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ARTIGOS ORIGINAIS

 

Obesidade em mulheres adultas: estudo transversal de base domiciliar

 

Marcelo Henrique da Silva1, Maria Cristina Pinto de Jesus2, Miriam Aparecida Barbosa Merighi1, Deíse Moura de Oliveira3, Rafaella Queiroga Souto1, Priscilla Ribeiro Biscotto1

1Universidade de São Paulo
2Universidade Federal de Juiz de Fora
3Universidade Federal de Viçosa

 


RESUMO
Objetivo: estimar a prevalência da obesidade e os fatores a ela associados em mulheres adultas.
Método: pesquisa transversal com 240 mulheres cadastradas na atenção primária de um município de Minas Gerais, com coleta de dados realizada entre abril e julho de 2012.
Resultados: a prevalência de obesidade foi de 37,08% (n = 89). Apresentam-se associadas ao IMC as variáveis idade (p = 0,000; OR = 3,35; IC = 1,9 – 5,8), uso de contraceptivo (p = 0,00), doença associada à obesidade (p = 0,00) e uso de açúcar para adoçar bebidas (p = 0,00; OR = 3,8; IC = 11,5).
Discussão: a prevalência da obesidade foi maior que a encontrada nos níveis nacional e mundial. Os fatores a ela associados são congruentes aos achados na literatura.
Conclusão: essas evidências devem ser consideradas por gestores e profissionais da saúde no planejamento e execução das ações destinadas ao controle da obesidade feminina.
Descritores: Obesidade; Prevalência; Saúde da mulher; Saúde Coletiva.


 

INTRODUÇÃO

A epidemia global da obesidade, como já percebido pelo mundo contemporâneo, reflete problemas sociais, econômicos e culturais enfrentados tanto por países em desenvolvimento quanto pelos desenvolvidos(1). Considerada doença complexa, tem repercussões sociais e psicológicas graves que trazem grandes prejuízos à vida(2). Aproximadamente 12% da população mundial é considerada obesa, totalizando mais de 300 milhões de adultos em todo o planeta. Além disso, associa-se à obesidade a mortalidade de 2,8 milhões de pessoas por ano(3).

No Brasil, observa-se uma inversão dos indicadores nutricionais, com um declínio abrupto da desnutrição e um aumento na prevalência de sobrepeso e obesidade. O número de indivíduos que estão acima do peso passou de 42,7% em 2006 para 48,5% em 2011. No mesmo período, a proporção de obesos aumentou de 11,4% para 15,8%. Entre as mulheres, o sobrepeso foi estimado em 44,7% e a obesidade em 16%, ressaltando a presença desse agravo na população feminina(4).

Achados de pesquisas em nível mundial corroboram que a obesidade tem acometido de forma mais expressiva o gênero feminino, configurando-se em um grave problema de saúde pública a ser enfrentado no século XXI(5). Dada sua magnitude, evidencia-se que o Sistema Único de Saúde (SUS), no conjunto de metas de atenção à saúde coletiva, precisa pautar ações que privilegiem esse público. As ações de saúde devem apoiar-se em evidências que possibilitem, em um primeiro momento, localizar e conhecer essas mulheres - fato essencial para que as ações de cunho preventivo e curativo voltadas para o enfrentamento da obesidade deem-se de forma concreta e precisa(4).

Levando em conta a amplitude do problema em questão e a insuficiência de registros no DATASUS(6) que expressem a prevalência da obesidade na população feminina do município desta pesquisa, objetiva-se estimar no mesmo a prevalência da obesidade e os fatores a ela associados em mulheres adultas atendidas na Atenção Primária à Saúde (APS). Isso poderá fornecer subsídios para o fomento e criação de políticas públicas, conferir visibilidade à situação em pauta e acenar para possíveis ações de saúde voltadas para esse grupo.

 

MÉTODO

Estudo transversal de base domiciliar realizado em um município de Minas Gerais, com população estimada de 516.247 habitantes(7). O número de pessoas cadastradas no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) em 2012 era de 261.370, mostrando uma cobertura de 49,62% da Estratégia Saúde da Família (ESF) nesse local(8). Desta, o quantitativo de mulheres adultas na faixa etária de 20 a 59 anos era de 94.156 - que constitui a população deste estudo.

Para o cálculo amostral, utilizou-se a fórmula de estudos transversais com população finita, com prevalência 16,9% de obesidade na população feminina do Brasil segundo levantamento realizado em 2008 pelo IBGE. O intervalo de confiança foi de 95% e o erro padrão de 5%, totalizando uma amostra de 232 mulheres. A esse total se adicionou 10%, que totalizaria 255, considerando a possibilidade de perdas. Sem contar essa eventualidade, a amostra final foi de 240 mulheres.

A amostragem foi probabilística por conglomerados, os quais são definidos habitualmente a partir de limites geográficos ou políticos. É uma técnica na qual as unidades amostrais são grupos (clusters) de elementos. Os conglomerados devem ser heterogêneos, porém bastante semelhantes entre si em relação à variável de interesse. Mais do que representativos de subconjuntos populacionais, os conglomerados devem conter características da população total(9).

A coleta de dados foi realizada no período de abril a julho de 2012. Nesta ocasião o município contava com 88 equipes na ESF, totalizando 528 microáreas. Atuava um agente comunitário de saúde (ACS) por microárea - considerada um conglomerado neste estudo.

O sorteio dos conglomerados foi realizado utilizando o programa Microsoft Office Excel  versão 97 – 2004, por meio da listagem de ACSs que compõem as equipes de saúde da família, totalizando 30 microáreas. Uma vez conhecidos os ACSs para cada conglomerado, foram sorteadas sete fichas “A" (ficha do Sistema de Informação de Atenção Básica – SIAB, que contém os dados cadastrais das famílias adscritas) correspondentes a sete mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos.

Foi incluída apenas uma mulher por domicílio. Os lares em que não havia mulher na faixa etária requerida, bem como aqueles em que existiam grávidas, lactantes, cadeirantes, acamadas ou em que houve recusa de participar do estudo foram ressorteados.

Utilizou-se um instrumento de coleta de dados desenvolvido pelos autores e testado por meio de um estudo piloto para verificar sua pertinência. As variáveis contempladas no instrumento foram definidas com base em questionários validados por outros autores, a saber: as socioeconômicas, com base no estudo de Gigante(10); as relacionadas à avaliação da dieta, adaptadas do Questionário de Frequência de Consumo Alimentar (QFCA)(11); e as relacionadas às atividades físicas, adaptadas do Questionário Internacional de Atividade Física na versão reduzida (IPAQ curto)(12).

A variável dependente foi o Índice de Massa Corporal (IMC), calculado pelo Software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 17.0 por meio da fórmula IMC = peso (kg)/altura² (m²), e categorizado conforme sugere a Organização Mundial da Saúde (OMS): baixo peso < 18,5kg m²; peso normal, entre 18,5 e 24,9kg m²;  sobrepeso de 25 a 29,9kg m²; obesidade grau I , entre 30,0 e 34,9kg m²; obesidade grau II, de 35,0 a 39,9kg m²; obesidade grau III ou mórbida, índices iguais ou maiores que 40,0kg m²(13). Para a realização de algumas análises estatísticas, a variável IMC foi dicotomizada em “IMC normal ou baixo” (abrangendo as mulheres que apresentaram baixo peso e peso normal) e “IMC elevado” (abrangendo as mulheres que apresentaram sobrepeso e obesidade).

As variáveis independentes contínuas foram a idade e o número de filhos; já as dicotômicas foram  a idade (20 a 40 anos/41 a 59 anos), estado civil (vive sozinho/vive com um companheiro), religião (possui alguma religião/não possui), escolaridade (baixa/alta, considerando “alta escolaridade” ter o ensino médio completo ou incompleto), trabalho (realiza algum tipo de trabalho remunerado/não), renda (alta/baixa, considerando “baixa” um ou menos de um salário mínimo), etilismo (bebe muito/pouco), uso de contraceptivo (sim/não), reposição hormonal (sim/não), tabagista (sim/não), prática de exercício físico regular (sim/não), portador de alguma doença associada à obesidade (sim/não), reutilização de óleo para cozinhar (sim/não), como as bebidas são adoçadas (açúcar/adoçante ou nada), uso de manteiga (sim/não), consumo de refrigerante, balas, suco industrializado, pães, bolos, frituras, embutidos e enlatados, dicotomizadas em “muito” ou “pouco”.

Para aferição do peso, utilizou-se uma balança digital portátil calibrada até 150kg, com precisão de 100g. A altura foi medida por um estadiômetro portátil, que permitiu o registro com precisão de décimos de centímetros. Foram indicados cuidados básicos com o entrevistado, como a retirada dos sapatos e o uso de roupas leves durante as medidas, tendo sido estas coletadas após a entrevista.

Os dados foram armazenados e analisados no Programa SPSS versão 17.0 disponível para teste por 15 dias. Calcularam-se as medidas de tendência central e de dispersão (médias, desvios padrão e amplitudes), assim como as frequências simples e relativa.

Em seguida, testou-se a natureza da distribuição das variáveis contínuas (IMC, idade e número de filhos) a fim de verificar a normalidade dos dados por meio do teste Komolgorov-Smirnoff e a homogeneidade das variâncias por intermédio do teste Levene. A variável número de filhos não apresentou distribuição normal. Idade e IMC foram cruzados por meio do teste P de Pearson. 

As variáveis categóricas foram comparadas com o IMC pelo teste Qui-quadrado, apresentando o Odds Ratio (razão de chance) e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. As variáveis que apresentaram associação igual ou inferior a 0,02 foram inseridas em um modelo de regressão logística ajustada pelo modelo Backward. Utilizou-se o valor de p<0,05 para consideração da significância estatística dos testes de hipótese. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora, conforme Parecer nº 293/2010.

 

RESULTADOS

A prevalência de obesidade na população de mulheres estudada foi de 37,08% (n = 89 - Tabela 1). O peso médio das mulheres foi de 71,43kg ± 15,50, com máxima de 131kg e peso mínimo de 36kg. A altura média das mulheres foi de 1,58m ± 0,07 (mínimo = 1,40m; máximo = 1,75m). Em relação ao IMC, sua média foi de 28,58kg/m2 ± 5,78, com máximo de 53,01kg/m2 e mínimo de 15,01.

Tabela 1 – Distribuição das mulheres segundo o IMC, Juiz de Fora (MG), 2012
Variáveis n %
Baixo peso 4 1,7
Peso normal 81 33,8
Sobrepeso 66 27,5
Obesidade grau I 55 22,84
Obesidade grau II 23 9,49
Obesidade grau III 11 4,75
Total 240 100
Fonte: Dados coletados nesta pesquisa.

 

A idade média das mulheres foi de 40,85 anos, com desvio padrão de 11,22 (tendo a mulher mais nova 20 anos e a mais velha 59). Em relação ao número de filhos, as participantes tinham em média 1,99 ± 1,45, sendo o número mínimo de zero e o máximo de 13 filhos por mulher. O IMC apresentou-se correlacionado positivamente com a variável idade (p = 0,000; P de Pearson = 0,25). Não foi identificada correlação com número de filhos.

Em relação à situação socioeconômica, a maioria das mulheres investigadas afirmou ter idade entre 41 e 59 anos (55,4%; n = 133), não estar solteira (94,2%; n = 226), ter alguma religião (96%; n = 232), apresentar alta escolaridade (90,4%; n = 217), não estar trabalhando (52,1%; n = 125) e possuir renda baixa (65%; n = 156).

Em relação ao estilo de vida, a maioria das mulheres admitiu consumir frequentemente algum tipo de bebida alcoólica (91,3%; n = 219), não usar contraceptivo (76,7%; n = 184), não fazer reposição hormonal (97,9%; n = 235), não fumar (75,8%; n = 182) e não praticar nenhum tipo de atividade física regular (85,8%; n = 206). A maioria das mulheres apresenta alguma doença associada à obesidade: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e alterações na tireoide (52,5%; n = 126).

A maioria das mulheres consumia grande quantidade de refrigerantes (70,8%; n = 170), sucos industrializados (64,2%; n = 154), pães e bolos (90%; n = 216), frituras (70,8%; n = 170), embutidos (54%; n = 129) e enlatados (51,3%; n = 123); reutilizava várias vezes o óleo para preparar as refeições (73,3%; n = 176), manteiga ou óleo, produtos ricos em gordura saturada (72,9%; n = 175) e açúcar para adoçar as bebidas (87,9%; n = 211).

Apresentam-se associadas ao IMC as variáveis idade (p = 0,000; OR = 3,35; IC = 1,9 – 5,8), usar contraceptivo (p = 0,00), apresentar alguma doença associada à obesidade (p = 0,00) e usar açúcar para adoçar bebidas (p = 0,00; OR = 3,8; IC = 11,5) (Tabela 2).

 

Tabela 2 – Tabelas 2 X 2 relacionando o IMC e as variáveis socioeconômicas. Juiz de Fora, 2012.
  IMC Baixo Alto Total      
    n % n % n % p* OR** [IC]***
Elitismo Pouco 7 2,9 14 5,8 21 8,8      
Muito 78 32,5 141 58,8 219 91,3
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,83 0,9 [0,3 – 2,3]
Contraceptivo Sim 29 12,1 27 11,3 56 23,3
Não 56 23,3 128 53,3 184 76,7
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0 2,4 [1,3 – 4,5]
Reposição Sim 0 0 5 2,1 5 2,1
Hormonal Não 85 35,4 150 62,5 235 97,9
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,09 - -
Tabagista Sim 23 9,6 35 14,6 58 24,2
Não 62 25,8 120 50 182 75,8
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,43 1,2 [0,6 – 2,3]
Exercício Sim 13 5,4 21 8,8 34 14,2
físico regular Não 72 30 134 55,8 206 85,8
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,71 1,1 [0,5 – 2,4]
Doenças Sim 27 11,3 87 36,3 114 47,5
associadas Não 58 24,2 68 28,3 126 52,5
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0 0,2 [0,2 – 0,6]
Usa o óleo Sim 62 25,8 114 47,5 176 73,3
várias vezes? Não 23 9,6 41 17,1 64 26,7
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,91 0,9 [0,5 – 1,7]
Adoçar Açúcar 81 33,8 130 54,2 211 87,9
bebidas Outros 4 1,7 25 10,4 29 12,1
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0 3,8 [1,3 – 11,5]
Manteiga Bom 29 12,1 36 15 65 27,1
Ruim 56 23,3 119 49,6 175 72,9
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,06 1,7 [0,9 – 3,0]
Refrigerante Pouco 24 10 46 19,2 70 29,2
Muito 61 25,4 109 45,4 170 70,8
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,81 0,9 [0,5 – 1,6]
Balas Pouco 57 23,8 111 46,3 168 70
Muito 28 11,7 44 18,3 72 30
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,46 0,8 [0,4 – 1,4]
Suco Pouco 37 15,4 49 20,4 86 35,8
Industrializado Muito 48 20 106 44,2 154 64,2
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,06 1,6 [0,9 – 2,8]
Pão/bolo Pouco 6 2,5 18 7,5 24 10
Muito 79 32,9 137 57,1 216 90
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,26 1,3 [0,7 – 2,2]
Frituras Pouco 25 10,4 45 18,8 70 29,2
Muito 60 25 110 45,8 170 70,8
Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,95 0,6 [0,3 – 1,1]
Embutidos Pouco 35 14,6 75 31,4 110 46
Muito 50 20,9 79 33,1 129 54
Total 85 35,6 154 64,4 239 100 0,26 2,1 [0,8 – 5,8]
Enlatados Pouco 42 17,5 75 31,3 117 48,8
Muito 43 17,9 80 33,3 123 51,3
  Total 85 35,4 155 64,6 240 100 0,87 1,2 [0,6 – 2,1]
Fonte: Dados coletados nesta pesquisa.
* Resultado da significância do teste Qui-quadrado.
** Odds Ratio
*** Intervalo de Confiança

 

As variáveis (idade, doenças associadas à obesidade, uso de contraceptivo e como adoça as bebidas) que apresentaram associação (p < 0,02) com a variável IMC foram inseridas em um modelo de regressão logística ajustado por meio do modelo Backward. Foi confirmada a associação das variáveis “idade” e “como adoça as bebidas” com o IMC, conforme a Tabela 3.

 

Tabela 3 – Resultado da regressão logística ajustada pelo modelo Backward. , Juiz de Fora (MG), 2012
  OR* IC** p*** R2**** c*****
Idade 3,17 [1,8 – 5,5] 0    
Adoçar bebidas 3,32 [1,2 -11,7] 0,03 0,134 0,67
Fonte: Dados coletados nesta pesquisa.
* Odds Ratio
** Intervalo de confiança
*** Significância do teste
**** Resultado da Regressão
***** Acurácia do teste

 

Essas variáveis apresentam uma associação diretamente proporcional com o IMC, podendo-se inferir que o acréscimo de uma unidade de idade aumenta 3,17 vezes a chance de a mulher ser obesa ou ter sobrepeso. Ademais, o acréscimo de uma unidade no fato de usar açúcar para adoçar bebidas aumenta em 3,32 vezes a chance de a mulher apresentar obesidade ou sobrepeso.

 

DISCUSSÃO

Os resultados apontam que a prevalência de obesidade na amostra estudada (37,08%) foi maior quando comparada à prevalência mundial (14%)(3) e nacional (16,9%)(4) da obesidade em mulheres.

Os achados são próximos do que se observou em algumas cidades do mundo, como em Gaziantep, na Turquia (33,7%)(5) e na Virgínia Ocidental (25%)(14), bem como em algumas cidades brasileiras, como Criciúma (SC -  34,1%)(15) e em Santarém (PA - 32,8%)(16).

Na presente pesquisa, não foi identificada associação entre o IMC e o estado civil das mulheres investigadas, o que pode estar relacionado ao fato de que quase todas as participantes viviam com um companheiro (94,2%; n = 226). Em estudo semelhante realizado no Brasil, mulheres que viviam em união estável tiveram maior chance de apresentar excesso de peso do que as que não se encontravam nesse estado(4), assim como na pesquisa realizada em Santarém (16).

As características socioeconômicas da amostra investigada se assemelham às de uma análise realizada no município de São Paulo com 298 mulheres entre 20 e 59 anos, usuárias de uma Unidade da Estratégia Saúde da Família, na qual a maioria tinha renda inferior a dois salários mínimos (52%) e vivia com um companheiro (71%)(17). Um estudo realizado na República Maurícia mostrou que o baixo nível socioeconômico foi um fator de risco para a obesidade entre as mulheres pesquisadas(18).

Em países desenvolvidos, a população de baixa renda tende a ser mais obesa do que a de alta renda. É provável que dentre os vários fatores que contribuem para esta relação esteja o menor custo dos alimentos ricos em calorias como frituras ou alimentos industrializados, quando comparados com frutas e vegetais(3).

As participantes apresentaram uma escolaridade considerada alta (90,5%; n = 217), não sendo possível relacionar a obesidade com o nível de escolaridade nem com os anos de estudo. No entanto, um inquérito brasileiro mostrou que as prevalências mais altas de excesso de peso foram observadas entre mulheres com menor escolaridade(4).

A idade média das componentes da amostra foi de 40,85 ± 11,22 anos, aproximando-se de uma pesquisa realizada em Criciúma, Santa Catarina no período entre 2006 e 2007 (42 ± 12 anos)(15).

Os resultados do presente estudo mostram uma forte associação do IMC com a idade, assim como foi observado numa análise realizada em Gaziantep, Turquia(5). O inquérito sobre obesidade realizado no Brasil apontou que o excesso de peso e obesidade foram mais prevalentes entre mulheres mais velhas (55 anos ou mais)(4). A pesquisa realizada em Santarém também concluiu que o excesso de peso aumenta com a idade, chegando a atingir 58,3% da população com idade > 55 anos(16).

As flutuações hormonais ao longo do ciclo de vida das mulheres podem explicar o aumento do risco da obesidade. Essas mudanças durante o ciclo menstrual afetam a ingestão de calorias e macronutrientes, além de provocar alterações no gasto energético(19). A menopausa, caracterizada pelo término da função reprodutiva feminina, apresenta-se como um fator que pode contribuir para o ganho de peso.  O já citado estudo realizado na República da Maurícia evidenciou que a pós-menopausa constituiu-se em fator de risco para a obesidade, se comparada às mulheres no período pré-menopausa(18).

Os dados da presente pesquisa mostram forte associação positiva (p = 0,00; OR = 2,5; IC = 1,3 – 4,5) entre o IMC e o uso de contraceptivo, mas não foi observada associação entre o IMC e o fato de a mulher fazer uso de reposição hormonal. Estes achados diferem dos resultados encontrados na pesquisa feita em Criciúma, na qual não foi evidenciada associação entre o uso de método anticoncepcional/terapia de reposição hormonal e o sobrepeso/obesidade em mulheres(15).

No presente estudo observou-se a associação positiva (p = 0,00) entre o IMC e as doenças relacionadas à obesidade. Isso foi corroborado por um inquérito brasileiro que apontou que a prevalência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, infarto, acidente vascular cerebral, dislipidemia e osteoporose foi maior entre indivíduos com IMC mais elevado(4).

Em relação ao uso de tabaco, os resultados da amostra não identificaram associação entre o IMC e o tabagismo (p = 0,43). No entanto, estudo transversal que objetivou estudar a associação entre o excesso de peso e o hábito de fumar constatou que a prevalência de excesso de peso foi maior para mulheres fumantes, comparativamente às ex-fumantes e àquelas que nunca fumaram(16).

Evidenciou-se uma associação do consumo de açúcar com o IMC. Resultado semelhante foi encontrado em uma pesquisa realizada no Reino Unido, que apontou o consumo de açúcar como um dos preditores significativos de prevalência de obesidade.  A associação entre doces  e a obesidade sugere que estratégias eficazes devem ser pensadas e implementadas a fim de reduzir o seu consumo na população(20). Salienta-se que a urbanização tem sido mundialmente associada com o aumento do consumo de alimentos altamente calóricos, com altos níveis de gordura, açúcar e sal(3).

Considerando a diversidade cultural e socioeconômica global, este estudo limita-se a apresentar a prevalência de obesidade em mulheres adultas de um município da Zona da Mata de Minas Gerais, o que impede a generalização dos resultados para outras realidades brasileiras e/ou países.

 

CONCLUSÃO

Os achados desta investigação indicam que a prevalência elevada da obesidade feminina configura-se como um importante problema de saúde pública no município estudado.

Considerando que a amostra representa a população de mulheres adultas cadastradas na estratégia de saúde da família, cabe ao enfermeiro - importante ator social deste contexto - assistir longitudinalmente essa clientela, atuando sobre a obesidade e os fatores que, neste estudo, estiveram a ela associados.

Sugere-se ao poder público utilizar os resultados desta pesquisa na pauta das discussões das políticas de saúde do município, a fim de obter o controle da doença. Isso vai ao encontro da necessidade de cuidado às condições crônicas na Atenção Primária à Saúde, desafio posto para os profissionais que atuam no contexto do SUS.

Recomenda-se que estudos semelhantes a este sejam conduzidos em outras realidades do país, possibilitando identificar se a alta prevalência da obesidade feminina evidenciada retrata uma realidade específica ou se está presente em outros municípios brasileiros. Além disso, considerando a disparidade da prevalência da obesidade entre a amostra do estudo e a encontrada no âmbito nacional e internacional, propõe-se o desenvolvimento de pesquisas longitudinais, capazes de sugerir relações de causalidade, a fim de explicar os achados ora encontrados.

 

REFERÊNCIAS

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

 

 

Recebido:07/06/2013
Revisado:16/08/2014
Aprovado:03/09/2014