CONCEPÇÕES DOS ENFERMEIROS SOBRE GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM EMERGÊNCIA

CONCEPÇÕES DE ENFERMEIROS SOBRE GERÊNCIA DO CUIDADO EM UM SERVIÇO DE EMERGÊNCIA: ESTUDO EXPLORATÓRIO-DESCRITIVO

 

José Luís Guedes dos Santos1, Maria Alice Dias da Silva Lima2, Patrícia Klock3, Alacoque Lorenzini Erdmann4

 

1,3,4 Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC; 2 Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.

 

 

 

RESUMO

Objetivo: analisar as concepções de enfermeiros de um serviço hospitalar de emergência sobre gerência do cuidado. Método: estudo exploratório-descritivo com abordagem qualitativa realizado com enfermeiros do Serviço de Emergência de um Hospital Universitário da região Sul do Brasil. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas entre junho e setembro de 2009 e analisados pela técnica de análise temática. Resultados: evidenciaram-se três concepções de gerência do cuidado: gerência como organização e otimização do trabalho em emergência; gerência como instrumento para melhores práticas de cuidado; e, gerência da equipe de enfermagem. Conclusão: as concepções dos enfermeiros expressam a complementaridade entre as dimensões gerencial e assistencial, o que potencializa a atuação do enfermeiro e possibilita o bom andamento do trabalho na unidade, o estabelecimento de prioridades para o atendimento e o desenvolvimento de estratégias para superar as dificuldades presentes no cotidiano de trabalho no serviço de emergência.

Palavras-chaves: Enfermagem; Administração dos Cuidados ao Paciente; Gerência; Papel do Profissional de Enfermagem; Serviço Hospitalar de Emergência.

 

 

INTRODUÇÃO

 

Nos serviços hospitalares de emergência, o trabalho dos enfermeiros é considerado, muitas vezes, pelos próprios profissionais de enfermagem e demais profissionais de saúde, como restrito à realização de atividades assistenciais e procedimentos de suporte ao diagnóstico e às intervenções médicas. Entretanto, estudos têm pontuado que o escopo de atividades realizadas por esses profissionais abrange além das atividades assistenciais, uma série de ações relacionadas à gerência do cuidado, por meio da coordenação do processo assistencial, da gerência de recursos materiais, do gerenciamento da equipe de enfermagem e da articulação das ações dos profissionais de saúde. (1,2)

Historicamente, cuidar e gerenciar são as principais dimensões do trabalho do enfermeiro, no entanto, configuram-se como processos pouco articulados. Na atualidade, observa-se a existência de um paradigma emergente, o qual se refere ao gerenciamento focado no cuidado de enfermagem, a partir de uma perspectiva que articula gerência e assistência, tendo como centralidade o usuário do serviço de saúde e o cuidado em uma abordagem que extrapole o tecnicismo em direção à integralidade da atenção(3).

Nesse sentido, o termo gerência do cuidado refere-se à articulação entre a dimensão gerencial e assistencial do trabalho do enfermeiro, de tal modo que a gerência pode ser considerada uma atividade meio que cria e implementa condições adequadas para a atividade fim que é o cuidado(4,5). O enfermeiro gerencia o cuidado quando o planeja, quando o delega ou o faz, quando prevê e provê recursos, capacita sua equipe, educa o usuário, interage com outros profissionais, ocupa espaços de articulação e negociação entre as pessoas que compõem as equipes de enfermagem e saúde em nome da obtenção e concretização de melhorias do cuidado.(6,7)

Conforme o cenário de exercício profissional do enfermeiro, o gerenciamento do cuidado pode assumir características distintas.  Em serviços hospitalares de emergência, os enfermeiros atuam no atendimento de situações graves que exigem intervenções rápidas e precisas, pressionados pelo tempo diante da alta demanda de trabalho e, muitas vezes, com recursos limitados para apoiar ou orientar o diagnóstico e a assistência dos pacientes. Para gerenciar o cuidado diante dessas particularidades, os enfermeiros necessitam desenvolver aptidões e habilidades em prol da dinamização do cuidado aos pacientes e prestação de uma assistência segura e qualificada, o que requer a superação de dificuldades como, por exemplo, a superlotação e falta de leitos para acomodar os pacientes. (2,8)

Apesar das mudanças estruturais no modelo de organização do sistema de saúde brasileiro e da formulação de políticas específicas visando à organização do atendimento de forma regionalizada, hierarquizada e regulada, os serviços de emergência continuam sendo o local para onde confluem os problemas não resolvidos e não diagnosticados em outros níveis de atenção. Para boa parte da população, as emergências hospitalares são a principal alternativa de acesso, pois predomina o senso comum de que esses serviços dispõem de um somatório de recursos que os tornam mais resolutivos, como por exemplo: consultas, remédios, procedimentos de enfermagem, exames laboratoriais e internações. (8,9)

Como consequência, os serviços hospitalares de emergência recebem pacientes que lhes chegam por meios próprios, pelo atendimento pré-hospitalar móvel, assim como, pelos encaminhamentos ambulatoriais do próprio hospital e de unidades básicas de saúde. O número expressivo de atendimentos realizados pela equipe de saúde resulta na permanente superlotação, especialmente de pacientes com necessidades não urgentes, do ponto de vista biomédico. (8,9)

A partir do panorama exposto, surgiu o interesse em desenvolver este estudo focalizando as concepções de gerência do cuidado em um serviço de emergência no intuito de contribuir com o trabalho dos enfermeiros, a partir do entendimento das perspectivas que orientam as ações, as tomadas de decisão, as relações, os desafios característicos e as particularidades da prática desses profissionais. Para tanto, delineou-se a seguinte questão norteadora: quais são as concepções que norteiam a atuação dos enfermeiros na gerência do cuidado no contexto de um serviço hospitalar de emergência?

Dessa forma, o objetivo deste artigo foi analisar as concepções de enfermeiros de um serviço hospitalar de emergência sobre gerência do cuidado.

 

METODOLOGIA

 

Trata-se de um estudo exploratório-descritivo com abordagem qualitativa.

O cenário da pesquisa foi um Serviço de Emergência de um Hospital Universitário localizado na região sul do Brasil, que se caracteriza pelo atendimento a pacientes durante as 24 horas, nas especialidades clínica, cirurgia, ginecologia (até 20 semanas de gestação) e pediatria, oriundos principalmente do município sede e região metropolitana. Dispõe de cinco áreas de atendimento: Acolhimento com Classificação de Risco, Sala de Internação Breve, Sala de Observação 1 e 2, Unidade Vascular e Semi-intensiva e Unidade Pediátrica, as quais perfazem uma capacidade instalada para o atendimento de 78 pacientes, entre leitos, macas e cadeiras. A equipe profissional de enfermagem que atua no Serviço de Emergência é constituída por um chefe de enfermagem, 32 enfermeiros e 101 técnicos de enfermagem.

Os dados foram coletados entre junho e setembro de 2009, por meio da técnica de entrevista semi-estruturada com 20 enfermeiros, que teve como questão norteadora: o que é para você gerenciamento do cuidado de enfermagem em emergência? A seleção desses participantes ocorreu de forma intencional entre aqueles enfermeiros que aceitaram participar da pesquisa e trabalhavam há mais de seis meses no serviço de emergência. A definição desse período de tempo foi estabelecida com base no critério de que seis meses é um tempo suficiente à adaptação do profissional às rotinas do setor e à equipe de trabalho, podendo, desse modo, contribuir de forma mais efetiva com a investigação.

As entrevistas foram gravadas em um dispositivo eletrônico de áudio, perfazendo entre 10 e 50 min., e depois transcritas. O número de entrevistas realizadas foi definido com base no critério de saturação dos dados, ou seja, quando as informações obtidas começaram a se repetir, possibilitando a identificação de convergências entre as evidências e o estabelecimento de um encadeamento entre elas.

Para análise do material empírico, foi utilizada a técnica de análise de conteúdo, do tipo análise temática, que se constitui de três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos dados obtidos, inferência e interpretação(10). A fase de pré-análise contemplou a organização do material coletado e sistematização das idéias principais, por meio de leitura flutuante, identificação das idéias principais e aspectos relevantes com base nos critérios de exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência. Feito isso, procedeu-se à exploração do material, no intuito de destacar as unidades de registro, transformar os dados brutos em núcleos de compreensão do texto e construir as categorias empíricas responsáveis pela especificação dos temas. Na fase final, procedeu-se ao tratamento dos resultados e interpretação, a partir da articulação entre o material empírico estruturado e referencial teórico, emergindo categorias e subcategorias.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, sob o parecer número 09-151, e os participantes do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme preconiza a Resolução CNS 196/96. As entrevistas foram codificadas por siglas compostas pela letra E associada a números atribuídos conforme a ordem em que elas foram realizadas (E1, E2,..., E20).

 

RESULTADOS

 

Os resultados apresentados neste artigo constituíram a categoria “Concepções de enfermeiros sobre gerência do cuidado em emergência”, a qual foi subdividida em três subcategorias: gerência como organização e otimização do trabalho em emergência; gerência como instrumento para melhores práticas de cuidado; e, gerência da equipe de enfermagem.

 

Gerência como organização e otimização do trabalho em emergência

No contexto em que o estudo foi desenvolvido, o processo de trabalho gerencial de enfermagem está organizado em cargos e patamares hierárquicos. As chefias de enfermagem do serviço de emergência estabelecem os nortes para atuação dos enfermeiros assistenciais, que, por sua vez, são responsáveis pela operacionalização da gerência, implementando e zelando pelo cumprimento de normas e rotinas. Porém, os enfermeiros não restringem o seu exercício profissional à realização e ao cumprimento do que está prescrito e buscam a criação de novas formas de atuação para realização do cuidado.

Dessa forma, os enfermeiros concebem que a gerência do cuidado envolve a organização do trabalho e elaboração de estratégias de intervenção visando equacionar os problemas que surgem em decorrência da superlotação e da procura constante por atendimento que caracterizam o cotidiano do trabalho em emergência.

 

Gerenciamento é elaborar intervenções para equacionar os problemas na emergência [...]. (E6)

 

É a organização da dinâmica do trabalho por meio de ações que possibilitem melhorar a assistência, adequando, otimizando o trabalho dentro das condições que a gente tem, porque não adianta só reclamar [...]. (E12)

 

 

O esforço dos enfermeiros para equacionar os problemas e potencializar o trabalho de acordo com as condições de atendimento existentes no serviço de emergência permite inferir o empenho e comprometimento desses profissionais em realizar uma gerência que possibilite a melhoria da assistência de enfermagem, sem vislumbrar as situações conflitantes como impeditivos para o trabalho. Para atingir esse objetivo, os enfermeiros utilizam como estratégia estabelecer prioridades de atendimento.

 

[...] tem que priorizar os problemas de quem realmente é uma urgência [...]. (E6)

 

[...] No meio desse tumulto, de tantas pessoas, tu poder organizar esse atendimento priorizando aqueles que mais necessitam. (E16)

 

 

Além de estabelecer prioridades de atendimento, os enfermeiros também procuram agilizar ações assistenciais que podem ser realizadas mais rapidamente, reconhecendo que essa é uma atribuição gerencial que lhes cabe no contexto da organização do trabalho no serviço de emergência.

 

Tudo que a gente puder fazer para as coisas andarem mais rápido é um gerenciamento favorecendo o paciente. Como é superlotado, e sempre tem gente para entrar, tem que agilizar tudo que puder, principalmente os procedimentos. (E17)

 

 

Nesse sentido, alguns enfermeiros entendem que a gerência do cuidado engloba também a realização de ações visando ao bom funcionamento da unidade, o que requer uma visão e atuação sobre “o todo” da emergência, ou seja, tanto a assistência quanto a organização da unidade de maneira geral.

 

A gerência de enfermagem abrange tudo, tu tens que conseguir abranger o todo, que é tanto a assistência como a organização do serviço. (E4)

 

[...] tem que ter uma visão do todo, tendo como objetivo geral toda a assistência à população que tu estás atendendo. (E6)

 

Administração do setor em si para qualquer coisa [...]. (E18)

 

 

Gerência como instrumento para melhores práticas de cuidado

Na medida em que os enfermeiros associam a gerência à organização e otimização do trabalho em emergência, constatou-se uma segunda concepção que aponta para o entendimento da estreita relação existente entre a assistência e gerenciamento em enfermagem, de forma que a gerência torna-se um importante instrumento para a realização de melhores práticas de cuidado e uma assistência mais qualificada e humanizada em emergência. 

 

O gerenciamento é aquela assistência que deve ser feita frente toda a situação, tu faz toda aquela assistência, englobando todo o cuidado ao paciente. (E5).

 

[...] é cuidado humanizado dentro do possível e com qualidade [...]. (E13)

 

[...] é mais o gerenciamento do cuidado mesmo, ver se o paciente está sendo bem atendido, se o cuidado está sendo prestado corretamente, se tem a medicação [...]. (E18)

 

O gerenciamento realizado pelos enfermeiros tem como foco o atendimento às necessidades dos pacientes e a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados na unidade. A estreita relação que os enfermeiros tecem entre a gerência e a assistência foi muito bem ilustrada na fala a seguir, em que elas aparecem como duas ações complementares e que podem ser realizadas concomitantemente:

 

[...] gerencio junto com as atividades que eu vou realizando. Eu vou passando, já vou arrumando o que está fora do lugar, vendo o que tem que fazer em outro paciente, já vou chamando e avisando o técnico para fazer, avisando que tem que subir paciente para exame. Não me detenho nisso de parar e daí gerenciar, não separo o que é gerência do que é assistência. (E19)

 

Gerência da equipe de enfermagem

No contexto hospitalar, uma das principais atividades desempenhadas pelos enfermeiros diz respeito à coordenação do trabalho da equipe de enfermagem. Nesse sentido, alguns enfermeiros, ao expressarem suas concepções sobre gerência do cuidado, focalizaram a gerência da equipe de enfermagem, que envolve a distribuição/delegação de atividades e o gerenciamento das relações interpessoais e dos conflitos inerentes ao trabalho em saúde e enfermagem.

 

[...] é gerenciar a equipe, as relações interpessoais, os conflitos que surgem no dia-a-dia [...]. (E2)

 

[...] a enfermagem trabalha com pessoas, [...] então tem que saber trabalhar com essas pessoas, saber gerenciar essas pessoas de uma forma amigável é o ponto chave da enfermagem. (E7)

 

É delegar e distribuir tarefas entre os técnicos de enfermagem, trabalhando em parceria com eles. (E19)

 

 

Os enfermeiros sentem-se responsáveis pelo gerenciamento das relações interpessoais, buscando estabelecer uma relação de cooperação com e entre os técnicos de enfermagem. Nesse sentido, a construção e manutenção de boas relações com os colegas de trabalho foram consideradas estratégias fundamentais para o gerenciamento do cuidado no serviço de emergência.

 

[...] manter um bom relacionamento com o teu grupo de trabalho é fundamental para o gerenciamento de qualquer setor, porque eventualmente, ou melhor, freqüentemente, tu vai precisar de ajuda. [...] E, o grupo não envolve só os técnicos, envolve também a equipe médica, as secretárias, as questões de leito tu tem que falar com a secretária, [...], inclui o coletador, o pessoal da higienização, porque quando o box de urgência está um caos, eu preciso que ele limpe, então se eu não conversar bem com  as pessoas elas não vão trabalhar bem comigo, não vão trabalhar do jeito que eu quero que eles trabalhem [...]. (E1)

 

[...] ter uma boa relação com os colegas, porque o que tu souber tu repassa, o que eles sabem eles te repassam, se não tu não sobrevive, união é tudo, se tu não te unir, tu não consegue trabalhar. (E14)

 

Apesar de destacarem a importância de um trabalho colaborativo e interativo, os enfermeiros revelaram a ambiguidade embutida na palavra gerenciar: tratar com respeito, buscar parceria e ao mesmo tempo cobrar trabalho, afinal eles são enfermeiros e ocupam uma posição hierárquica superior, como está explícito no seguinte depoimento:

 

É saber que tu vais ter que cobrar trabalho e isso é uma coisa que tem que ficar bem claro! Eu posso gostar muito do fulano, sentar para tomar chimarrão, até ter uma relação de maior intimidade, mas na hora que for preciso [ênfase], eu sou o enfermeiro e ele é o técnico, e se eu quiser cobrar, exigir, questionar, que isso fique bem claro e daí não tem nada a ver com as relações pessoais. (E1)

        

 

DISCUSSÃO

 

Após a análise das concepções dos enfermeiros, constatou-se que a gerência do cuidado em emergência é um processo dinâmico em que o enfermeiro articula a gerência e o cuidado na sua prática profissional, visando à realização de melhores práticas de cuidado, por meio da organização e otimização do processo assistencial e do gerenciamento da equipe da enfermagem no serviço de emergência.

No cotidiano do trabalho dos enfermeiros no serviço de emergência, eles não destinam um período específico do seu turno de trabalho para o desenvolvimento de atividades gerenciais. Elas são realizadas ao mesmo tempo ou intercaladas às atividades assistenciais, à medida que os enfermeiros identificam demandas que necessitam sua intervenção, por meio de um processo dinâmico e interativo com a equipe de enfermagem. A concepção de que a gerência é parte integrante da assistência e um instrumento que favorece a produção do cuidado corrobora os achados de um estudo anterior que aborda a atuação do enfermeiro no gerenciamento do cuidado no contexto hospitalar(4). O cuidado como foco do gerenciamento de enfermagem também é um dos achados de uma pesquisa sobre o trabalho gerencial desenvolvido pelos enfermeiros de um pronto-socorro de Curitiba(11).

A rotina do trabalho dos enfermeiros, marcada pelo excesso de demanda por atendimento, faz com que eles estejam sempre elencando prioridades como uma estratégia para enfrentar as demandas diárias e realizar a assistência que os pacientes necessitam. O estabelecimento de prioridades é importante diante do contexto turbulento que caracteriza o trabalho em emergência, que pode auxiliar os enfermeiros a cumprirem seus afazeres diários e se prepararem para as surpresas que podem vir a acontecer, que são imprevisíveis(12).

Ao mencionarem que procuram agilizar aquelas ações assistenciais que podem ser realizadas mais rapidamente, os enfermeiros demonstram preocupação e comprometimento com a gerência do cuidado e recuperação do paciente. Resultado similar foi descrito em um estudo no qual os enfermeiros destacam-se pela busca de soluções para os problemas que surgem no dia-a-dia do trabalho em emergência, por saberem que se não o fizerem ou tomarem uma providência para que alguém o faça, a assistência ao paciente poderá ficar prejudicada(12).

As opiniões dos enfermeiros de que a gerência de enfermagem no serviço de emergência abrange a administração do setor para tudo e qualquer coisa remete à atuação desses profissionais como articuladores das ações que envolvem a organização do trabalho e, consequentemente, a produção do cuidado em saúde e enfermagem. A visão sobre “o todo” é utilizada com freqüência para caracterizar o trabalho dos enfermeiros. Trata-se de uma habilidade que vem sendo historicamente construída e estimulada, pois as práticas e os espaços dos enfermeiros na organização do trabalho em saúde e enfermagem têm como objetivos garantir o funcionamento das instituições e dar seguimento às orientações médicas, bem como atender às necessidades dos pacientes(13).

O trabalho em saúde, no contexto hospitalar, é um processo coletivo realizado por diferentes categorias profissionais que aglutinam seus saberes e fazeres com a finalidade de atender às necessidades dos pacientes/usuários; e, estando o enfermeiro presente a maior parte do tempo no cotidiano dos serviços de saúde, pode-se considerar que compete a ele justamente o papel de articular e integrar as partes do “todo” que compõem e influenciam a produção do cuidado. Sob a perspectiva do modelo racional de gerência, ainda fortemente presente na prática do gerenciamento de enfermagem, a visão sobre “o todo” pode assumir o caráter de direção e controle sobre os esforços realizados em todas as áreas e níveis de uma organização ou serviço de saúde. No entanto, os esforços em entender a gerência a partir de uma perspectiva histórico-social acenam para a visualização do “todo” como forma de articulação e integração entre os agentes e suas práticas na organização dos processos de trabalho em saúde.

O trabalho gerencial do enfermeiro não pode ser deslocado das relações pessoais, pois o trabalho em saúde, incluindo-se aí as atividades gerenciais, é essencialmente um processo subjetivo e relacional, baseado em relações de colaboração entre diferentes profissionais que trabalham em prol de um mesmo objetivo. Nessa perspectiva, ao contrário do que foi mencionado por um dos enfermeiros entrevistados, o exercício da gerência é prejudicado pela noção de que o relacionamento interpessoal não pode ultrapassar as barreiras da dominação, subordinação e formalidade conferidas pelo patamar hierárquico de cada trabalhador.

A gerência do cuidado vai além das ações administrativas reducionistas e centra-se nas pessoas como sujeitos mobilizadores das relações, interações e associações do sistema complexo de cuidados em suas equipes de enfermagem e de saúde de modo geral. As competências ou aptidões gerenciais estão cada vez mais relacionadas à gerência de pessoas, de equipes, o que demanda do enfermeiro o exercício constante de relacionar-se e construir elos de integração com credibilidade e respeito, visando a uma atuação em equipe que possibilite maior desempenho funcional e relacional(4).

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

Este estudo evidenciou três concepções sobre gerência do cuidado entre enfermeiros de um serviço hospitalar de emergência: gerência como organização e otimização do trabalho em emergência; gerência como instrumento para melhores práticas de cuidado; e, gerência da equipe de enfermagem. Essas concepções expressam a complementaridade entre as dimensões gerencial e assistencial do trabalho do enfermeiro, o que potencializa a atuação desse profissional e possibilita o bom andamento do trabalho na unidade, bem como o estabelecimento de prioridades para o atendimento e o desenvolvimento de estratégias para superar as dificuldades presentes no cotidiano de trabalho no serviço de emergência.

  A menção dos enfermeiros de que a gerência do cuidado abarca a visão e atuação sobre “o todo” da emergência merece destaque, pois assinala a amplitude e a especificidade sobre a qual recai a prática do enfermeiro, que engloba, além da gerência do processo de cuidado, a organização do trabalho na unidade de maneira geral. A gerência, a partir de uma perspectiva histórico-social, possibilita visualizar a materialização do “todo” citado pelos enfermeiros a partir da articulação e integração entre os agentes e suas práticas na organização do trabalho em saúde e enfermagem. Os enfermeiros reconhecem sua responsabilidade na articulação entre as ações dos profissionais e na coordenação da equipe de enfermagem, o que reforça a noção de que a gerência do cuidado centra-se nas pessoas como sujeitos mobilizadores das relações, interações e associações do sistema complexo de cuidados em suas equipes de enfermagem e de saúde.

Esses resultados podem colaborar com o trabalho dos enfermeiros em emergência possibilitando que eles discutam e reflitam sobre suas práticas e avancem na compreensão da gerência do cuidado como instrumento para a melhoria da assistência e das práticas de atenção à saúde nos serviços hospitalares de emergência.

 

REFERÊNCIAS

 

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12. Lima SBS. A gestão da qualidade na assistência de enfermagem: significação das ações no olhar da acreditação hospitalar no pronto socorro [tese]. Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2008.

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Contribuição dos autores: Pesquisa bibliográfica e Colheita de dados da pesquisa: José Luís Guedes dos Santos; Concepção e desenho do artigo: todos; Análise e interpretação dos resultados: todos; Escrita do artigo: todos; e, Revisão crítica e aprovação final do artigo: Maria Alice Dias da Silva Lima e Alacoque Lorenzini Erdmann.

Recebido: 23/08/2011

Aprovado: 29/02/2012

 

 





 

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