INFLUENCIA DE LA LIMPIEZA EN LA ESTABILIDAD DE TUBOS DE SILICONA: ESTUDIO CASI EXPERIMENTAL

 

Tcherno Aliu Candé¹, Anaclara Ferreira Veiga Tippie2, Katiane Martins Mendonça3, Adenícia Custódia Silva Souza4, Patrícia Valeriana Miranda 5,
Fabiana Cristina Piemnta6.

1 Hospital General de Guiné –Bissau, África del Sur
2,3,4 Facultad de Enfermería. Universidad Federal de Goiás
5 Secretaria Municipal de Salud de Goiania (GO)
6 Centros de Prevención y  Control de enfermedades, Estados Unidos de
América

 

Resumen
Objetivo:
evaluar la estabilidad de tubos de silicona después de la esterilización en autoclave a vapor saturado sobre la presión antes y después de la intervención en la etapa de la limpieza. Método: estudio casi experimental realizado en un hospital universitario, Goiania-GO. Fueron analizados 120 segmentos: 60 de las extremidades (E) y 60 del medio (M). Grupo (1): 30 tubos, antes de la intervención en la limpieza de grupo (2):30tubos después ala intervención. Las muestras fueron inoculadas, repicadas en agar nutriente y las colonias aisladas e identificadas. Resultados: en el grupo (1), 23 (76,67%) estaban contaminados y en el (2) ocho (26,67%). Hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (= 25699,p=0,0001) y no entre los segmentos. Los microrganismos frecuentes fueron: estafilococos coagulase negativa. Discusión: la diferencia estadísticamente significante entre los grupos,  en cuanto al crecimiento microbiano, revela la interferencia de la etapa de la limpieza en la cualidad del reprocesamiento. Conclusión: la etapa de la limpieza es fundamental para el suceso del  reprocesamiento.
Descriptores:
Enfermería; esterilización; microbiana; infección Hospitalaria.

 

INTRODUCCIÓN


El reprocesamiento  de artículos dental-médico-hospitalaria se tomó un desafío debido a la complejidad del proceso y la responsabilidad que implica. Incluye una secuencia de etapas que se inician con la eliminación del artículo, seguida por limpieza (incluye la limpieza propiamente día, el enjuague y  secado), inspección embalaje etiquetado desinfección/
esterilización, guardia, distribución y el control de la cualidad  garantizando así el desempeño la seguridad del mismo.
Los artículos  dental- médico- hospitalaria presentan peculiaridades que requieren modos diferenciados en la ejecución de cada una de las etapas del procesamiento para el alcance de la cualidad final del proceso. Se destacan los artículos tubulares, que debido a las particularidades de los mismos en cuanto a la conformación y presencia del lumen, merecen atención especial en todas esas etapas.
Entre los artículos tubulares están los tubos de silicona y de látex que tiene amplia aplicación en la práctica asistencial, incluyendo desde procedimientos básicos hasta actos operatorios, cuando son utilizados para la apiración exudada de la herida quirúrgica. Los mismos deberían ser de cloruro de polivinilo (PVC) o de poliuretano (polivinilo) de uso individualizado e descartable, sin embargo, esa no es la realidad de la
mayoría de los servicios  ayuda a la  salud lo que lleva a pensar en el procesamiento de ese tipo de artículo.
Cuando la alternativa es el reprocesamiento de esos artículos se recomienda la adquisición de tabulaciones transparentes, como las de silicona, que facilitan la visualización interna y la verificación de la etapa de limpieza del lumen, hecho que cuando defectuoso, compromete la cualidad del proceso y el control de la esterilización.
 La etapa de la limpieza debe ser criteriosa y pautada en las recomendaciones en cuanto al plan de condiciones que garantan  una adecuada reducción de biocarga, por medio de insumos/equipamientos adecuados y capacitación de los profesionales, viabilizando así las etapas posteriores. La limpieza puede ocurrir por el método manual o automatizado (lavadora ultrasónica o  termodesinfectadora), precedida de la inmersión en solución de detergentes enzima.
Aspecto relevante, al considerar la limpieza y artículos tubulares y la formación de biofilm en el interior de los lúmenes, consecuencia de una  ejecución incorrecta de esa etapa, que  contribuye para la  bancarrota de los procedimientos siguientes, no obstante el estricto apego a los protocolos previstos a cada etapa, impactando directamente en el nivel de seguridad de la esterilidad. Eso constituye un factor de riesgo para la aparición de eventos adversos durante la asistencia, que a veces se sublima.
Después de la limpieza, el  enjuague a fondo y rigoroso en agua corriente debe ocurrir por medio de llaves con grifos de prisión o pistola de agua sobre presión para la  eliminación de suciedad y materia organica desprendidas, tal como residuo de detergente. Es para el último enjuague utilizar el agua padrón de pureza (tratada por destilación o osmose reversa). Se sigue entonces el secado en toda extensión del lumen con auxilio de aire comprimido  o pistolas de aire.-
En cuanto al embalaje, debe ser utilizado la envolvente compatible con el método de esterilización. La disposición del tubo de silicona y el aspecto relevante durante esa etapa porque el contacto afectivo  del agente esterilizante depende del posicionamiento correcto de  forma circula, sin doblar al cerrar las puntas.
Como deseable siguiendo un flujo correcto de reprocesamiento, esos  artículos deben, en cada etapa, ser inspeccionados cuando la suciedad, integridad y funcionalidad, aspecto que  es viabilizado esta disponible en los bancos de trabajo siempre con buena iluminación, de lentes de aumento y de otros recursos que presenten ese objetivo.
Como etapa final del reproceso, la esterilización puede ser realizada por el vapor saturado sobre presión, óxido de etileno, el plasma de peróxido  de hidrógeno y vapor de baja temperatura con formaldehído. Todos los modos dependientes de la cualidad de las etapas anteriores.
Dado a las  dificultades inherentes y puesto en marcha el  reprocesamiento de artículos tubulares, transparentes o no, bien como en encontrar estudios pertinentes a la temática, esta investigación contribuirá para  la reflexión de las prácticas hasta entonces usuales y establecer estrategias que  respondan mejor al uso seguro de esos durante el cuidado al cliente. El control de la cualidad en el reprocesamiento de esos tubos es de extrema relevancia para la seguridad

 

METODOLOGIA


Se trata de un estudio o  casi un experimento, realizado en el Centro de Material y Esterilización (CME) de un hospital de enseñanza de grande porte, en la ciudad de Goiânia-GO. La colección de material producido en el periodo de octubre a diciembre de 2007, después  de la aquiescencia de la dirección del hospital, la gerencia del CME y de la aprobación por el comité de Ética de la institución (protocolo número 067/2005).
Para la reutilización de los tubos de silicona en esa institución, las etapas de reprocesamiento de esos artículos ocurrían de forma centralizada en el CNE. Fueron analizados 60 tubos de silicona, los cuales fueron divididos en dos grupos de 30, conforme presentados en la figura 1(diagrama de flujo).

 

 

 

 

 

Figura 1: Diagrama de flujo de la cosecha de tubos de silicona para análisis microbiológica. 2007. Goiânia Goiás-Brasil

 

En el primer grupo, de los 30 tubos de silicona, las etapas del reprocesamiento seguirán la rutina del servicio. Después  de la cosecha de ese grupo, fue establecida la intervención por uno de los  investigadores, que pasó a realizar la etapa de la limpieza, de todos los tubos de silicona reprocesados en el CME, cumpliendo el protocolo ya instituido en la unidad, siguiendo estrictamente la recomendaciones de limpieza y secado. La intervención fue realizada dos semanas antes de la cosecha del segundo grupo (30 tubos de silicona) y permaneció durante todo el periodo.
La rutina de limpieza de los tubos de silicona recomendado en la institución es cumplida por uno de los investigadores fue: pre-enjuague de los tubos en agua corriente, seguido por inmersión en detergente enzimático (con tres enzimas) y aspiración del producto hasta  llenar  de todo lumen utilizando  jeringa de 20ml.
Después de cinco minutos, periodo de inmersión recomendado por el fabricante, los tubos fueron colocados en una maquina lavadora por el periodo de 15 minutos, en la cual eran realizados sucesivos movimientos circulares. Enseguida, se procedió al enjuague en  agua corriente, utilizando boquillas adaptadas  a las llaves, y el secado con compresas limpias, extremamente, y aire comprimido para los lúmenes.
 En ambos grupos se produjo la cosecha de 05 tubos de silicona por día, tres veces por semana, en días alternados haciendo un total de dos semanas. En los tubos fueron efectuados cortes 01cm en dos segmentos transversales: extremidades€ y la mitad (M) de la extensión. Correspondiendo 120 muestras.
La cosecha de ese material fue efectuada, dentro del área de  custodia de los artículos del CME, siendo realizada por dos investigadores, un auxiliar y un coletador, la confección era uniforme privativo, gorro, máscaras y zapatillas quirúrgicas y realizaron el saneamiento de las manos con agua y jabón. Para el preparo de la mesa de coleta el investigador auxiliar efectuó la limpieza con agua y jabón  seguida de desinfección con alcohol 70%. En la secuencia lo revistió con un campo quirúrgico engrasado y estéril. Para auxiliar en la coleta, de modo  a separar los segmentos E y M fueron utilizados pinzas anatómicas y laminas de bisturí, también esterilizadas. Todos esos pasos aseguran la mantención de la cadena aséptica durante la coleta de las muestras.
 Los segmentos fueron recortados de las extensiones de silicona e inoculados en tubos de ensayo conteniendo caldo Brain Heart Infusion (BHI). Después de la coleta fueron transportados al  laboratorio de Bacteriología Médica del Instituto de Patología Tropical y Salud Pública de la Universidad Federal de Goiás (IPTSP/UFG) e incubados en estufa a 37°C por hasta 20 días.
 Las muestras con turbidez visibles se sembraron en placas de agar, nutriente para aislamiento. Las colonias desarrolladas fueron caracterizadas macroscópicamente e microscópicamente por la colaboración de Gram. Aquellas identificadas como cocos Gram positivos (CP), sub cultivaron en agar e manitol y sometidas a pruebas bioquímicas de identificación por test de bioquímicos.
Los microrganismos aislados almacenados en frascos conteniendo agar simples inclinado a la temperatura de 4°C Se utilizó el test de chi cuadrado para el análisis de estadística entre el primero y en el segundo grupo y los locales de contaminación (M e E). Valores de p<0,05 fueron considerados estadísticamente significantes.

RESULTADOS


La tabla 1 presenta los resultados de análisis microbiológica de los dos grupos: 30 tubos de silicona que no recibieron intervenciones en la etapa de la limpieza y 30 tubos sometidos a la investigación. El test chi-cuadrado mostró que la diferencia entre los grupos fue estadísticamente significativa (=25699, p=0,0001).


Tabla1: detención microbiana en tubos de silicona esterilizados en autoclaves a vapor saturado bajo presión. 2007. Goiânia-Brasil
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                                                      Resultados del análisis
etapas del análisis                     positivo                          Negativo

                                                        N          n         %              n                      %

Antes de la intervención           30          23       76,67       07                  23, 33
después de la intervención       30          08       26,67       22                  73,33
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No hubo diferencia estadísticamente significativa en lo segmentos E  y M entre los dos grupos.
La tabla 2 presenta los microrganismos aislados.

 

Tabla 2. Microrganismos aislados en tubos de silicona esterilizados en  autoclave a vapor saturado sobre presión. 2007. Goiânia-Goiás-Brasil
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                          Microrganismos aislados                                                   N

ECN  - Estafilococos Coagulasa – Negativos                                              27
BGP  - Bacilos Gram Positivos                                                                      11
Estafilococos aureos                                                                                      09
BGNNF – Bastonetes Gram-Negativos no fermentadores                      01
Microfocos sp                                                                                                  01
Total                                                                                                                  49
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 Un único investigador realizo la etapa de la limpieza de todos los  tubos
de silicona en uso en la institución, cumpliendo estrictamente el protocolo previsto para esa etapa, por un periodo aproximado de 40 días, indicando dos semana antes de colección del segundo grupo.

DISCUSIÓN


Los tubos de silicona no están relacionados entre los artículos de uso único establecidos por el ministerio de la salud, en Brasil, por lo tanto, pueden ser reutilizados después de adecuado el procesamiento.
Esos tubos son artículos transparentes, aspecto facilitador para la visualización, si se mantiene en su lumen, algún residuo de materia orgánica en que consecuentemente proporcionará la formación del biofilm en artículos dental-médico-hospitalares, con destaque aquellos tubulares es  de difícil manejo para la  limpieza. Pese a la importancia de los biofilm  en el contexto de las IrAS), las evidencias, por medio de estudios experimentales, en el ambiente de hospital todavía  son recientes y escasa, merecen mayores discusiones.
Se destacan los múltiplos reprocesamiento a los cuales los tubos de silicona son sometidos, con un aspecto desfavorable en la cualidad de la esterilización, pues facilita al desgaste y al colapso, el resecamiento y la formación de grietas, favoreciendo así, la retención de microrganismos.
Los índices de contaminación encontrados en el presente estudio (1° y
2° grupos) fueron mayores que lo descrito en un estudio de analizó esterilidad de tubos de látex después del reprocesamiento en autoclaves por vapor saturado sobre presión, el hecho que causa extrañeza, una vez que los tubos de silicona son considerados más resistentes, de más fácil limpieza y visualización de suciedad.
Hubo reducción significativa entre los grupos 1 y 2) = 25699, p=0,0001) cuanto a  la contaminación. Sin embargo,  se esperaba, no detectar cualquier microrganismo, una vez que los tubos de silicona fueron sometidos al reprocesamiento con control de cualidad en todas las etapas, comenzando por la limpieza conforme detallada en la metodología.
 Para el embalaje la rutina de la unidad era disponer los tubos de silicona en círculo, fijos por  de gaza atado y papel de envolver de grado quirúrgico.
 La esterilización era realizada en autoclaves del tipo pre vacío con ciclo
a presión y barrera sanitaria. Se hizo hincapié en que los controles de calidad del funcionamiento de las  autoclaves en el periodo de estudio, realizados por medio de la monitorización física/mecánica (a cada ciclo), química (Bowie-Dick e integrador clase V: diariamente) y biológica (3ª generación: diariamente)  mostró un rendimiento satisfactorio de las dos autoclaves en uso en la institución. El sistema de guardia era exclusivo y mantenía el flujo  de salida restringida de personas.
Sabemos que el factor humano puede interferir, positivamente o no, en los resultados esperados influenciando directamente en la cualidad de ese proceso. La calificación de los recursos humanos puede ser considerada como uno de las mejores inversiones para la  calidad final de cualquier proceso. Las fallas humanas en cualquier fase del reprocesamiento pueden interferir negativamente. En este contexto se destaca el papel del profesional enfermero como gerente de centros de material y como grande investigador en el área de reprocesamiento de artículos.
En el presente estudio, que un único investigador realizó la etapa de la limpieza de todos los tubos de silicona del segundo grupo en uso en la institución y mismo así hubo contaminación en ese grupo. Es posible afirmar que fue cumplido con máxima calidad  o previsto en el protocolo de la institución, sin embargo todavía consideramos que puede haber habido fallas en la limpieza de eses artículos, pues el protocolo no había previsto una fricción manual del lumen y la institución no tiene a disposición cepillos  apropiados. Factores reconocidos que intervengan a la cualidad de la limpieza.
 La limpieza manual es limitada debido a las variaciones de las técnicas que pueden suceder entre los profesionales influenciando en su efectividad. Ese método incluye la fricción manual utilizando tejidos combinando con el cepillado y a la inmersión y/o flujos con soluciones de limpieza.
Seguido de la inspección visual con auxilio de un lente de aumento. Aunque los tubos hayan sido sometidos al proceso mecánico de movimientos circulares en una maquina por 15 min. Esa no era apropiada a la limpieza de artículos tubulares y no disponía de adaptadores.
Es importante  destacar que ese tiempo de 15 minutos en el cual los artículos se quedaban expuestos al detergente con enzima en la lavadora ultrapasaba la recomendación del fabricante, que en el caso específico, era de cinco minutos.
 El detergente de enzima no elimina microrganismos y ni al menos, los inhibe, por lo contrario, cuando no obedecido el tiempo de contacto, ese producto se vuelve un ambiente ideal para el crecimiento de patógenos además de propiciar a la fijación de materia orgánica en los instrumentales. Es indispensable la acción mecánica sobre la superficie de los artículos a fin de evitar la formación de biopelículas y el acumulo de materia orgánica.
Un estudio con objetivo de evaluar la eficacia de la limpieza afirma que uno de los grandes desafíos en el procesamiento de artículos y el manoseo de aquellos que presentan lumen estrecho y apuntan el uso de lavadoras automatizadas con dispositivos de conexión para ese tipo de artículos como una opción.
Además de eso, es necesario considerar que el proceso de aspiración manual del detergente de enzima permite la formación de burbujas, locales donde no habrá acción del producto.
Es posible pensar que la configuración de los tubos dificultaría la penetración del vapor, y en ese caso la mayor dificultad seria el segmento a través de (M), mas entre los segmentos (E) y  (M) en dos de los grupos, no hay diferencia significativa para la contaminación. Otros elementos relacionados a las etapas del embalaje y carga  de la cámara pueden haber contribuido para el resultado, De ese modo,  se sugiere la conducción
de estudios con un mayor número de muestras y con mayor control de las variables que permitan inferencias sobre eso tan importante tema.
En cuanto a los microrganismos aislados en los tubos de silicona se destaca el grupo de los Estafilococos coagulase-negativos, principalmente el Staphylococcus epidermisdis, constituyendo uno de los principales agentes etológicos de bacteriemias y directamente e involucrado en la temática de biopelículas.
El segundo grupo de microrganismos predominantes en las muestras fueron los Staphylococcus Coagulase-positivos, destacándose el Staphylococcus áureos por la frecuente relación con la etiología de las IrAS y por presentar varios mecanismos de resistencia a los antimicrobianos.
En Brasil, se acompaña un aumento en el predominio y resistencia en casos de infecciones por Staphylococcus áureos, variando 17 a 26% y se esos, 70 a 100% son clasificados como multiresistentes. Considerando que ese también es uno de los principales agentes en la infección de sitio quirúrgico, aunque en ese estudio no haya evidencias suficientes para esa afirmativa, se puede inferir un probable aumento de esas tasas en aquellos procedimientos quirúrgicos en los cuales los tubos son utilizados para aspiración del exudado que después de la aspiración se vuelven importante medio de cultura y, a veces, permanecen en contacto prolongado con un campo operatorio. Considerando que durante la aspiración ese exudado aspirado drena, para el frasco de colección, por medio de presión negativa que el vacío crea. Riesgo que debe ser mejor investigado e evaluado,
El aislamiento de  barra  Gram-negativo no  fermentador llama la atención por el aumento de ese tipo de microrganismo en los casos de infecciones y su relación con la elevación en las tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados y  del índice de resistencia.
Las Iras ocasionan un aumento en el tiempo de hospitalización, de un elevado riesgo de muerte, un gran costo económico para la institución de salud, además de extremo estrés físico y emocional para el paciente, familiares y profesionales del área de salud, o sea el consecuente costo, derecho, indirecto e intangible.
 Este estudio fomenta el desarrollo de otros, sobre la misma temática, por la seguridad de los usuarios. Vale la pena recordar, la realidad de servicios de salud la mayoría de los hospitales brasileños que, generalmente, utiliza tubos de silicona en situaciones de diferentes niveles de invasividad. Es posible imaginar, por ejemplo, que uno esos tubos utilizado en un procedimiento quirúrgico para la aspiración, puede en un uso posterior tener la finalidad de aspiración traqueal en un paciente inmunosuprimido en una unidad de terapia intensiva.

CONCLUSIÓN

El análisis de la esterilidad de tubos de silicona reprocesados en vapor saturado sobre presión, antes y después de la intervención en la etapa de la limpieza mostro que hubo crecimiento microbiano en ambos grupos, siendo la diferencia entre los grupos estadísticamente significante.
 Los resultados permiten afirmar que el cumplimiento de la etapa de limpieza previsto en el protocolo de la unidad de salud interfirió mejorando la calidad del reprocesamiento, reduciendo el índice de contaminación microbiana y reiterando la importancia de la limpieza para el suceso del reprocesamiento de artículos dental-médico-hospitalaria. Por otro lado, también permite inferir que hay necesidad de ajustes cuando la limpieza de los lúmenes.
 En el presente estudio fueron aislados microrganismos de asociación conocida con IrAS siendo estafilococos coagulase-negativa el más frecuente entre las muestras.
 Se destaca la necesidad de la cualificación de los recursos humanos y de la supervisión, una vez que la operacionalización de los protocolos depende directamente de los trabajadores, que tienen la responsabilidad de ofrecer artículos seguros para el uso. Los resultados también indicarán recursos materiales- cuantidad y calidad- como facilidades o dificultadores en la implementación de las conductas de los profesionales.
Los enfermeros se destacan en este proceso de supervisión y cualificación de recursos humanos en el contexto de reutilización de artículos. Se puede decir que son los grandes responsables por la elaboración e implementación de protocolos referentes a los cuidados con artículos dental-médico hospitalaria en la mayoría de las instituciones de salud, actuando en los centros de material y esterilización, con vista  aun adecuado reprocesamiento de artículos en las unidades consumidoras, a fin de garantizar la seguridad en el uso de estos artículos.
Al referirse al concepto de esterilización, que tiene como objetivo eliminar todas las formas de microrganismos de modo que esos no sean mas detectados en medio de cultura padrón, se concluye que la contaminación en tubos de silicona representa riesgo de IAS y otras pérdidas directos e indirectas para los pacientes y para la institución.
Hasta hace poco, el papel de los artículos el advenimiento de las IrAs se quedaba relegado a un plano secundario. Pero, esa es una premisa que las evidencias en franca evolución del conocimiento sobre el reprocesamiento de artículos han refutado, ha exigido por parte de los gestores y gerentes del área del cuidado a la salud humana un análisis crítico y reflexivo de los indicadores de cualidad (estructura, proceso y resultado).

 CITAS

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5.    Koneman, E.W. Diagnóstico microbiológico: texto e atlas colorido. 5th ed. São Paulo (SP):MEDSI Editora Médica e Científica; 2001.

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7.    Ministério de Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Princípios básicos para limpeza de instrumental cirúrgico em serviços de saúde. Informe Técnico. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009.

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9.      Rohde H, Frankenberger S, Zähringer U, Mack D. Structure, function and contribution of polysaccharide intercellular adhesin (PIA) to Staphylococcus epidermidis biofilm formation and pathogenesis of biomaterial-associated infections. Eur J Cell Biol. 2010;89(1):103-11.

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