O USO DE ESCALAS NA PREVENÇÃO DE DST/HIV JUNTO A ADOLESCENTES DO SEXO FEMININO: REVISÃO INTEGRATIVA

REVISÃO INTEGRATIVA: PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA E COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE

 

Gledes Ibiapina Gurgel1, Maria Dalva Santos Alves², Lorena Barbosa Ximenes³, Neiva Francenely Cunha Vieira4, Eveline Pinheiro Beserra5, Fabiane Amaral Gubert6

1,2,3,4,5,6 Federal University of Ceará

 

RESUMO

Objetivo: Analisar o conhecimento científico produzido por enfermeiros em relação a prevenção da gravidez na adolescência a partir das competências de promoção da saúde recomendado na Conferência de Galway. Métodos: Realizou-se uma revisão integrativa da literatura nas bases de dados Pubmed e Cinahl. A amostra contou com nove estudos que abordam atividades de enfermagem no que se refere à promoção da saúde e prevenção da gravidez precoce. Resultados: Evidenciam caminhos para o cuidar/cuidado do enfermeiro, diferente daquele biologicista, mas voltada para o modelo educativo, que visa a promoção e a manutenção de um estado de saúde e de vida do adolescente. Conclusões: Faz-se necessário a continua realização de pesquisas que incentivem à discussão e reflexão entre enfermeiros no meio acadêmico e profissional nesta área do conhecimento, com vistas a melhorias na assistência prestada à adolescente.

Descritores: Enfermagem; Gravidez na Adolescência; Adolescente; Literatura de Revisão como Assunto; Promoção da Saúde.

 

 

INTRODUÇÃO

 

A saúde do adolescente e a gravidez precoce, na atualidade, constituem temas oportunos que ensejam interesse e proporcionam debates no campo da saúde. Isso decorre não só dos aspectos biológicos e epidemiológicos que definem o perfil de saúde desse grupo, mas, acima de tudo, pela ampliação do conceito de saúde e concepções da promoção da saúde, vinculados à qualidade de vida, direitos sexuais e reprodutivos, gênero, violência doméstica e sexual e protagonismo juvenil(1,2).

A gravidez precoce é uma das ocorrências mais preocupantes relacionadas á sexualidade do adolescente. É considerado um problema social e de saúde pública em virtudes das implicações advindas desse evento, como a manutenção da pobreza e os efeitos prejudiciais à saúde da mãe e do concepto e, quando ocorre na faixa etária de 10 a 14 anos, os riscos são ainda maiores(1,2). No Brasil, a gravidez precoce e suas complicações representam a principal causa de mortalidade entre adolescentes de 15 a 19 anos, sendo o terceiro motivo de óbito entre mulheres, perdendo apenas para homicídio e acidente de trânsito(3,4).

Considera-se que a gravidez precoce provém de multicausalidade; as ações de promoção e prevenção devem considerar a perspectiva de vulnerabilidade, gênero, intersetorialidade e rede sociofamiliar, com abordagem centrada na educação sexual, transpondo o campo biomédico, considerando as subjetividades: valores, crenças, atitudes e desejos(3,4).

A concepção que a enfermagem tem do processo saúde-doença e sua natureza, influencia significativamente na sua atuação. Em face dessas resignificação e reformulação de suas competências (conhecimentos, habilidades e atitudes), mediante a aproximação com esse novo paradigma de promoção da saúde, suscitou a necessidade de pesquisas que abordassem esses aspectos na prevenção da gravidez na adolescência.

Em junho de 2008, na Conferência de Galway na Islândia, foi pactuado um consenso em relação à colaboração internacional no desenvolvimento de competências essenciais para a promoção da saúde. Compreendendo competência como uma combinação de atributos que permitam ao indivíduo executarem um conjunto de tarefas a um padrão adequado(4).

No consenso, foram identificadas as competências em oito domínios para a promoção da saúde: catalisar a mudança, liderança, avaliação de necessidades, planejamento, implementação, avaliação de impacto, advocacia e parcerias. Na Conferência, reafirmaram o conceito de promoção da saúde descrito na Carta de Ottawa, como um processo de capacitar as pessoas para aumentar o controle sobre sua saúde e seus determinantes(6)

Nesse contexto, é fundamental a visibilidade da produção científica voltada para as competências de enfermagem no âmbito da promoção da saúde do adolescente e prevenção da gravidez precoce e justificam o interesse em desenvolver uma revisão integrativa da literatura sobre estudos que envolvam essas competências.

Assim, o estudo tem como objetivo analisar o conhecimento científico produzido por enfermeiros sobre a prevenção da gravidez na adolescência quanto às competências para a promoção da saúde preconizada na Conferência de Galway.

 

METODOLOGIA

 

Revisão integrativa por oportunizar um sumário e análise de literatura empírica ou teórica prévias num amplo entendimento do fenômeno e pela possibilidade de reunir dados de diferentes tipos de delineamentos de pesquisas(7).

Para efetivação do estudo, percorreu-se as seguintes etapas: identificação do tema e seleção da questão norteadora; estabelecimento dos critérios para a seleção da amostra; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados e categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa e, por fim, a síntese do conhecimento(7,8).

Considerando a problemática da pesquisa e para guiar a presente revisão, formulou-se a seguinte questão norteadora: “O conhecimento produzido pela enfermagem na promoção da saúde do adolescente relacionada à prevenção da gravidez da precoce é congruente como as competências de promoção da saúde preconizada na Conferência de Galway?”

As bases de dados consultadas foram: Biomedical Literature Ciattions and Abstract (PUBMED) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). O levantamento bibliográfico ocorreu no período de 01 e 15 de novembro de 2010, considerando as especificidades de acesso às bases de dados e utilizou-se os termos ou palavras chaves ou Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e Medical Subject Headings (MESH) na mesma ordem para todas as bases: “Nursing and prevention and Pregnancy in Adolescence”.

A busca foi realizada por duas enfermeiras, discentes do primeiro ano de um curso de doutorado na área, com experiência de mais de quatro anos na temática de estudo. As profissionais já haviam participado de revisões nesta modalidade, inclusive com formação em busca em bases de dados durante o curso de doutoramento e capacitação por meio do Portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Nível Superior (CAPES).

Para a seleção da amostra, as avaliadoras utilizaram os seguintes critérios de inclusão: artigos disponíveis eletronicamente, publicados em periódicos das bases de dados selecionadas, nos idiomas português, inglês ou espanhol; que abordassem as questões norteadoras e respondessem o objetivo da pesquisa. Foram excluídos do estudo: editoriais, cartas ao leitor e estudo que não abordassem a temática relevante ao alcance do objetivo da revisão.

 

RESULTADOS

 

Na busca inicial, 121 artigos foram encontrados, sendo que 69 na base Cinahl e 52 na Pubmed. Dos artigos, por meio da leitura dos resumos disponíveis, excluiu-se 47 publicações do Cinahl e 48 do Pubmed. Destes, restaram nove artigos, os quais foram lidos na íntegra e responderam a questão norteadora e definiram a amostra final da presente revisão.

A estratégia para coleta de dados dos artigos incluídos na revisão integrativa se deu a partir de um instrumento adaptado à temática da pesquisa, o qual apresenta as seguintes informações: identificação do artigo, fonte de localização, objetivos, características do estudo, população/amostra, resultados e conclusões(8). A seguir fluxograma representativo da busca realizada:

 

 

Description: esquema

Figura 1. Esquema representativo da busca de artigos. Fortaleza, 2011.

Os resultados estão apresentados em forma de tabela, e analisados segundo a correlação como as competências necessárias para exercer a prática da promoção da saúde, estabelecidas nos os oitos domínios da conferência de Galway.

Na caracterização dos materiais selecionados, todos de autoria ou coautoria de pesquisadores enfermeiros, observou-se que a maioria das publicações são recentes. Em 2008 foram quatro publicações, e no período de 2007, 2004, 2003, 2002 e 1988 apenas um artigo foi identificado em cada ano. Os Estados Unidos é o país de destaque na produção científica sobre a temática, com quatro artigos, seguidos da Espanha e Inglaterra, Reino Unido e China com uma publicação, conforme tabela a seguir.

 

Tabela 1: Descrição dos estudos incluídos na revisão integrativa. Fortaleza, CE, 2011

Base de dados

Número de identificação do artigo

Autor

Ano

Origem

 

CINAHL

1

Yako EM; Yako JM

2007

Inglaterra

2

Scott AA et al

2004

Espanha

3

Hand H

2008

EUA

4

Amanda M

2008

Espanha

5

Nuttall D

2008

Reino Unido

 

PUBMED

6

Garwick AW et al

2008

EUA

7

Tsai YF, Wong TK.

2003

China

8

Porter LS

1988

EUA

9

Doswell WM

2002

EUA

 

 

O delineamento de pesquisa predominante foi o exploratório e descritivo, com abordagem quantitativa, evidenciando assim, que esta abordagem vem ascendendo no cenário das produções científicas de enfermagem.

A conferência de Galway oportunizou a definição de competências para a promoção da saúde na qual destaca a importância da qualificação acadêmica, constituindo um avanço no sentido de fornecer direção e preparação para essa prática(4). A tabela 2 apresenta os estudos analisados por domínios e competências de enfermagem para a promoção da saúde.

 

Tabela 2 – Distribuição dos estudos segundo domínios e competências de enfermagem para a promoção da saúde. Fortaleza, CE, 2011.

Domínio

Competências/Artigos

Catalisar Mudanças

Promover a educação em saúde (1,5,7,8)

Realizar aconselhamento sexual (1, 2,3, 7)

Capacitar adolescentes, pais e professores ( 1,3,7,8)

Estabelecer vínculos e confiança com o adolescente, competência comunicativa (3,5,7,8)

Promover a relação enfermeiro, adolescente e família ( 3,7,8,9)

Promover o empoderamento e elevar a auto-estima do adolescente(1, 5,6,7)

Estabelecer apoio social e emocional(1,7)

Liderança

Promover a mobilização e participação dos adolescentes (1)

Estimular a comunicação enfermeiro, adolescente, família e professores

( 1,5,6,9)

Desencadear  avaliação(6,8)

Avaliação de  necessidades

Identificar os fatores determinantes /Vulnerabilidades (1,2,3,5,6,7,8)

Traçar o perfil  epidemiológico  (1,3,5,7)

Conhecer as taxas de gravidez na adolescência (1,2,3, 5,7)

Identificar as razões para a não utilização dos métodos contraceptivos(1,3,4,7,8,9)

Planejamento

Planejar ações de apoio ao adolescente no auto-cuidado e prática do sexo seguro(1)

Implementação de ações

Desenvolver ações de empoderamento(7)

Fortalecer o conteúdo no currículo escolar(2)

Promover estratégias de acesso aos serviços de saúde e (1,2,3)

Formar grupos de adolescentes (1,3,5,6,7,8,9)

Assegurar a atenção ao adolescente no serviço (1)

Trabalhar com Multimodalidades/ multistratégias (6)

Avaliação do impacto

Avaliar as atividades de promoção da saúde (7, 9)

Avaliar a tendência da gravidez precoce(1, 3,5,7)

Avaliar o acesso aos métodos contraceptivos(1,7,9)

Advocacia/ Defesa

Conhecer a realidade sobre a gravidez e as medidas de prevenção(2)

Garantir o sigilo, privacidade e confidencialidade(3,5,7,8)

Parcerias

Articular e estabelece parcerias com a família, escola e comunidade (1,3,4,5,6,7,8)

Estabelecer parceria com as unidades de referencias/secundária( 5,8)

Promover parcerias com outros profissionais/ multidisciplinar(5,8,9)

Fortalecer parceria entre enfermeiro e adolescente (1,4,7)

Estabelecer parceria com instituição religiosa (1, 7,8)

 

 

DISCUSSÃO

 

Diante dos resultados expostos anteriormente, as discussões serão baseadas nos oito domínios para a promoção da saúde, citados anteriormente: Catalisar mudanças, Liderança, Avaliação de necessidades, Planejamento, Implementação, Avaliação de impacto, Defesa de Causa e Parcerias.

Catalizar mudanças: Este domínio permite transformação por meio da capacitação individual e coletiva no sentido de melhorar a saúde. Assim, as competências do enfermeiro estão voltadas para a promoção do protagonismo da adolescente na identificação e enfrentamento dos macrodeterminantes do processo saúde doença, de modo a transformá-los, favoravelmente, por meio do exercício da cidadania(5).

As competências de enfermagem direcionada a esse domínio estiveram presentes na maioria das publicações, destacando a importância da educação em saúde e do aconselhamento pautado na tendência e desenvolvimento sexual dos adolescentes, dos seus direitos e responsabilidades (1,2,3,5,7,8). O processo educativo na promoção da saúde do adolescente, deve ser sistemático e colaborar para a tomada de decisão, tanto individual quanto coletivamente, na perspectiva de uma vida saudável(8). Destacando ainda a importância de inserir a família neste processo.

Liderança: O contexto mundial impõe mudanças inevitáveis, para que a enfermagem e para isso é preciso adquirir novas habilidades, conhecimentos e domínios no uso das tecnologias emergentes, sendo que um dos primeiros itens que o enfermeiro precisa dominar é a ferramenta da liderança(10).

No domínio da liderança, as competências do enfermeiro presentes nos estudos apontam a necessidade de promover a participação da adolescente, família, escola e comunidade na prevenção da gravidez precoce, estimular a comunicação na comunidade. (1,6,8). Também estimular e motivar o adolescente para a reflexão das responsabilidades e dos compromissos advindos da maternidade e paternidade precoce(1,4).

A enfermeira quando próximo da família tem uma posição privilegiada para assumir a liderança no desenvolvimento, implementação e avaliação de programas de promoção da saúde centrada neste cenário(8). Essa liderança possibilita e amplia as percepções de identificar no adolescente, os comportamentos psicossociais e baixa autoestima, sinais e sintomas de estresses, uso de substancias, desvalorização de si mesmo pela autoimagem negativa, crise de identidade e a sensação de ser invisível na família.(9)

Avaliação das necessidades: O termo a avaliação de necessidades, é utilizado para descrever um processo de recolher informações para planejar e priorizar ações, nesse sentido é imprescindível considerar o adolescente e o ambiente onde esta inserido sob uma perspectiva ampliada(8,9). Nos estudos, as competências do enfermeiro devem ajudar a identificar fatores determinantes da gravidez precoce, vulnerabilidades, razões para a não utilização do método anticoncepcionais, traçar perfil epidemiológico não só da gravidez mas da morbimortalidade, violência, suicídio, obesidade e uso de drogas, considerada uma das maiores vulnerabilidades(1,3,4,5,6,7,8,9).

Em estudos que abordaram a prevenção da gravidez de repetição em adolescente, relataram que a primeira gravidez foi um acidente (2,3), poucos admitem a pratica de sexo desprotegido e o fazem sem pensar nas consequências (3,8), acreditavam que a gravidez não iria acontecer, destacaram a exclusão do homem nesse processo e a recusa em usar preservativos (1,2,6,8). Os resultados demonstraram que gravidez na adolescência teve um impacto negativo em vários aspectos, familiar, educacionais, ocupacionais, experiência conjugal de muitos jovens e não expressaram nenhuma alegria em ter seus bebês no início da vida (1,8).

Muitas razões são referidas nos estudos sobre a não utilização dos métodos anticoncepcionais, dentre elas, o déficit de conhecimento sobre contracepção e os risco de gravidez, falta de planejamento, questões morais que estavam ligadas à igreja que não defendia o uso do anticoncepcional, justificando que a contracepção induz à promiscuidade (1,3, 8).

Relataram também, a presença de barreiras de acesso aos serviços e aos contraceptivos; o medo dos pais, pois não queriam que soubessem que eram sexualmente ativos; medo dos efeitos colaterais por acreditar que poderiam adoecer e ter complicações futuras; uso irregular do método, mais pelo esquecimento (1,8); inexperiências e  falta de habilidade no uso do preservativo (3).

Planejamento: Em relação ao planejamento, as competências desse domínio estão voltadas para o desenvolvimento de planos, com objetivos e metas mensuráveis e identificação de novas estratégias(2,9). Um estudo destaca a importância de priorizar no planejamento as ações de apoio ao adolescente no auto-cuidado e prática do sexo seguro(1).

O planejamento deve fazer parte da rotina de enfermagem no sentido de promover a saúde sexual e reprodutiva do adolescente e prevenir a gravidez precoce. A participação ativa e autônoma de adolescentes, família e professores no planejamento, na execução e na avaliação das ações contribui, decisivamente, para a eficácia, resolução e impacto positivo(2,4).

Implementação de ações: A implementação das ações, quinto domínio do consenso de Galway, voltadas para a realização efetiva e eficiente de estratégias de melhoria na saúde e gestão de recursos humanos e materiais(5). No processo da tomada de decisões, na fase de implementação das intervenções, o enfermeiro deve incorporar os resultados positivos da prática, tendo como competência fortalecer o conteúdo no currículo escolar (2), ampliar as estratégias de acesso dos adolescentes aos serviços de saúde e aos métodos anticoncepcionais (1,2,3), formar e manter grupos de adolescentes (1,3,5,6,7,8,9).

Nesse sentido, as ações de promoção da saúde devem ser implementadas de forma instigantes, criativas, motivadoras e inovadoras, capazes de estimular o adolescente a participar do processo educativo, contar com todas as opções e recursos disponíveis na comunidade(2,8,9). Um artigo destaca que, mensagens consistentes devem ser transmitidas de várias formas para alcançar a juventude, ressalta ainda, a necessidade de trabalhar com multiestratégias(6).

Formar grupo, para trabalhar a promoção da saúde sexual e reprodutiva no empoderamento do adolescente, foi um das competências mais presente nesse domínio, ressaltado que o incentivo à participação dos pares constitui uma forma positiva de prevenir a gravidez precoce (7, 8). A educação sexual abordada em grupo de adolescente possibilita um resultado positivo, pela participação, reflexão e capacidade de entender a importância de uma vida sexual com responsabilidade e pela autodeterminação de proteção entre os pares(2,3,4).

Avaliação do impacto: A avaliação do impacto analisa o alcance da eficácia e o impacto dos programas e políticas de promoção da saúde(9). Os estudos fundamentaram as competências para esse domínio, voltadas para a avaliação das atividades de promoção da saúde, na redução das taxas de gravidez precoce e do acesso aos serviços e métodos contraceptivos (1, 3, 5, 7,9).

Defesa de causa: o ato ou processo de defesa, de apoio a uma causa, está relacionada a conquistas de direitos. Este ato visa criar atitudes positivas para a tomada de decisão e liderança na melhoria do bem-estar, promoção da saúde e fortalecimento individual e comunitário(2,9).

A defesa de causa é uma ação que o enfermeiro deve trabalhar, incentivando o adolescente agir deliberadamente em nome de sua saúde e bem-estar, e na garantia dos seus direitos, quanto à acessibilidade aos serviços de saúde, de forma integral e ações que promovam o empoderamento, autonomia e auto-cuidado (7,8). Nesse domínio, a competência mais evidenciada foi a advocacia quanto disponibilidade de método e aos aspectos éticos de sigilo, privacidades e confidencialidade (3,5,7,8,).

Parcerias: A atenção à saúde do adolescente não deve se limitar às atividades desenvolvidas somente no âmbito do setor saúde, pois nenhuma organização é capaz de, isoladamente, realizar todas as ações necessárias para assegurar a saúde e o desenvolvimento aos adolescentes. Alianças e parcerias são essenciais para a criação das condições de proteção e maximização dos potenciais de todos eles(2,4,10).

A promoção da saúde, com ênfase na prevenção da gravidez precoce, necessita de um trabalho cooperativo na melhoria do impacto e da sustentabilidade(2,3). Portanto, as competências nesse domínio demandam articular e estabelecer parcerias com a família, escola e comunidade(1,3,4,5,6,7,8),com as unidades de referencias(5,8), com outros profissionais(5,8,9), entre enfermeiro e adolescente(1,4,7) e com instituição religiosa(1, 7,8).

A escola constitui ambiente promissor e favorável ao desenvolvimento humano, e se apresenta como parceira importante para o setor saúde e comunidade, no sentido de reforçar as condições necessárias para a promoção da saúde do adolescente, com a inclusão de vários temas da saúde no cotidiano escolar.( 1,2,3). É um ambiente que amplia as oportunidades de acesso as atividades educativas, culturais, esportivas, de lazer e de geração de renda (5,6,7,8). Como faz-se necessário a participação dos pais nesses ambientes(2,3,4).

 

CONCLUSÃO

 

Os nove artigos analisados permitiram apresentar as intervenções de enfermagem na promoção da saúde do adolescente, com ênfase na prevenção da gravidez precoce, e  apontar as congruências entre essas intervenções e as competências necessárias para exercer a pratica da promoção da saúde, descrita nos oito domínios  do consenso de Galway.

Todos os domínios foram evidenciados nas publicações, com destaque para: catalisar mudanças, avaliação de necessidades, implementação de ações e parcerias. Em síntese, as competências de enfermagem para a promoção da saúde sexual e reprodutiva e prevenção da gravidez precoce vislumbram uma atuação multidisciplinar junto ao adolescente, em parceria com a família, escola e comunidade, considerados pilares de sustentação na construção e consolidação de um projeto de vida e adiamento da paternidade e maternidade.

Os resultados promovem uma reflexão da necessidade dos enfermeiros aprofundarem os conhecimentos, por meio de pesquisas, para ampliar as competências na prevenção da gravidez precoce, nos domínios planejamento e advocacia, com pouca evidência nos estudos; bem como da realização de estudos no Brasil, diante da ausência de pesquisa brasileira com a temática, que atendessem aos critérios desta revisão integrativa.

A gravidez na adolescência é um significativo problema social e de saúde, pelas implicações físico, psicológico, social e econômico. Estratégia para a prevenção de gravidez na adolescência constitui ainda um desafio. Os estudos revelaram caminhos na forma do cuidar/cuidado do enfermeiro, diferente daquele biologicista, mas voltada para o modelo educativo, que visa a promoção e a manutenção de um estado de saúde e de vida do adolescente. Esta nova forma exige do enfermeiro qualificação e desenvolvimento de novas competências, privilegiando na sua pratica o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes que atendam a essa nova perspectiva, voltada para a promoção e educação em saúde do adolescente.

 

REFERÊNCIAS

 

1.    Gurgel MGI, Alves MDS; Vieira NFC, Pinheiro PNC; Barroso GT. Gravidez na adolescência: tendência na produção científica de enfermagem. Esc. Anna Nery Rev. Enfermagem, 2008; 12(4):800-6.

2.    Gubert F.Vieira N.Pinheiro P.Oliveira E.Costa A. Nursing care promoting dialogue among mother and adolescent daughter: descriptive study Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2009 December 7; [Cited 2010 May 11]; 8(3). Available from:http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2648

3.    Brasil. Ministério da Saúde. Saúde do adolescente: competências e habilidades. Brasília, DF, 2008 . Disponível em: < portal.saúde.gov.br/portal/arquivos/pdf/saude_Adolescente.pdf>. Acesso em: 18 dez. 2008.

4.    Gurgel MGI, Alves MDS, Pinheiro PNC2, Moura ERF, Rêgo RMV.Prevenção da Gravidez precoce e reorientação dos serviços de saúde - estudo qualitativo  . Online Brazilian Journal of Nursing[serial on the Internet]. 2010 December 7;. , v.9, p.1 - 10, 2010. Available from:http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2648

5.    Barry MM et al. The Galway Consensus Conference ;International collaboration on the development of core competencies for health promotion and health education. Global healt promotion. 2009; 16(2):5-11.

6.    Lysoby L, et al. A review of the international literature on health promotioncmpetencies: identifying framewors and core competencies. Global healt promotion.2009;16(2):5-11.

7.    Whittemore R. Knafl K. The integrative review: uptaded methodology. Methodological issues in nursing Research. Journal of Advanced Nursong. 2005;52(5):546-53.

8.    Ursi ES. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da literatura. [tese]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo- Faculdade de Enfermagem; 2005.

9.    Campos RTO, Campos GWS. Co-construção de autonomia: o sujeito em questão. In: Campos GWS, Minayo MS, Akerman M, Drumond Júnior M, Carvalho YM, organizadoras. Tratado de saúde coletiva. São Paulo (SP): Hucitec; 2006. p. 669

10. Balsanelli A P, Cunha ICKO. Liderança no contexto da enfermagem. Rev da Escola de Enfermagem da USP.2006; 40(1):117-22.

 

 

Autoria: Gurgel MGI, Alves MDS, Ximenes LB, Vieira NFC trabalharam na concepção, delineamento, análise e interpretação dos dados, e as autoras Beserra EP e Gubert FA contribuíram na revisão crítica.

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