaspiração

 

 

PÓS IMPLANTE

Ações de enfermagem

Justificativa

 Reinstalar a monitorização cardíaca e hemodinâmica contínuas

Identificar precocemente qualquer instabilidade etrocardiográfica e hemodinânmica.

Promover os cuidados específicos pós-Angioplastia transluminal coronária, conforme procedimento operacional  da Instituição.

Fornecer assistência de enfermagem segura e livre de riscos

Agendar exames pós-implante (ECG, ecocardiograma e RX)

Cumprimento do protocolo e acompanhamento dos resultados

Orientações de alta hospitalar

Esclarecer dúvidas quanto ao cuidados com os sítios de punção e curativos. Preparo para a fase de seguimento com a equipe de coordenação do Protocolo.

Fonte: Pró-Cardíaco


CONCLUSÃO

O futuro da terapia celular é promissor, a ser confirmado em estudos clínicos, e a dimensão que este tratamento pode alcançar para as doenças cardiovasculares deve ser definida ao longo desta década. As células autólogas da medula óssea destacam-se entre as fontes celulares a serem utilizadas, pois além de bons resultados relatados apresentam baixo custo e disponibilidade para a população.(4)                                                                                

A presença do enfermeiro, considerando a evolução tecnológica e presenciando a caminhada a passos largos da ciência, sempre será fundamental em qualquer tipo de tratamento estabelecido. A enfermagem é a profissão que maior propriedade tem em compreender a singularidade de cada um dos pacientes, valorizando suas necessidades, sintomas, dor e sofrimento, despertando para um cuidado mais humanizado(18).                  

Frente a essas questões, o enfermeiro deve estar atento as novas terapias, visando seu crescimento profissional e uma assistência consciente. Tantos fenômenos devem expressar a necessidade de avanços profissionais no que tange o pensamento crítico, a assistência holística, a liberdade e a solidariedade humana, e enquanto profissionais atuantes devemos encontrar meios que permitam promover a saúde, qualificando as atividades que são de nossa competência.(18) Portanto, esperamos que o produto deste trabalho venha a contribuir como material de atualização profissional, treinamento em serviço e para Educação Continuada.

 

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde(Brasil). Sistema Único de Saúde. Programa de saúde e educação em enfermagem. Educação em Saúde: Hipertensão arterial e diabetes. [ cited Nov 18 2004 ] Available from:http://www.sespa.pa.gov.br/Educa%C3%A7%C3%A3o/ha_diabetes01.htm

2. Caixeta AM, Oliveira CC, Gaui EM. Abordagem da dor torácica na sala de emergência. In: Saad EA, editor.Abordagem da Doença Coronariana: aspectos epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticas. Rio de Janeiro: Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro; 2003. Cap.2. p.37.

3. Santos RR, Soares MBP. Ética nas manipulações genéticas: Proposta para um código de conduta. [ S.l. ] Publicação do Centro de gestão e estudos estratégicos; 2002. Terapia com células-tronco: A medicina do futuro. p. 153-160. (Parcerias Estratégicas, nº 16).

4. Dohman HFR, Sousa ALS, Silva AS. Perspectivas da terapia celular em cardiologia. In: Esporcatte R, Rangel FOD, Rocha RM, editors. Cardiologia intensiva: bases práticas. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p. 340.

5. Herzog EL, Li C, Krause DS. Plasticity of marrow delivered stem cells. Blood 2003 Nov 15; 102 (10): 3483-93.

6. Guyton HC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. Glóbulos vermelhos, anemia e policitemia. Cap. 32. p.390.

7. Hamano K, Tao-Seng L, Kobayashi T, Hirata K, Yano M, Kohno M, et al. Therapeutic angiogenesis induced by local autologous bone marrow cell implantation. Ann Thorac Surg 2002;73:1210-15.

8. Perin EC, Dohmann HF, Borojevic R, Silva SA, Sousa AL, Mesquita CT, et al. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. Circulation 2003 May 13;107:2294-302.

9. Souza MHL, Elias DO. Apesentação de trabalho científico: tutorial. O trabalho científico.  [ cited Set 2004 ].Available from: http://www.perfline.com/tutorial/apres/parte2.html

10. Oliveira CC, Araújo CGS, Gaui EM. Abordagem da síndrome coronariana aguda com supra de ST. In: Saad EA, editor. Abordagem da Doença Coronariana: aspectos epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticas. Rio de Janeiro: Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro: [ s.e. ] 2003. p.66-76.

11. Vianna SM, Nogueira EA. Cateterismo cardíaco e angioplastia. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA, editores. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. Rio de janeiro: Atheneu; 2003. p. 310.

12. Garcia TR, Nóbrega MML, Carvalho EC. Nursing process: application to the professional practice. Online Braz J Nurs [ internet ] 2004 Aug [ cited Jan 2005 ] 3(2) Available in: www.uff.br/nepae/objn302garciaetal.htm

13. Cascardo AL, Oliveira FT, Souza FSL. A nova prática de enfermagem no atendimento à síndrome coronariana aguda. In: Esporcatte R, Rangel FOD, Rocha RM, editores. Cardologia Intensiva: bases práticas. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. p. 328.

14. Griffith PM. Avaliação e Tratamento dos Pacientes com Doenças Hematológicas. In: Smeltzer SC, Bare BG. Brunner Suddarth Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. p. 674.

15. Buffington S. Specimen Collection and Testing. In: Daly S, Dietrich TR, McDevitt MJ, editors. Nursing Procedures. 2nd ed. Pennsylvania: Springhouse; 1996. p.165.

16.Mayer BH. Procedimentos de Enfermagem. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. (Série Incrivelmente Fácil).

17.  Santos I, Figueiredo NMA, Padilha MICS, Cupello AJ, Souza SROS, Machado WCA. Enfermagem Assistencial no Ambiente Hospitalar: Realidade, Questões, Soluções. São Paulo: Atheneu; 2004. (Série Atualização em Enfermagem).

18. Cruz, ICF. Metodologia da Assistência de Enfermagem: Impasses e Perspectivas [ Conferência apresentada no 10° Enf-Nordeste, Salvador, 1994. ] [ Jan 23 2005 ]. Available from:http://www.uff.br/nepae/saeimpasseseperspectivas.doc

 

 

Recebido: 04/04/2005
Revisado: 18/04/2005
Aprovado: 20/04/2005